戴 薇

（上海交通大學醫(yī)學院附屬第一人民醫(yī)院護理部，上海 200080）

全膝關節(jié)置換術（total knee arthroplasty，TKA）是使用關節(jié)假體替代人體關節(jié)的一種術式，是治療終末期膝關節(jié)炎的方法之一，能改善膝關節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量[1]。但老年患者術后存在慢性疼痛、失能等問題，除了年齡、性別等因素外，心理因素也會影響TKA 患者術后對疼痛的認知和康復鍛煉的依從性，對術后康復產(chǎn)生不良影響[2]。恐動癥又稱運動恐懼癥，是指患者因為害怕日?；顒踊蛏眢w鍛煉對機體產(chǎn)生傷害或再次損傷而產(chǎn)生的一種對運動的非理性恐懼[3-4]。有研究顯示，TKA 術后患者恐動癥的發(fā)生率超過20%[5]。TKA 術后恐動癥老年患者主要有主訴疼痛明顯、不重視康復訓練及自我護理能力較差等特點?？謩影Y已經(jīng)成為TKA 術后結局的影響因素，恐動程度越高，則患者的關節(jié)活動度越低，術后疼痛程度越嚴重[6]。協(xié)同護理是一種基于Orem 自理理論的護理模式，由護士、患者、家屬進行協(xié)同，護士指導患者及家屬進行自我護理以提高患者及家屬的依從性，從而達到促進患者關節(jié)功能恢復的目的[7]。協(xié)同護理重視干預團隊合作，跨學科處理各種健康照護問題能發(fā)揮各學科優(yōu)勢，為患者制訂專業(yè)的個性化方案，且協(xié)同護理模式重視患者照顧者對患者的影響，與之協(xié)同合作，可提高患者參與康復護理的主觀能動性和自我護理能力。本研究對老年TKA 術后恐動癥患者進行協(xié)同護理干預，探討其對TKA術后患者康復的效果。

1 對象與方法

1.1 對象選取2020年1月至2021年4月在上海市某三級甲等醫(yī)院骨科行TKA 手術的96 例老年恐動癥患者作為研究對象。納入標準：①年齡≥60 歲；②診斷為膝關節(jié)炎且首次行TKA，術后生命體征平穩(wěn)；③中文版恐動癥評分（Tampa Scale of Kinesiophobia，TSK-11）＞26 分，即評定為恐動癥[8]；④有良好的認知能力，自愿參加本研究。排除標準：①合并嚴重臟器損傷或慢性疾?。虎谡J知功能障礙或有精神病史；③出院后無法參加隨訪和復診。按入院先后順序進行分組，將2020年1-8月收治的48 例患者設為對照組，2020年9月至2021年4月收治的48 例患者設為觀察組。本研究干預期間無樣本脫落。兩組患者性別、年齡、BMI、婚姻狀況、文化程度、工作狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、膝關節(jié)疼痛時間及合并其他疾病等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（KY089）。

表1 兩組患者一般資料比較[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法對照組給予常規(guī)骨科護理：責任護士術后進行疼痛評估、按需處理患者疼痛情況，術后使用自控鎮(zhèn)痛泵者指導其使用方法及注意事項，術后3 d 內(nèi)每天口服塞來昔布2 次，每次200 mg，當患者主訴疼痛加重時，予地佐辛10 mg 肌注；抬高患肢、運用冰敷以減輕術后腫脹，做好常規(guī)用藥宣教；向患者說明早期功能鍛煉的方法與意義，鼓勵患者盡早下床；聯(lián)合康復治療師指導患者進行下肢康復訓練，包括踝泵運動、臀部收縮運動、股四頭肌訓練、直腿抬高運動等，康復訓練循序漸進，以不感到疲勞為宜；出院時向患者發(fā)放常規(guī)TKA健康教育單，并做好出院指導。

1.2.2 觀察組干預方法研究組建協(xié)同干預小組，包括骨科醫(yī)師2 名、康復治療師2 名、骨科責任護士4 名、臨床藥劑師1 名、心理醫(yī)師1 名。其中，高級職稱3 名、中級職稱4名、初級職稱3名，博士3名、碩士3名、本科4 名。協(xié)同干預小組基于臨床實踐、回顧相關文獻[9-10]、組織專家會議討論及專家咨詢等形成協(xié)同護理干預措施，包括協(xié)同?？谱o理、協(xié)同疼痛護理、協(xié)同康復護理、協(xié)同心理護理及協(xié)同出院教育和隨訪5部分。

1.2.2.1 協(xié)同?？谱o理術后當天，責任護士采用TSK-11對TKA 患者進行評估，并協(xié)同骨科醫(yī)師為患者制訂個體化的治療方案，關注患者術后運動情況，對依從性差的恐動癥患者，向患者及其家屬強調(diào)運動的重要性，告知其運動是配合治療的重要環(huán)節(jié)，可盡早促進膝關節(jié)功能康復。此外，還包括以下3 個重點干預措施。①術膝冰敷：術后患膝給予加壓冰敷，每2 h 更換1 次冰敷袋，冰敷48 h；在每次功能訓練后均給予局部冰敷30 min，直至術后6 個月。②強化協(xié)同認知：康復治療師和責任護士每周組織1 次針對患者及照顧者的集體健康講座，內(nèi)容為康復答疑、疼痛宣教、出院后康復訓練方法及注意事項，每次講座時間為20～30 min，于每周三15:00 在病區(qū)內(nèi)進行，讓照顧者認識到TKA術后康復只有在協(xié)同小組、患者及照顧者共同配合下才能達到最大功效。③睡眠及抗焦慮干預：對于睡眠質(zhì)量不佳的患者，責任護士即時報告醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予地西泮5 mg 睡前口服；如患者睡眠狀態(tài)仍不理想或焦慮較嚴重，及時反饋心理醫(yī)師進行相應抗焦慮治療。

1.2.2.2 協(xié)同疼痛管理疼痛管理由骨科醫(yī)師、藥劑師、護士協(xié)同完成，主要包括以下2 方面內(nèi)容。①豐富疼痛宣教形式：除疼痛的口頭宣教外，病區(qū)宣傳欄張貼疼痛知識宣傳畫，主要內(nèi)容涉及疼痛的危害、疼痛級別、多模式鎮(zhèn)痛理念、如何進行VAS 自評及控制疼痛的方法等，使患者及照顧者能夠正確認識疼痛。②多途徑疼痛用藥：護士采用VAS 進行患者疼痛評估，指導患者按需使用自控鎮(zhèn)痛泵，術后3 d 每4 h 評估1 次，術后4～14 d 每8 h 評估1 次。責任護士根據(jù)VAS 評分，給予藥物和非藥物相結合的干預措施。如患者VAS 評分＜3 分，可采用轉移注意力、聽音樂、與照顧者交談的方法，暫不使用藥物；對中度疼痛者（VAS 評分4～6分），責任護士可遵醫(yī)囑每天2次予以口服塞來昔布200 mg、肌注帕瑞昔布40 mg，給藥30 min 后評估疼痛及藥物效果；對重度疼痛者（VAS 評分7～10 分），責任護士遵醫(yī)囑采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，即每天2 次塞來昔布200 mg口服、肌注帕瑞昔布40 mg/次、地佐辛10 mg 肌注，30 min 后再次評估疼痛及藥物效果；如上述措施后患者鎮(zhèn)痛效果仍不佳，協(xié)同小組就疼痛管理方案進行討論后進一步給予干預。

1.2.2.3 協(xié)同康復訓練護士與康復治療師協(xié)同對患者實施早期康復訓練干預，主要包括以下2 方面內(nèi)容。①床上訓練：術后當日行踝泵運動、股四頭肌收縮運動，5～10 次/組，每日3 組；術后1～2 d 增加股四頭肌收縮運動、直腿抬高訓練、被動屈膝＜90°（5～10次/組、每日3組），主動屈伸運動（10～20次/組，每日2組）；術后3～7 d 增強雙側主動與被動關節(jié)活動度練習，強度根據(jù)患者情況適時調(diào)整，配合術后患側冰敷以減少腫脹。②下床活動：術后1～3 d，采取視頻教育、床邊示范訓練、同伴交流相結合的方式鼓勵患者下床，患肢不負重，并進行步態(tài)訓練和平衡訓練；住院期間，每日組織患者觀看膝關節(jié)功能訓練視頻2 次，同時康復治療師按照計劃指導患者進行康復訓練；在遇到恐動情況時，護士和康復治療師給予鼓勵以增強患者的自信心；護士對恐動癥患者訓練落實情況及時進行記錄。

1.2.2.4 協(xié)同心理干預心理醫(yī)師在術后每日對患者進行認知行為干預，主要包括4 個方面內(nèi)容。①認知評估及干預：首先評估患者的認知狀況，了解其引起運恐動的心理、社會和行為因素，告知患者及照顧者訓練從簡單到復雜，通過訪談、詢問等方式糾正患者不合理的認知，宣講恐動癥對膝關節(jié)恢復的不利影響、逃避運動會減輕關節(jié)活動能力且增加疼痛感，引導患者轉變恐動認知，分享成功案例，將患者注意力集中到運動中。②行為干預：應用肌肉放松訓練，引導患者感受全身肌肉緊張和松弛交替帶來的放松感，住院期間每日在病房內(nèi)進行1 次，每次20 min，持續(xù)至出院。③認知重建：護士與心理醫(yī)師協(xié)同檢查患者訓練情況，通過自身前后對照對其進步予以鼓勵和贊揚，使其認識到恐動是完全可以克服的，提高其訓練依從性。④效果鞏固：出院前1日，心理醫(yī)師引導患者及照顧者掌握放松訓練方法，并告知其出院后必須堅持訓練。

1.2.2.5 協(xié)同出院教育和隨訪①發(fā)放TKA 家庭訓練手冊：術后向患者發(fā)放研究小組自行制作的針對恐動癥的《TKA 家庭訓練手冊》作為出院后的指導手冊；訓練手冊主要內(nèi)容為TKA 康復訓練的意義和步驟，以圖文并茂的形式呈現(xiàn)，指導患者循序漸進地做可能遇到的害怕做的運動，重點為上樓梯、從床上或凳子上站立起來及做家務等，給予患者指明特定的提示動作，以消除患者的恐動感。②出院后定期隨訪：康復治療師和責任護士對患者進行定期出院隨訪至術后6 個月，隨訪期間評估患者的功能康復情況，并就康復計劃給予指導和調(diào)整，跟蹤患者是否按照訓練手冊的內(nèi)容進行正確訓練；出院1個月內(nèi)每周隨訪1次，每次10 min，通過建立的微信群不定時推送TKA 術后康復知識，告知患者可通過微信留言進行咨詢，對于不能解答的問題，小組討論后在群內(nèi)予以回復，鼓勵患者在照顧者陪同下參與戶外活動；出院1～3 個月，每兩周行1 次電話隨訪，針對不能來院且問題又較為嚴重的患者，可通過微信視頻進行隨訪，余干預方式不變；出院3～6 個月內(nèi)，每月對患者及照顧者進行1 次電話隨訪，對于問題嚴重的患者立即請之來醫(yī)院復診，其余干預方式不變。

1.3 評價指標

1.3.1 患者一般資料調(diào)查問卷在文獻查閱、咨詢專家基礎上設計一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、膝關節(jié)疼痛時間及合并其他疾病等。

1.3.2 TSK-11本研究采用Woby 等[11]編制、蔡立柏等[8]漢化后的中文版TSK-11，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.883，重測信度為0.798。中文版TSK-11 包括逃避活動、關注疼痛2個維度，共11個條目。每個條目對應分值為1～4 分，總得分為11～44 分?？偡郑?6 分即診斷為恐動癥，得分越高代表患者恐動程度越高。

1.3.3 功能訓練依從性量表（Exercise Adherence Rating Scale，EARS）本研究采用Newman-Beinart等[12]編制、郭玉茹等[13]漢化后的功能訓練依從性量表，該量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.81。EARS 包含16 個條目，每個條目采用Likert 5級計分法從完全不同意到完全同意依次計0～4 分。量表總得分為0～64 分，得分越高說明患者術后功能訓練依從性越好。

1.3.4 美國膝關節(jié)協(xié)會評分（American Knee Society Knee Score，KSS）KSS 是美國膝關節(jié)協(xié)會提出的用于評定膝關節(jié)功能的量表[14]，包括關節(jié)評分和功能評分2 個維度，共7 個條目，采用變量加權評分法。關節(jié)評分主要關注患者對膝關節(jié)疼痛的主觀感受、關節(jié)活動度以及穩(wěn)定性，功能評分主要評價患者的活動能力。本研究采用KSS 中的功能評分維度，包括對步行距離和攀爬樓梯進行評估，最高得分為100 分，不受限的行走和正常上下樓梯的個人得滿分，使用拐杖或腋杖者在總分中扣除相應分值。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.88，重測信度為0.93[15]。根據(jù)KSS 功能評分，將膝關節(jié)功能劃分為優(yōu)（80～100 分）、良（70～79 分）、一般（60～69分）、差（＜60分）4個等級。

1.3.5 簡明健康測量量表（Short Form 36 Health Survey Questionnaire，SF-36）SF-36 是一種普適性簡明健康相關生命質(zhì)量量表[16]，包括生理機能、生理職能、身體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8 個維度，共36 個條目，總分145 分。每個條目按1～5 級評分法，各維度得分為0～100 分，分數(shù)越高，則說明生活質(zhì)量越高。李魯?shù)萚17]研究中SF-36重測信度為0.66～0.94。研究SF-36的Cronbach’sα系數(shù)為0.83。

1.4 資料收集方法由接受過統(tǒng)一培訓的小組成員使用統(tǒng)一用語和評價標準進行資料收集。恐動癥評分及功能訓練依從性評分由責任護士分別在術后第1 d（干預前）及出院當日（干預后）收集，膝關節(jié)評分及生活質(zhì)量評分由骨科醫(yī)師分別在入院時、患者術后6 個月門診或電話隨訪時收集。所有問卷均當場填寫并檢查后再收回，所有數(shù)據(jù)雙人核對后錄入。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組TKA 術后恐動癥患者恐動癥、功能訓練依從性評分比較干預前，兩組TKA 術后恐動癥患者TSK-11、EARS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組TSK-11評分較對照組下降、EARS評分較對照組提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組恐動癥評分、功能訓練依從性評分比較（分，±s）

表2 兩組恐動癥評分、功能訓練依從性評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48 TSK-11評分干預前33.71±4.14 34.29±4.09-0.694 0.489干預后23.52±3.58 25.56±3.48-2.833 0.006 EARS評分干預前26.27±5.71 28.10±4.99-1.676 0.097干預后33.92±6.19 29.15±4.41 3.262 0.002

2.2 兩組TKA 術后恐動癥患者膝關節(jié)功能評分比較干預前，兩組TKA 術后恐動癥患者KSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后6 個月時，兩組KSS 評分較入院時均有所提高，且觀察組患者KSS 評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較（分，±s）

表3 兩組患者膝關節(jié)功能評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48入院時KSS評分44.27±8.99 45.31±9.36-0.556 0.580術后6個月KSS評分80.42±9.04 71.98±8.11 4.815＜0.001

2.3 兩組TKA 術后恐動癥患者生活質(zhì)量評分比較入院時兩組患者SF-36 各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。術后6 個月時，兩組患者SF-36各維度評分均較手術前提高（P＜0.05）；但觀察組患者SF-36 各維度得分中除一般健康狀況評分外，其余維度評分均高于對照組（P＜0.05），見表5。

表4 兩組TKA術后恐動癥患者入院時生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表4 兩組TKA術后恐動癥患者入院時生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48生理機能51.25±10.44 50.52±11.21 0.330 0.742精神健康54.25±10.04 53.08±9.82 0.576 0.566生理職能46.35±15.46 44.27±13.88 0.695 0.489身體疼痛45.00±9.68 46.67±10.59-0.805 0.423一般健康狀況42.08±9.88 42.92±10.31-0.404 0.687精力45.94±8.67 45.73±9.34 0.113 0.910社會功能44.81±12.35 43.71±11.55 0.452 0.652情感職能46.75±16.44 44.69±15.95 0.624 0.534

表5 兩組TKA術后恐動癥患者術后6個月時生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

表5 兩組TKA術后恐動癥患者術后6個月時生活質(zhì)量評分比較（分，±s）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48生理機能71.77±7.47 68.75±6.32 2.139 0.035生理職能78.65±14.58 70.83±13.97 2.681 0.009身體疼痛63.75±9.39 59.17±8.21 2.549 0.012一般健康狀況56.04±8.93 57.71±9.05-0.908 0.366精力63.33±8.27 58.85±7.87 2.718 0.008社會功能60.38±9.95 55.46±8.96 2.543 0.013情感職能72.40±15.08 64.73±16.84 2.350 0.021精神健康65.88±9.33 61.50±9.06 2.330 0.022

3 討論

3.1 協(xié)同護理干預可有效降低老年TKA 術后恐動癥患者的恐動水平并提升其功能訓練依從性表2結果顯示，干預后觀察組TSK-11 評分低于對照組（P＜0.05），這與MARCO 等[18]的研究結果一致；觀察組功能訓練依從性也較對照組得以提高（P＜0.05），這與陳倩[19]的研究結果一致。TKA術可以有效重建膝關節(jié)功能，但術后也可能出現(xiàn)并發(fā)癥導致功能障礙，需要患者積極配合后期的治療和康復訓練，才能有效恢復肌力，增強活動耐力，利于功能恢復[20-21]。但患者在TKA 術后可能因疼痛、感染等因素出現(xiàn)心理問題，會對預后產(chǎn)生不良影響[22]。老年患者對疾病認知不足，因對疼痛或傷害產(chǎn)生恐懼心理而懼怕康復訓練活動，表現(xiàn)為功能訓練依從性較差，對恐動心理如不及時予以糾正，會進一步導致認知和身體活動能力變差[23]。協(xié)同護理干預措施中，護士聯(lián)合多學科團隊從心理和功能訓練方面給予患者及照顧者積極的應對處理。護士進行恐動癥評估，向患者說明和解釋術后功能訓練的積極意義；醫(yī)師和藥師給予患者合理使用止痛藥，減輕疼痛感；心理醫(yī)師應用認知行為干預方法從專業(yè)層面分析患者心理狀態(tài)并制訂心理干預方案，通過講解早期訓練對術后膝關節(jié)功能恢復的積極意義、分享同伴成功案例，培養(yǎng)自我護理和運動意識，使患者將重點放在尋找積極資源方面，發(fā)揮主觀能動性、改變固有的觀念，同時對患者的進步給予積極反饋，以強化積極信念，從“我不能”過渡到“我嘗試”，最終發(fā)展為“我可以”，真正從心理上克服運動恐懼，從而有效降低恐動程度。通過醫(yī)護與患者及照顧者的有效溝通，患者能對功能訓練的重要性有正確的認知，且護士聯(lián)合康復師在住院期間對患者及照顧者的積極指導、示范，使患者能配合訓練，從而提高功能訓練依從性。

3.2 協(xié)同護理干預能促進老年TKA 術后恐動癥患者膝關節(jié)功能恢復表3結果顯示，干預后觀察組膝關節(jié)評分高于對照組（P＜0.05），說明協(xié)同護理干預有助于改善TKA 恐動癥患者的膝關節(jié)功能，與相關研究結果[24-25]一致。膝關節(jié)術后早期、合理的功能訓練是減少并發(fā)癥、加速康復的關鍵。協(xié)同干預小組通過醫(yī)護-患者-照顧者共同協(xié)作，在住院期間給予患者個性化指導，促使患者和照顧者積極參與訓練，達到患者主動訓練、照顧者積極監(jiān)督的效果，也起到了健康宣教的反饋作用。出院后通過制作恐動癥TKA 家庭訓練冊，消除患者恐動心理，對患者進行科學、系統(tǒng)的術后功能運動指導。通過電話與微信的定期干預，協(xié)同護理小組也能掌握患者出院后居家訓練情況，提高了患者的康復訓練積極性，利于膝關節(jié)功能恢復。研究表明，家庭護理干預能使患者掌握康復訓練的方式、增強自我護理意識，從而提高恢復效果[26]。微信的應用能提高膝關節(jié)置換術后患者家庭康復依從性和積極性，利于改善關節(jié)功能[27]，與本研究結果一致。研究者認為，微信通過積極案例及指導視頻的推送比較直觀地展示了功能訓練的要點，方便記憶力下降的老年患者反復點擊觀看，照顧者也能幫助自理能力低下的老年患者糾正動作；且通過微信答疑解惑，也能及時解決康復過程中的問題，幫助提升患者關節(jié)康復效果。

3.3 協(xié)同護理干預能改善老年TKA 術后恐動癥患者的生活質(zhì)量表3結果顯示，術后6個月，觀察組SF-36的8個維度中除一般健康狀況維度外，其余7個維度得分均高于對照組（P＜0.05）,說明協(xié)同護理干預對改善患者的總體生活質(zhì)量有積極效果，與盧青等[28]的研究結果一致。一般健康狀況得分在干預后得到一定的提高，但與對照組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），可能與老年患者的一般健康狀況可能受到多種因素影響有關。研究表明，在改善生存質(zhì)量和活動功能方面，多數(shù)患者在術后6個月開始明顯地呈現(xiàn)，在之后2年內(nèi)有進一步改善[29]。醫(yī)護人員不僅要關心患者膝關節(jié)本身的功能康復，也要關注心理功能、生理功能、社會功能等生活質(zhì)量。老年患者術后康復周期較長，由于年齡階段、生理特點所致日?；顒邮芟薜纫蛩赜绊懥嘶颊叩纳钯|(zhì)量，采取正確的干預可以提高其生活質(zhì)量。由于有效的住院期間干預提升了老年TKA 術后恐動癥患者康復訓練依從性，出院前對患者進行階段性康復訓練，居家期間協(xié)同護理小組對患者和照顧者的定期隨訪、定期監(jiān)督等措施，可使患者能長期堅持康復訓練，提高其自身的身體機能，最大限度地恢復和改善膝關節(jié)的生理功能。心理社會功能方面，針對性的多模式鎮(zhèn)痛方案和疼痛宣教，使患者能夠及時使用止痛藥物，且患者居家期間感受到醫(yī)護人員和照顧者的持續(xù)支持可增強其自我效能，使疼痛得到緩解[24]。SF-36反應患者總體健康狀況，干預后得分的提升表明協(xié)同干預能提高老年TKA術后恐動癥患者的整體生理和心理健康水平。

4 小結

恐動癥引發(fā)老年TKA 術后患者對運動及康復訓練的回避心理，影響膝關節(jié)功能康復。協(xié)同護理干預可降低TKA 術后老年患者的恐動癥水平、提升功能訓練依從性，促進患者膝關節(jié)功能恢復，改善術后生活質(zhì)量。本研究為單中心研究，樣本量較小，干預時間較短，后續(xù)研究可擴大樣本量進行多中心縱向研究來進一步驗證干預實施的效果。