何春燕，郭絲錦，林亞瑋，崔 怡，曹寶花

（1. 空軍軍醫(yī)大學，陜西 西安 710032；2. 空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安 710032）

美國國家癌癥研究所將“癌癥幸存者”定義為從癌癥開始治療到生命終止的患者[1]。近年來，由于醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，癌癥幸存者人數(shù)不斷增多，部分幸存者在經(jīng)歷確診、手術(shù)、放化療等一系列急性應(yīng)激事件后，會出現(xiàn)孤獨、焦慮等負面情緒和社交回避行為，表現(xiàn)為社會疏離[2]。社會疏離是個體在社會互動的過程中，未能與外界進行良好的溝通，由此產(chǎn)生孤獨無助等消極情緒和回避拒絕等行為，既包含個體主觀感受，也包含客觀行為的改變[3]。其中，孤獨感是社會疏離的主要情感指標[4]。有研究顯示，社會疏離不僅影響癌癥復(fù)發(fā)率及長期存活率[5]，也成為癌癥幸存者回歸社會的最大障礙之一，已成為當前的研究熱點[6-10]。但大多數(shù)研究采用橫斷面研究方法，不能為解釋癌癥幸存者社會疏離的危害提供因果關(guān)系支持，也不能揭示社會疏離變化的過程，故存在一定局限性。而縱向研究可以分析比較事物完整的發(fā)展過程和一些關(guān)鍵轉(zhuǎn)折點，為研究者提供更多信息[11]。目前有關(guān)癌癥幸存者社會疏離的縱向研究較少，且范圍有限、程度不清。本研究擬對癌癥幸存者社會疏離的縱向研究進行范圍綜述，旨在了解該領(lǐng)域研究現(xiàn)狀、明確存在的問題，為癌癥幸存者社會疏離的研究及干預(yù)提供參考信息。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)（CBM）、中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方醫(yī)學網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、Medline、PubMed、Web of Science。檢索時限從建庫至2021年8月10日。采用主題詞與關(guān)鍵詞相結(jié)合的方式進行檢索。中文檢索詞為“癌癥，惡性腫瘤，癌癥幸存者”“社會疏離，社交回避，孤獨感”“縱向研究，前瞻性研究，軌跡研究，隊列研究”。英文檢索詞為“cancer，carcinoma，cancer survivor”“social isolation，social alienmination，loneliness”“cohort study，longitudal cohort study，tragectory”。

1.2 文獻納入、排除標準文獻納入標準：①研究對象為癌癥幸存者；②研究內(nèi)容為社會疏離；③采用縱向研究的方法。文獻排除標準：①研究內(nèi)容質(zhì)量低、重復(fù)報道、報道信息少及數(shù)據(jù)描述不詳?shù)奈墨I；②除中文和英文以外的語言報道的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價與資料提取由作者和其他2名經(jīng)過循證學習的研究者根據(jù)納入、排除標準進行初篩，最后通過閱讀全文決定文獻的最終納入。根據(jù)研究目的進行文獻數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)以表格形式呈現(xiàn)，提取內(nèi)容包括研究國家、出版時間、研究類型、研究方法、研究對象信息及研究內(nèi)容等。對提取的數(shù)據(jù)進行整合與描述性分析，并形成最終結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果初步檢索出文獻1 306 篇，去除重復(fù)文獻后獲得文獻672 篇，閱讀題目及摘要并根據(jù)文獻排除標準剔除文獻657 篇，最終納入15 篇文獻[12-26]。文獻篩選流程及結(jié)果，見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本情況

2.2.1 納入文獻特征的總結(jié)15 篇文獻分別來自10個國家，除2 篇來自中國外，余86.67%[12-24]均發(fā)表在歐美國家。2006年美國首次刊出乳腺癌幸存者社會疏離的縱向研究文獻[20]，直到2013年再次有1篇發(fā)表[19]，2018年之后發(fā)表數(shù)量相對增加，2021年發(fā)表文獻最多，共6 篇[12-14,17,21-22]。各縱向研究時長為2 個月到10年，中位數(shù)為1年。研究類型主要為前瞻性隊列研究，有12 篇（80.00%）[12-14,17-20,22-26]，13 篇（86.67%）[12-17,19,21-26]采用問卷調(diào)查法收集數(shù)據(jù)。詳見表1。

表1 納入文獻特征總結(jié)（N=15）

2.2 研究對象特征總結(jié)納入的15篇文獻中，乳腺癌幸存者為主要研究對象[13,15-17,19-22,24-26]，前列腺癌[13,17,19,21-22,25]、結(jié)直腸癌[13,19,21,24-25]、肺癌[13,19,21,24-25]等幸存者也是社會疏離縱向研究的常見研究對象，各有1篇文獻報道了白血病[18]、食管癌[12]、腦腫瘤[23]等癌癥幸存者。研究對象年齡為2.5～86 歲，有2 項研究對象為15 歲及以下兒童[18,23]，13 項研究對象為40 歲及以上成年人[12-17,19-22,24-26]。研究樣本量為12～25 382 例，其中100～500 例的有7 篇[12-14,17,19,25-26]，大于1 000 例的有4篇[15-16,20-21]，小于100 例[15-16,20-21]和501～1 000 例[22,24]的各2篇。詳見表2。

表2 研究對象特征總結(jié)（N=15）

2.3 研究內(nèi)容

2.3.1 癌癥幸存者社會疏離呈動態(tài)變化癌癥幸存者常因疾病影響有較高的社會疏離感[22,24]。6 篇文獻表明，在不同時期癌癥幸存者的社會疏離會發(fā)生動態(tài)變化[13,17-18,22,24,26]。其中，有2篇文獻顯示在新型冠狀病毒肺炎疫情強制性隔離期間癌癥幸存者的孤獨感急劇增加[17,22]；1 篇文獻發(fā)現(xiàn)乳腺癌幸存者在確診期、乳房切除后、化療中期、化療結(jié)束等不同時期，社會疏離水平亦有較大差異，以乳房切除后、化療前的社會疏離水平最高[26]。由于疾病治療、身體狀況等問題，兒童在癌癥確診后3年內(nèi)[18]、成人在癌癥確診后1年內(nèi)[19]孤獨感也會有所增加。對于臨終老年癌癥幸存者，臨終前5年其孤獨感變化不明顯，但個體間存在顯著差異[13]。

2.3.2 癌癥幸存者社會疏離的預(yù)測因素僅有2 篇文獻報道關(guān)于癌癥幸存者社會疏離的預(yù)測因素。其中，1篇文獻顯示在基線水平合并焦慮抑郁、高度抑郁、低社交技能是兒童腦腫瘤患者社會疏離的重要預(yù)測因素[23]，另1 篇文獻顯示老年癌癥幸存者存在的持續(xù)疲勞、認知受損、無伴侶等問題是孤獨感的預(yù)測因素[24]。

2.3.3 癌癥幸存者社會疏離的不良影響社會疏離對癌癥幸存者的生理、心理及生活質(zhì)量均有長期影響。3篇文獻表明，社會疏離和孤獨感會降低癌癥幸存者的生存率，增加死亡風險，而孤獨感中又以情感孤獨對生存率的影響最大[19-21]。低社會支持、獨居、失去伴侶、無情感支持等社會疏離指標亦會增加死亡風險[20-21]。除此之外，持續(xù)的社會疏離會增加癌癥幸存者的心理壓力[25]，增加抑郁風險[22]，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等[15,23]。社會疏離還可以通過影響癌癥幸存者的身體功能、角色功能、情感功能、認知功能及社會功能等影響其生活質(zhì)量[12,16-17]。

3 討論

3.1 癌癥幸存者社會疏離研究關(guān)注度增加但總體發(fā)文量較少2018年以前，鮮有關(guān)于癌癥幸存者社會疏離的縱向研究文章發(fā)表，此后發(fā)表數(shù)量穩(wěn)定，2021年有6 篇文獻發(fā)表[12-14,17,21-22]，這說明癌癥幸存者社會疏離的縱向研究越來越受到研究者的關(guān)注，但從總量來看依然很少。此外，15 篇文獻分布在瑞典、加拿大、西班牙等10 個國家，我國也有2 篇[25-26]分別發(fā)表于2018年和2020年。這說明我國研究者開始重視癌癥幸存者社會疏離的縱向研究，但依然存在起步晚、觀察時間短、關(guān)注度不高等問題，原因可能是縱向研究時間長、需要大量的人力物力及縱向研究容易失訪等。相較于目前蓬勃發(fā)展的橫斷面研究，縱向研究所含信息量更大，提供的信息更精確，是探索疾病病因的重要手段，對幫助疾病的精確治療與指導(dǎo)護理實踐有重要意義。因此，護理研究者今后可在能力所及之處積極開展癌癥幸存者社會疏離的縱向研究，以充實該領(lǐng)域的研究，從多角度探索癌癥幸存者社會疏離的護理實踐指導(dǎo)。

3.2 癌癥幸存者社會疏離研究內(nèi)容豐富但類型、方法單一納入的癌癥幸存者社會疏離文獻的研究目的主要為探討社會疏離的動態(tài)變化、分析社會疏離的預(yù)測因素及社會疏離的危害。其中，關(guān)于社會疏離的動態(tài)變化又分為觀察新型冠狀病毒肺炎疫情強制性隔離期間癌癥幸存者社會疏離和孤獨感的變化、不同治療期社會疏離水平的變化、疾病隨訪期社會疏離水平的變化。而社會疏離的預(yù)測因素，研究者們主要從心理因素（如焦慮、抑郁等）、生理因素（如持續(xù)疲勞、認知受損等）方面進行研究。關(guān)于社會疏離的不良影響，研究者們探索了社會疏離對癌癥幸存者生理、心理及生活質(zhì)量的影響。因此，由于研究目的及研究設(shè)計的不同，癌癥幸存者社會疏離的縱向研究時長從2個月到10年不等。癌癥幸存者社會疏離的研究類型主要為前瞻性隊列研究，研究方法主要為以問卷調(diào)查為主的量性研究。主要原因可能是前瞻性隊列研究可以直接獲取關(guān)于暴露與結(jié)局的第一手資料，所得資料偏倚較小，結(jié)果更可信；且量性研究相對于質(zhì)性研究獲取資料方便，結(jié)果更加客觀。因此，護理研究者今后可拓展癌癥幸存者社會疏離的研究類型、豐富研究方法，以更好地為癌癥幸存者社會疏離護理實踐提供參考。

3.3 癌癥幸存者社會疏離研究對象充足但覆蓋面不全目前社會疏離的縱向研究關(guān)注最多的癌癥類型是乳腺癌，其他常見癌癥如前列腺癌、結(jié)直腸癌、肺癌等也是重要關(guān)注類型。乳腺癌已成為全球女性最常見的癌癥[27]，乳腺癌幸存者是目前研究的熱點對象。因此，較多研究關(guān)注乳腺癌幸存者回歸社會的問題[28]。其次，在年齡分組上，研究對象多為成年癌癥幸存者，僅有2 篇文獻報道的是兒童癌癥幸存者。一方面可能是因為人口老齡化加劇，癌癥患者日益增多[29]；另一方面可能是因為目前兒科醫(yī)療系統(tǒng)注重家庭主導(dǎo)、父母決策，研究者與兒童直接交流的機會較少，獲取信息困難[30]。此外，各研究樣本量從12 到25 382 例不等，大于1 000 例的大型隊列研究有4 篇，研究對象數(shù)量比較充足，但是癌癥類型覆蓋面不足的問題不容忽視。隨著癌癥幸存者社會疏離研究的深入、研究類型的多樣化，癌癥幸存者社會疏離的縱向研究覆蓋面還需要進一步擴大。

3.4 明確癌癥幸存者社會疏離的預(yù)測因素并以預(yù)防為先幼兒和兒童時期的患癌經(jīng)歷往往會對兒童的生理、心理造成嚴重影響，導(dǎo)致出現(xiàn)焦慮、抑郁等各類心理問題及社會適應(yīng)障礙[31]。而合并焦慮、抑郁、低社交技能是兒童癌癥患者社會疏離的重要預(yù)測因素，嚴重影響其遠期生活質(zhì)量[23]。對于老年癌癥幸存者，隨著年齡增長、身體機能下降、經(jīng)濟來源減少、社會關(guān)系以及家庭結(jié)構(gòu)的變化，使其成為社會疏離的高風險人群[14]。有研究顯示，存在持續(xù)疲勞、認知受損、低情感支持等問題是老年癌癥幸存者孤獨感的預(yù)測因素[24]。此外，新型冠狀病毒肺炎大流行時期、疾病治療時期、疾病隨訪時期等特殊時期，癌癥幸存者面臨不同壓力，其社會疏離水平亦會發(fā)生變化。因此，醫(yī)護人員應(yīng)更多關(guān)注于兒童、老年及特殊時期癌癥幸存者的社會疏離現(xiàn)況，及時了解患者的疾病狀況，并充分理解癌癥幸存者的不良情緒來源，做好相應(yīng)指導(dǎo)，鼓勵家屬密切關(guān)注其身心狀況，以幫助其重新適應(yīng)社會。

3.5 重視癌癥幸存者社會疏離的危害并及時加以干預(yù)本研究顯示，社會疏離不僅會讓癌癥幸存者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，還會降低生存率和生活質(zhì)量，增加死亡風險。這說明關(guān)注癌癥幸存者的社會疏離是改善預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，符合以人為本、整體護理的理念。因此，醫(yī)護人員更要加強對癌癥幸存者社會疏離的關(guān)注，通過詢問患者家庭、社交等情況，明確社會疏離指標，評估社會疏離水平，并采取相應(yīng)干預(yù)措施，降低其社會疏離水平。隨著患者完成治療、就診次數(shù)下降，與醫(yī)務(wù)人員的交流減少，社會支持也相對減少，此時的癌癥幸存者出現(xiàn)社會疏離的風險更大[24]。所以醫(yī)護人員在隨訪期要加強與患者的聯(lián)系并做好個案管理。此外，政府及相關(guān)部門應(yīng)多關(guān)注獨居、行動不便、認知受損的癌癥幸存者，為其提供更方便、高效的就醫(yī)途徑，建立有利于其社交的公共場所并組織相關(guān)活動，改善就醫(yī)難的情況，幫助維持和發(fā)展社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，降低其社會疏離感，提高整體生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

經(jīng)過癌癥幸存者社會疏離縱向研究的全面檢索與分析結(jié)果顯示，隨著時間的推移，社會疏離不僅會導(dǎo)致癌癥幸存者出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，還會降低生存率和生活質(zhì)量，增加死亡風險。且焦慮、抑郁等心理因素，認知受損、持續(xù)疲勞等生理因素，以及獨居、低情感支持等社會因素是社會疏離的預(yù)測因素。目前關(guān)于癌癥幸存者社會疏離的縱向研究數(shù)量增加、目的多樣、對象豐富，但仍存在研究總量較少、方法單一、覆蓋面不全等問題。因此，建議醫(yī)護人員在治療護理疾病的同時多關(guān)注癌癥幸存者的心理狀況，盡早發(fā)現(xiàn)癌癥幸存者社會疏離的征兆，給予個性化的護理方案，同時指導(dǎo)患者家屬關(guān)注癌癥幸存者的情緒變化，維持情感支持，以幫助其重新適應(yīng)社會。此外，增加癌癥幸存者社會疏離縱向研究力度，為臨床治療與護理提供更多參考信息。本研究的局限性主要為納入文獻較少，只檢索了公開發(fā)表中的中文和英文文獻，未納入灰色文獻和其他語言類型文獻，今后應(yīng)擴大檢索范圍以減少研究偏倚，并獲得更有說服力的證據(jù)。