李艷飛

（臨沂市婦幼保健院產(chǎn)科，山東臨沂 276000）

自然分娩的全過程分為三個(gè)產(chǎn)程，其中第一產(chǎn)程是整個(gè)分娩過程中時(shí)間最長的產(chǎn)程，根據(jù)宮頸擴(kuò)張的曲線，第一產(chǎn)程可以細(xì)分為潛伏期和活躍期，而活躍期則是決定產(chǎn)程是否順利的主要階段[1]。臨床實(shí)踐證明，妊娠及分娩期間，胎頭位置會(huì)受子宮、骨盆及胎兒因素的影響而發(fā)生變化，部分自然分娩產(chǎn)婦因枕后位、枕橫位發(fā)生難產(chǎn)，出現(xiàn)不良分娩結(jié)局，且一定程度提高了剖宮產(chǎn)率[2]。因此，活躍期給予枕后位及枕橫位產(chǎn)婦體位指導(dǎo)對(duì)于矯正胎方位、改善分娩結(jié)局至關(guān)重要。目前，自然分娩多采用傳統(tǒng)臥位待產(chǎn)的方式，對(duì)于胎方位異常產(chǎn)婦而言，該體位會(huì)延長子宮壓迫下腔靜脈的時(shí)間，還會(huì)限制盆骨活動(dòng)，無法達(dá)到促進(jìn)自然分娩的效果[3]。自由體位即根據(jù)產(chǎn)婦意愿進(jìn)行站立、坐等體位，在重力作用下糾正胎方位，有利于順利分娩?；诖耍狙芯刻轿龌钴S期采用自由體位對(duì)改善枕后位及枕橫位產(chǎn)婦分娩結(jié)局的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月至2021 年5 月臨沂市婦幼保健院收治的204 例待分娩產(chǎn)婦為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)分娩體位的不同將其分為觀察組和對(duì)照組，各102 例。觀察組產(chǎn)婦年齡22~39 歲，平均年齡（29.81±4.10）歲；初產(chǎn)婦80 例，經(jīng)產(chǎn)婦22 例；自然分娩98 例，剖宮產(chǎn)4 例；胎方位：枕后位50 例，枕橫位52 例。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23~38 歲，平均年齡（29.63±4.22）歲；初產(chǎn)婦82 例，經(jīng)產(chǎn)婦20 例；自然分娩82 例，剖宮產(chǎn)20 例；胎方位：枕后位52 例，枕橫位50 例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)臨沂市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)前B 超可見胎兒面部朝上，脊柱靠后接近母體脊柱，或胎兒在宮腔內(nèi)呈左、右枕橫位；②胎齡37~40 周；③單胎妊娠；④胎兒預(yù)估體質(zhì)量≤3 500 g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦骨軟產(chǎn)道明顯異常；②產(chǎn)婦存在溝通或意識(shí)障礙；③胎兒頭盆不對(duì)稱；④合并凝血系統(tǒng)疾病。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組產(chǎn)婦于分娩的活躍期采用傳統(tǒng)臥位待產(chǎn)，宮頸口擴(kuò)張3~6 cm 時(shí)，產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期，此時(shí)由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)產(chǎn)婦取側(cè)臥位或半臥位，同時(shí)認(rèn)真監(jiān)測并記錄產(chǎn)婦的宮縮頻率、宮頸擴(kuò)張程度、羊水等情況，觀察胎心、胎頭下降程度，適當(dāng)調(diào)整床頭角度、指導(dǎo)產(chǎn)婦正確呼吸以緩解其疼痛，待宮頸口開全后，將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移至產(chǎn)房分娩。若產(chǎn)程進(jìn)展異常，及時(shí)施行剖宮產(chǎn)。觀察組產(chǎn)婦于分娩的活躍期采用自由體位待產(chǎn)，產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后，助產(chǎn)人員為產(chǎn)婦詳細(xì)介紹可選擇的體位，產(chǎn)婦根據(jù)自身體力及意愿在活躍期的加速階段、最大速階段與減速階段選擇合適的體位待產(chǎn)，具體體位包括：①立：雙手扶導(dǎo)樂車，背部盡可能貼近墻面，保持靜態(tài)站立，或雙手搭在助產(chǎn)士或者家屬的肩膀，保持身體的平衡，稍稍屈膝，身體前傾，臀部后翹，左右搖動(dòng)髖部。②坐：正坐或反坐于分娩椅、分娩球上，也可坐于產(chǎn)床上，調(diào)整產(chǎn)床靠背的角度，由助產(chǎn)士或家屬在背部給予支撐，采取半坐半倚的姿勢。③行：產(chǎn)婦宮縮不強(qiáng)，胎膜未破時(shí)，可在待產(chǎn)室內(nèi)借助導(dǎo)樂車輔助步行，行走應(yīng)以慢走為主，小幅度地?cái)[動(dòng)臀部。④跪：雙手置于產(chǎn)床上，有家屬或者助產(chǎn)士協(xié)助，兩腿分開，身體保持前傾，跪于產(chǎn)床上，骨盆左右搖動(dòng)，幫助胎兒改變枕后位，采取跪式體位容易引起膝蓋疼痛，護(hù)理人員可使用膝墊、枕頭支撐產(chǎn)婦雙膝。⑤蹲：兩腳分開下蹲于地上、產(chǎn)床上，雙手扶住床沿等支撐物，或由助產(chǎn)人員及家屬從產(chǎn)婦身后支撐其腋下。⑥趴：身體趴于分娩球、產(chǎn)床上，雙手肘與膝關(guān)節(jié)支撐身體，左右搖晃臀部以糾正胎兒頭部位置。⑦臥：胎膜已破者需臥床休息，采取屈腿側(cè)臥位，以左側(cè)臥位為例，產(chǎn)婦右腿屈膝90°并支撐于床面，左腿伸直，為減少產(chǎn)婦體力消耗，助產(chǎn)人員需在產(chǎn)婦兩腿間置一軟枕；若胎頭尚未銜接，則取臀高位，預(yù)防臍帶脫出；若胎兒已銜接，則取平臥位。產(chǎn)婦選擇自由體位時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)胎方位給予體位指導(dǎo)，如胎位為枕后位，可建議產(chǎn)婦取側(cè)臥位、側(cè)俯臥位等體位，促使胎位恢復(fù)正常。同時(shí)，密切關(guān)注胎頭下降程度、產(chǎn)婦宮頸口是否開全，宮頸口開全后指導(dǎo)產(chǎn)婦合理發(fā)力，幫助胎兒娩出。分娩期間一旦出現(xiàn)產(chǎn)程進(jìn)展異常，及時(shí)進(jìn)行陰道助產(chǎn)或中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組產(chǎn)婦分娩方式。分娩方式包括陰道順產(chǎn)、陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)。②比較自然分娩產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間。各產(chǎn)程的界定標(biāo)準(zhǔn)如下：第一產(chǎn)程=規(guī)律宮縮至宮口開大10 cm，第二產(chǎn)程=宮口開全10 cm至胎兒娩出，第三產(chǎn)程=胎兒及胎盤完全娩出。③比較兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。提前準(zhǔn)備已平均分為10 個(gè)刻度的標(biāo)尺，告知產(chǎn)婦最左、右端分別為0、10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛劇烈難以忍受[4]。④比較兩組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血（胎兒娩出1 d 內(nèi)自然分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)者出血量≥1 000 mL）、宮頸裂傷、胎兒窘迫（胎心音減弱或消失）、胎兒窒息（娩出后1 min 內(nèi)未能建立規(guī)律呼吸，或無自主呼吸），統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 兩組產(chǎn)婦陰道助產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 [例(%)]

2.2 自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較 觀察組自然分娩產(chǎn)婦的第一、二、三及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（min，±s）

表2 自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間比較（min，±s）

組別 自然分娩例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程 總產(chǎn)程觀察組 98 314.48±72.66 38.69±11.77 5.70±1.02 406.38±50.12對(duì)照組 82 356.49±80.28 50.20±20.38 6.43±1.36 440.67±54.46 t 值 3.683 4.729 4.110 4.394 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期VAS 評(píng)分比較 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后VAS 評(píng)分高于產(chǎn)前，但觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組產(chǎn)婦圍產(chǎn)期VAS 評(píng)分比較（分，±s）

注：與同組產(chǎn)前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評(píng)分法。

組別 例數(shù) 產(chǎn)前 產(chǎn)時(shí) 產(chǎn)后觀察組 102 5.18±1.55 7.79±0.98* 7.40±1.05*對(duì)照組 102 5.47±1.52 8.46±1.08* 8.01±1.02*F 組間，P 組間 8.636，＜0.05 F 時(shí)間，P 時(shí)間 6.785，＜0.05 F 交互，P 交互 10.492，＜0.05

2.4 兩組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

3 討論

女性骨盆的入口平面呈橫橢圓形，故產(chǎn)婦進(jìn)入臨產(chǎn)前，宮腔內(nèi)胎兒頭部往往呈不均傾位。隨著產(chǎn)程的推進(jìn)，胎兒會(huì)采取“頭朝下、臀朝上、全身蜷縮”的姿勢，其頭部會(huì)以枕斜位或枕橫位進(jìn)入母體骨盆腔內(nèi)，與骨盆銜接而不浮動(dòng)[5]。胎兒的頭部逐漸下降進(jìn)入骨盆的過程中，絕大多數(shù)胎兒會(huì)因有效產(chǎn)力的作用而自行改變不均傾位，以正常的枕前位進(jìn)行分娩，但也有部分胎兒頭先露無法糾正即不能自行轉(zhuǎn)變?yōu)檎砬拔?，而呈枕后位或枕橫位等。由于胎頭位置異常，胎兒無法以枕下前囪徑通過骨產(chǎn)道，致使胎頭通過產(chǎn)道的徑線增大，阻力增加，加之活躍期后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢，容易出現(xiàn)胎頭下降延緩、產(chǎn)程延長等，進(jìn)而誘發(fā)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、胎兒窘迫等母嬰并發(fā)癥。因此，活躍期給予枕后位及枕橫位產(chǎn)婦體位指導(dǎo)，幫助其矯正胎兒頭部位置，對(duì)于促進(jìn)自然分娩、改善分娩結(jié)局十分必要。

產(chǎn)程時(shí)間過長不僅會(huì)增加產(chǎn)婦的體力消耗，加重其焦慮情緒，還會(huì)增加胎兒宮腔內(nèi)窒息、母嬰感染等不良分娩結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，基于此，臨床通常會(huì)在產(chǎn)婦難以自然分娩的情況下中轉(zhuǎn)施行剖宮產(chǎn)分娩，以保證母嬰安全[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦陰道順產(chǎn)率高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，提示活躍期采用自由體位在提高枕后位及枕橫位產(chǎn)婦自然分娩率方面具有優(yōu)勢。分析原因，長久以來，孕產(chǎn)期第一產(chǎn)程時(shí)醫(yī)院通常建議采取傳統(tǒng)臥位待產(chǎn)，一方面，傳統(tǒng)臥位能夠促使產(chǎn)婦會(huì)陰放松，減少下腔靜脈受壓，另一方面，傳統(tǒng)臥位能夠減輕產(chǎn)婦分娩疼痛，減少產(chǎn)婦體力消耗[7]。然而，傳統(tǒng)臥位并不適用于枕后位、枕橫位產(chǎn)婦，該體位促使妊娠子宮持續(xù)壓迫下腔靜脈，且胎位難以恢復(fù)枕前位，導(dǎo)致分娩難度增加，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)分娩的可能性隨之增加。自由體位中含7 個(gè)體位，其中立、坐、蹲等體位對(duì)于產(chǎn)婦而言均為縱向體位，胎兒重力與產(chǎn)道方向一致，對(duì)于胎頭位置糾正有積極意義，且重力作用可有效增加胎頭對(duì)宮頸的壓迫，反射性促使子宮收縮，故可提高產(chǎn)婦的自然分娩率。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，觀察組自然分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，表明活躍期采用自由體位有利于縮短枕后位與枕橫位產(chǎn)婦自然分娩的產(chǎn)程?；钴S期是決定產(chǎn)程是否順利的主要階段，進(jìn)入該階段后，宮縮強(qiáng)度逐漸加強(qiáng)，宮縮頻率加快，宮縮持續(xù)時(shí)間延長，此時(shí)結(jié)合立、坐、行、跪、蹲、趴、臥位，能夠改變胎兒與產(chǎn)婦骨盆之間的空間關(guān)系，幫助胎兒獲得最佳分娩胎位。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，提示枕后位與枕橫位產(chǎn)婦于活躍期采用自由體位可顯著減輕產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后疼痛。分析原因，胎兒頭部位置異常時(shí)分娩，致使胎頭通過產(chǎn)道的徑線增大，加重子宮下段、宮頸等處的損傷，而活躍期采取自由體位，能夠在重力及有效產(chǎn)力作用下幫助胎兒頭部回歸枕前位，有利于分娩的順利進(jìn)行，不僅能縮短胎兒對(duì)產(chǎn)道的壓迫時(shí)間，還能減輕胎兒與產(chǎn)道的摩擦，減少軟組織損傷，由此減輕產(chǎn)婦的產(chǎn)時(shí)與產(chǎn)后疼痛[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組產(chǎn)婦及胎兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示自由體位分娩可以縮短下腔靜脈、腹主動(dòng)脈受壓時(shí)間，保持子宮、胎盤與胎兒的血液灌注量，故可預(yù)防母胎血氧運(yùn)輸及交換障礙，由此改善分娩結(jié)局。

綜上所述，活躍期采用自由體位不僅能提高枕后位及枕橫位產(chǎn)婦的自然分娩率，縮短產(chǎn)程，還能減輕產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后疼痛，減少母嬰并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用。