陳士彬，劉寶軍，王迎春，牛玉鳳，馮 嬌

（河北省第七人民醫(yī)院普外二科，河北定州 073000）

膽結(jié)石在臨床上較為常見，屬于肝膽系統(tǒng)的一種病變，患者發(fā)病后的癥狀以劇烈腹痛為主，致使其生活質(zhì)量下降。對于膽結(jié)石，臨床上主張采取積極治療，由于膽結(jié)石患者往往伴有急性膽囊炎，對于合并急性膽囊炎或結(jié)石直徑達到3 cm 的膽結(jié)石患者，其治療手段首選膽囊切除術(shù)。以往的術(shù)式多為開腹手術(shù)，但這種術(shù)式的創(chuàng)傷性較大，而近年臨床外科對于微創(chuàng)手術(shù)的關(guān)注越來越多，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在膽結(jié)石治療中逐漸成為主要治療手段，腹腔鏡手術(shù)通過減小手術(shù)切口實現(xiàn)膽結(jié)石外科手術(shù)的微創(chuàng)性[1]。在膽結(jié)石患者中，部分患者合并肝硬化，這類患者的手術(shù)難度更大，為探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽結(jié)石的效果及安全性，本研究比較開腹膽囊切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療肝硬化合并膽結(jié)石的效果，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2022 年1 月河北省第七人民醫(yī)院收治的120 例肝硬化合并膽結(jié)石患者作為研究對象進行回顧性分析，根據(jù)術(shù)式的不同分為對照組（60 例，開腹膽囊切除術(shù)）和實驗組（60 例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)）。對照組患者中男性29 例，女性31 例；年齡20~65 歲，平均年齡（42.67±10.24）歲；結(jié)石直徑3~6 cm，平均結(jié)石直徑（4.78±0.96）cm；肝硬化肝臟儲備功能分級（Child-Pugh）[2]：A 級37 例，B 級23 例。實 驗組患者中男性28 例，女性32 例；年齡21~65 歲，平均年齡（42.93±10.07）歲；結(jié)石直徑3~6 cm，平均結(jié)石直徑（4.83±0.94）cm；肝功能Child-Pugh 分級：A 級35 例，B 級25 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)河北省第七人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。納入標準：①符合《膽石癥中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[3]中膽結(jié)石的診斷標準，并經(jīng)影像學檢查、癥狀觀察確診；②符合《急性膽囊炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[4]中急性膽囊炎的診斷標準，合并急性膽囊炎，結(jié)石直徑達到3 cm，具備膽囊切除術(shù)指征；③符合歐洲肝病學會制訂的肝硬化診斷標準[5]；④年齡≥18 周歲；⑤臨床資料完整。排除標準：①其他肝膽系統(tǒng)病變；②嚴重感染；③糖尿病、心腦血管疾病；④惡性腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 對照組患者行開腹手術(shù)，術(shù)中以仰臥的體位接受手術(shù)，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。手術(shù)切口位于右上腹直肌，切口呈縱向，作縱向切口，長度在10 cm 左右。將皮膚和皮下組織逐層切開，將腹壁打開后，使膽囊暴露，再切除膽囊病灶，結(jié)扎血管以止血，再于膽總管前壁作0.5~1.0 cm 長的切口，將結(jié)石取出，最后將生理鹽水注入對腹腔進行沖洗，常規(guī)留置引流管，將切口關(guān)閉。實驗組患者開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中以仰臥的體位接受手術(shù)，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉。在臍孔下方1 cm 處穿刺，將該穿刺孔作為觀察孔。經(jīng)觀察孔置入腹腔鏡至腹腔內(nèi)，利用腹腔鏡完成膽囊結(jié)石的探查，于劍突下1 cm 處穿刺，該穿刺孔作為主操作孔，再在肋緣下右鎖骨中線0.5 cm 處及腋前線右肋下緣0.5 cm 處穿刺分別作1 個輔助操作孔。將手術(shù)器械置入后解剖膽囊三角區(qū)，對膽囊動脈進行離斷，夾閉膽總管近端，再將分布有結(jié)石的膽囊組織切除，對創(chuàng)面進行電凝止血，將生理鹽水注入對腹腔進行沖洗，常規(guī)留置引流管，將切口關(guān)閉。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況。包括結(jié)石排凈率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次排氣時間及住院時間。②比較兩組患者疼痛程度。于術(shù)后第1 天至第3 天，每天開展1 次疼痛評估，評估時采用視覺模擬評分法（VAS）評分，分數(shù)最低0 分，最高10 分，分數(shù)越高，疼痛感越強烈[6]。③比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括膽囊炎、切口感染、膽管出血。④比較兩組患者免疫功能指標。采集患者清晨空腹肘部靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，取血清，采用流式細胞法測定CD3+T淋巴細胞，計算CD4+/CD8+比值，試劑盒購自南京百奧生物科技有限公司。⑤比較兩組患者生活質(zhì)量。采用世衛(wèi)生活質(zhì)量測定簡表（WHOQOL-BREF）評估患者生活質(zhì)量，量表包含的4 項內(nèi)容分別為生理、心理、環(huán)境及社會關(guān)系，單項分數(shù)最高100 分，分數(shù)越高，生活質(zhì)量水平越高[7]。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，不同時間點結(jié)果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 實驗組患者結(jié)石排凈率高于對照組，手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較 術(shù)后第1~3 天，兩組患者VAS 評分呈增加趨勢，但實驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 術(shù)后第1 天 術(shù)后第2 天 術(shù)后第3 天實驗組 60 3.46±0.51 4.19±0.54 4.73±0.47對照組 60 4.52±0.67 5.24±0.61 5.98±0.63 F 時間，P 時間 8.179，＜0.05 F 組間，P 組間 6.502，＜0.05 F 組間×時間，P 組間×時間 10.304，＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 實驗組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.4 兩組患者免疫功能指標比較 手術(shù)后，兩組患者CD3+T 淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值低于術(shù)前，但實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標比較（±s）

表4 兩組患者免疫功能指標比較（±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+T 淋巴細胞百分比(%) CD4+/CD8+比值術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后實驗組 60 45.61±2.86 41.84±2.65* 1.74±0.31 1.43±0.27*對照組 60 45.43±2.91 39.12±2.57* 1.71±0.32 1.16±0.25*t 值 0.342 5.707 0.522 5.684 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較 手術(shù)后，兩組患者生活質(zhì)量評分高于術(shù)前，且實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較（分，±s）

表5 兩組患者WHOQOL-BREF 評分比較（分，±s）

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05。WHOQOL-BREF：世衛(wèi)生活質(zhì)量測定簡表。

組別 例數(shù) 生理 心理 環(huán)境 社會關(guān)系術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后實驗組 60 73.96±5.17 87.05±6.59* 73.45±5.13 87.39±6.28* 73.52±5.49 86.47±5.78* 73.42±5.16 86.92±5.71*對照組 60 73.81±5.20 80.34±6.42* 73.23±5.14 80.87±6.17* 73.34±5.31 79.16±5.23* 73.18±5.09 79.83±5.40*t 值 0.158 5.649 0.235 5.737 0.183 7.264 0.256 6.988 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

膽結(jié)石屬于常見的急腹癥類型，主要是指在膽道、膽管形成的結(jié)石性病變，在發(fā)病后，患者腹部出現(xiàn)陣發(fā)性的絞窄性疼痛，易引發(fā)急性膽囊炎、膽管阻塞等，臨床上需針對該疾病采取積極有效治療。

清除結(jié)石是膽結(jié)石治療的主要目標，臨床上主張采取手術(shù)治療。對于合并急性膽囊炎或結(jié)石直徑至少3 cm 的膽結(jié)石患者，膽囊切除術(shù)是其治療首選。以往的手術(shù)方式以開腹膽囊切除術(shù)為主，該術(shù)式主要是通過切開腹壁后將膽囊組織切除，取出結(jié)石，從而達到清除結(jié)石的目的，但這種傳統(tǒng)的手術(shù)方式存在一些局限性，如手術(shù)切口大、術(shù)中出血量高、術(shù)后并發(fā)癥風險高，可能會對患者術(shù)后康復進展造成不良影響。

隨著微創(chuàng)醫(yī)學的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)對于膽結(jié)石的適應證范圍放寬，該術(shù)式可用于治療合并急性膽囊炎的膽結(jié)石患者。腹腔鏡膽囊切除術(shù)主要是通過在患者腹部穿刺作觀察孔和操作孔，經(jīng)觀察孔將腹腔鏡置入后可完成腹腔探查，明確膽囊結(jié)石的位置，再經(jīng)操作孔將手術(shù)器械置入，利用腹腔鏡和手術(shù)器械，將膽囊病灶切除。其手術(shù)視野不會受到影響，可將病變膽囊精準切除，清除結(jié)石，該術(shù)式兼具微創(chuàng)性和有效性[8]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組患者手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間及住院時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后VAS 評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效減輕膽結(jié)石患者的手術(shù)創(chuàng)傷，避免引起術(shù)后炎癥反應及免疫功能損傷，從而降低其術(shù)后并發(fā)癥風險，促進其術(shù)后康復。究其原因為腹腔鏡膽囊切除術(shù)有效縮小了手術(shù)切口，減輕了切開患者皮膚及皮下組織時對其機體造成的刺激作用，且由于手術(shù)切口小，血液丟失量少，患者術(shù)后的疼痛感也相應地減輕，術(shù)后并發(fā)癥減少，避免因術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥而延遲康復。由于腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)均屬于侵入性操作，在操作時，作穿刺孔或手術(shù)切口均會對患者機體造成損傷，影響患者機體內(nèi)環(huán)境，致使其免疫系統(tǒng)受到影響，易出現(xiàn)免疫系統(tǒng)異常情況。在本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組患者CD3+T 淋巴細胞百分比、CD4+/CD8+比值低于術(shù)前，但實驗組高于對照組，實驗組患者結(jié)石排凈率、術(shù)后生活質(zhì)量評分高于對照組。上述結(jié)果說明膽結(jié)石患者在實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)、開腹膽囊切除術(shù)后均會出現(xiàn)免疫功能損傷情況，但相比于開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于患者免疫功能的損傷更輕。究其原因為腹腔鏡膽囊切除術(shù)實現(xiàn)了外科手術(shù)的微創(chuàng)性，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，進一步減輕了對患者免疫系統(tǒng)的影響，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，對于肝硬化合并膽結(jié)石患者而言，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥風險，避免損傷免疫功能，加快術(shù)后康復，還可提高結(jié)石排凈效果，有利于提高生活質(zhì)量。