余 琴

（東方市人民醫(yī)院新生兒科，海南東方 572600）

新生兒肺炎是新生兒的一種常見(jiàn)疾病，也是導(dǎo)致患兒死亡的重要原因，若患兒為重癥肺炎，通氣和換氣功能障礙還可導(dǎo)致嚴(yán)重高碳酸血癥、低氧血癥，引起器官功能障礙[1]。機(jī)械通氣是臨床治療重癥肺炎的常用手段，但機(jī)械通氣也可對(duì)患兒的肺組織產(chǎn)生一定影響，造成肺組織損傷或局部炎癥反應(yīng)[2]。作為機(jī)械通氣的傳統(tǒng)體位，仰臥位有利于觀察患兒病情、對(duì)機(jī)械通氣患兒進(jìn)行呼吸道管理，但隨著研究的深入，許多研究人員發(fā)現(xiàn)俯臥位可使新生兒的呼吸氣道阻力、動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性、潮氣量等指標(biāo)得到明顯改善[3]。本研究探究俯臥位機(jī)械通氣用于新生兒肺炎的價(jià)值，以期為臨床選擇機(jī)械通氣體位提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2020 年12 月東方市人民醫(yī)院收治的92 例新生兒肺炎患兒為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各46 例。觀察組男患兒25 例，女患兒21 例；發(fā)病日齡1~3 d，平均發(fā)病日齡（1.95±0.52）d；胎 齡35~39 周，平均胎齡（37.15±1.29） 周；出生體質(zhì)量2 675~4 038 g， 平均出生體質(zhì)量（3 162.13±367.42）g。對(duì)照組男患兒28 例，女患兒18 例；發(fā)病日齡1~3 d，平均發(fā)病日齡（1.88±0.46）d； 胎 齡36~40 周，平均胎齡（37.35±1.32）周；出生體質(zhì)量2 724~4 173 g，平均出生體質(zhì)量（3 257.85±403.66）g。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)東方市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《小兒內(nèi)科學(xué)（第5 版）》[4]中新生兒肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患兒存在咳喘、吐沫、呼吸困難、面皮青紫等癥狀，體溫升高；②肺部可聞及濕啰音或哮鳴音；③胸片顯示肺紋理增強(qiáng)、存在點(diǎn)片狀影，伴或不伴肺氣腫；④吸氣狀態(tài)下，經(jīng)皮血氧飽和度（TcSO2）＜90%。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形；②急性出血；③限制性肺疾病。

1.2 治療方法 患兒均置于暖箱，進(jìn)行常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括加強(qiáng)保暖工作、使用鹽酸氨溴索祛痰、霧化吸入氣道濕化、靜脈滴注抗生素等，做好并發(fā)癥預(yù)防及基礎(chǔ)防護(hù)。兩組患兒均采用呼吸機(jī)（瑞思邁，型號(hào)：S10）行機(jī)械通氣，其中對(duì)照組患兒采用常規(guī)仰臥位通氣。觀察組患兒取俯臥位，將患兒頭部用軟墊墊高15°~30°，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，雙手置于軟枕上，雙肩、胸腹、膝、踝部下均墊軟墊。對(duì)照組患兒取常規(guī)仰臥位，頭置于正中位，將床頭抬高30°。機(jī)械通氣初始參數(shù)如下：吸入氧濃度（FiO2）30%~40%，吸入氧流量6~9 L/min，呼氣末正壓5~6 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氣體溫度37 ℃，可根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)和血?dú)夥治鼋Y(jié)果適當(dāng)調(diào)整參數(shù)設(shè)定。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間和住NICU 時(shí)間。②比較兩組患兒治療前后平均動(dòng)脈壓、心率、急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ評(píng)分）。采用監(jiān)護(hù)儀（邁瑞，型號(hào)：uMEC7）記錄患兒平均動(dòng)脈壓、心率；APACHE Ⅱ包括急性生理學(xué)評(píng)分（APS）、年齡、慢性健康狀況評(píng)價(jià)（CPS）3 部分，總分0~71 分，評(píng)分越高，狀態(tài)越差[5]。③比較兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平。使用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（康立，型號(hào)：BG-800）檢測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH 值，計(jì)算氧合指數(shù)（OI）。④比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括呼吸暫停、壓力性損傷、胃潴留及鼻黏膜糜爛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間與住NICU 時(shí)間比較 觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住NICU時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間與住NICU 時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組患兒機(jī)械通氣時(shí)間與住NICU 時(shí)間比較（d，±s）

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時(shí)間 住NICU 時(shí)間觀察組 46 4.36±0.85 6.92±1.56對(duì)照組 46 6.17±1.14 8.24±1.62 t 值 8.633 3.577 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患兒治療前后平均動(dòng)脈壓、心率與APACHEⅡ評(píng)分比較 治療前，兩組患兒平均動(dòng)脈壓、心率、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒平均動(dòng)脈壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒心率、APACHEⅡ評(píng)分低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后平均動(dòng)脈壓、心率與APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患兒治療前后平均動(dòng)脈壓、心率與APACHE Ⅱ評(píng)分比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評(píng)分系統(tǒng)。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) 平均動(dòng)脈壓(mmHg) 心率(次/min) APACHE Ⅱ評(píng)分(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 78.62±10.62 78.14±11.37 103.69±13.75 79.21±6.38* 24.63±2.85 15.23±2.67*對(duì)照組 46 75.39±8.57 77.25±9.35 105.26±11.34 85.62±7.08* 25.29±3.09 19.26±3.47*t 值 1.605 0.410 0.597 4.562 1.065 6.243 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 治療前，兩組患兒PaO2、PaCO2、OI、pH 值水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患兒PaO2、OI、pH 值水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患兒PaO2、OI 水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較（±s）

表3 兩組患兒治療前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P ＜0.05。PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；OI：氧合指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) OI pH 值治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組46 45.15±13.27 162.39±23.74* 97.25±16.82 48.29±11.36* 211.36±38.49 294.25±45.19* 7.11±0.85 7.44±0.83*對(duì)照組46 46.83±11.29 85.36±10.25* 100.36±12.18 50.19±12.47* 215.68±47.32 246.35±52.71* 7.08±0.98 7.36±0.89*t 值 0.654 20.204 1.016 0.764 0.480 4.679 0.157 0.446 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患兒呼吸暫停、胃潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患兒壓力性損傷、鼻黏膜糜爛發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

新生兒肺炎指新生兒出生28 d 內(nèi)肺部出現(xiàn)的炎癥，臨床癥狀主要表現(xiàn)為喘憋、吐白沫及發(fā)熱等[6]。臨床主要采用機(jī)械輔助通氣改善患兒缺氧狀態(tài)、緩解肺炎，改善氧合功能，重癥肺炎患兒通常需要鼻導(dǎo)管或頭罩給氧，因此，過(guò)去臨床通常采用仰臥位[7]。近年研究顯示，俯臥位有利于肺內(nèi)功能性分流減少，提高肺OI。本研究旨在探討俯臥位通氣模式治療新生兒肺炎的價(jià)值[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒機(jī)械通氣時(shí)間、住NICU 時(shí)間均短于對(duì)照組；治療后，兩組患兒PaO2、OI、pH 值水平高于治療前，PaCO2水平低于治療前；治療后，觀察組患兒PaO2、OI 水平高于對(duì)照組，提示俯臥位機(jī)械通氣改善肺炎患兒氧合功能的效果較好，有利于縮短患兒的通氣時(shí)間。俯臥位通氣對(duì)患兒氧合功能的改善可能與以下機(jī)制有關(guān)：仰臥位時(shí)，胸壁存在較多不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，胸廓和膈肌的機(jī)械耦聯(lián)較差，吸氣時(shí)患兒上部胸廓被拉向內(nèi)，既限制了肺擴(kuò)張，也不利于建立較高的負(fù)壓，導(dǎo)致呼吸效率降低[10]。俯臥位通氣時(shí)，患兒睡眠時(shí)間較長(zhǎng)，可減少活動(dòng)和哭鬧，減少胸壁不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，增加腹內(nèi)壓，從而增加胸廓和膈肌機(jī)械耦聯(lián)，吸氣時(shí)上部胸廓被膈肌向外牽拉，促使肺部更加充分地?cái)U(kuò)張，提高呼吸效率，改善肺部氧合功能[11]；膈肌后有最小的彎曲半徑，在施加相同張力時(shí)，膈肌后部產(chǎn)生的壓力比平直部分更大。膈肌后部運(yùn)動(dòng)是呼吸過(guò)程中肺容積的主要影響因素。仰臥位時(shí)，腹內(nèi)容物的流體靜力學(xué)壓力可限制膈肌后部運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致肺部擴(kuò)張不充分，而俯臥位可消除這種影響，使肺部擴(kuò)張更加充分，從而改善肺部氧合功能[12]；采用仰臥位機(jī)械通氣時(shí)，靠近背部的肺部區(qū)域因心臟、肺等器官收縮而膨脹不全，并且在重力作用的影響下該區(qū)域灌注量增加[13]。采用俯臥位機(jī)械通氣時(shí)，肺收縮降低，并且肺和胸壁之間有更多一致性的跨肺壓產(chǎn)生，促進(jìn)原本膨脹不全的肺充分?jǐn)U張，靠近腹部區(qū)域肺擴(kuò)張相對(duì)較少，俯臥位下進(jìn)行機(jī)械通氣治療有利于減少氣體分流，保證機(jī)械通氣的效果[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒呼吸暫停、胃潴留發(fā)生率低于對(duì)照組，提示俯臥位通氣并發(fā)癥較少，患兒處于仰臥位下其喉嚨呈漏斗狀，易出現(xiàn)反流物嗆咳，并且此處容易有分泌物堆積導(dǎo)致呼吸道阻塞，從而引起呼吸暫停。而在俯臥位下，由于患兒頭部偏低，咽喉部位的漏斗形底部移到上方，若有反流情況，受重力影響分泌物容易排出，可減少呼吸暫停的發(fā)生。此外，俯臥位下床板對(duì)患兒腹部產(chǎn)生壓力導(dǎo)致其腹壓升高，限制了橫結(jié)腸的膨脹，有利于促進(jìn)胃蠕動(dòng)，降低胃潴留發(fā)生率[16]。

綜上所述，與常規(guī)仰臥位機(jī)械通氣相比，采用俯臥位機(jī)械通氣有利于改善患兒的氧合功能，減輕局部炎癥反應(yīng)，具有較好的應(yīng)用價(jià)值。