郭勇杭

（粵北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東韶關 512026）

膽囊結石合并膽總管結石是消化科常見病，臨床診治研究較多，既往多采用膽囊切除術及膽管探查取石的方式進行治療，效果值得肯定，但同時也存在不能保留膽囊等不足[1]。近年研究認為，膽囊有助消化、改善脂質(zhì)代謝等作用[2]。因此，尋找既能有效取石又能保留膽囊的治療方式成為臨床研究的重點。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)保膽取石術治療成功率高，無體表傷口，生理干擾輕，患者痛苦少，安全性高，是診療胰膽管疾病的新興方案[3]。本研究就ERCP 保膽取石術在膽囊結石合并膽總管結石中的療效及安全性進行分析，以了解ERCP 保膽取石術在該類患者中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年7 月至2021 年6 月粵北人民醫(yī)院收治的80 例膽囊結石合并膽總管結石患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40 例）。對照組中男、女患者分別為22、18 例；年齡22~63 歲，平均年齡（49.3±7.9）歲；膽總管單發(fā)結石者22 例，多發(fā)結石者18 例。觀察組中男、女患者分別為23、17 例；年齡21~63 歲，平均年齡（49.6±7.6）歲；膽總管單發(fā)結石者23 例，多發(fā)結石者17 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)粵北人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬對研究知情同意并簽署知情同意書。納入標準：①符合《外科學（第9 版）》[4]中膽囊結石合并膽總管結石的診斷標準，存在膽囊管擴張；②年齡20~65 歲；③符合手術指征，膽總管直徑≥8 mm 者。排除標準：①急性膽囊炎或膽囊萎縮者；②嚴重心、肺疾病者；③凝血機制障礙者；④妊娠或哺乳期者；⑤合并其他消化系統(tǒng)疾病者；⑥1 周內(nèi)出現(xiàn)創(chuàng)傷者。

1.2 手術方法 對照組患者采用腹腔鏡下膽囊切除及膽道探查手術治療。行常規(guī)術前準備及麻醉，建立二氧化碳氣腹，采用3 孔法置入腹腔鏡（德國STORZ 型號，型號：26003BA）等，對病灶進行有效探查，切除膽囊，隨后在膽總管前壁作長10~20 mm 的縱行口，對膽總管進行探查，進行取石治療。觀察組患者采用ERCP 保膽取石術治療?；颊卟捎眉?nèi)注射鹽酸哌替啶注射液（青海制藥廠有限公司，國藥準字H63020022，規(guī)格：1 mL ∶50 mg）50 mg、地西泮（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021864，規(guī)格：2 mL ∶10 mg）10 mg、山莨菪堿（金陵藥業(yè)股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準字H32024879，規(guī)格：1 mL ∶10 mg）10 mg，15 min 后開始手術，采用十二指腸鏡[上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，國食藥監(jiān)械(進)字2013 第3221521 號，型號：ED-341C]下行ERCP 造影，了解膽道及膽囊管擴張情況、膽囊及膽總管結石情況。十二指腸乳頭處行小切開、大擴張后，在膽總管內(nèi)置入導絲，在導絲引導下應用取石球囊、網(wǎng)籃等首先取出膽總管結石。導絲進入擴張的膽囊管及膽囊，順導絲插入取石球囊，并在膽囊管內(nèi)少許充氣，取石球囊評估膽囊管的擴張程度，以此評估膽囊結石能否順利通過膽囊管進入膽總管。予取石球囊或取石網(wǎng)籃將結石拖入膽總管中取出（較大結石碎石后予取石球囊或網(wǎng)籃將結石拖入膽總管中），反復多次嘗試，并結合膽道造影結果評估結石取出情況，之后通過取石球囊反復鏡下沖洗膽囊，沖出殘留小結石至膽總管。予取石球囊或網(wǎng)籃等將拖入膽總管內(nèi)的結石取出。再次膽道造影評估膽囊及膽總管結石取出情況，必要時重復上述步驟。膽總管內(nèi)留置鼻膽管術后引流及沖洗。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率?；颊呤中g后未發(fā)生并發(fā)癥表示手術成功[5]。并發(fā)癥包括肺部感染、膽漏及胰腺炎。②比較兩組患者手術治療情況。手術情況包括手術時間、術中出血量、住院時間。出院的評定標準為無腹脹、腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀。③比較兩組患者術后腸道功能恢復情況。情況包括術后腸鳴音恢復時間、術后肛門首次排氣時間及術后首次排便時間。腸鳴音恢復的標準為4~5 次/min。④比較兩組患者肝功能水平。分別在手術前后抽取患者清晨空腹肘靜脈血3 mL，采用離心機（長春博研科學儀器有限責任公司，吉長械備20150082，型號：TD-3A 型）以3 000 r/mL 離心10 min，取上清液送檢。采用全自動生化分析儀（德國西門子公司，國械注進20162404397，型號：ADVIA2400）檢測總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）及谷丙轉氨酶（ALT）水平。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者手術成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。其中5 例并發(fā)肺部感染患者根據(jù)病原菌檢測結果給予抗生素干預，干預3~7 d 后感染得到控制；1 例并發(fā)膽漏患者采用負壓吸引方式積極引流同時給予預防性抗感染治療；2 例并發(fā)胰腺炎患者給予胃腸減壓、補液，并給予奧曲肽持續(xù)泵入，病情緩解后改為皮下注射連續(xù)干預5 d 后癥狀消失。

表1 兩組患者手術成功率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

2.2 兩組患者手術治療情況比較 兩組患者手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者出血量比對照組少，住院時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術治療情況比較（±s）

表2 兩組患者手術治療情況比較（±s）

組別 例數(shù) 出血量(mL) 手術時間(min) 住院時間(d)觀察組 40 35.39±5.30 86.45±13.29 9.61±1.61對照組 40 50.26±6.13 90.08±15.57 11.98±2.23 t 值 11.605 1.122 5.449 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者術后腸道功能恢復情況比較 觀察組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及術后肛門首次排便時間比對照組短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后腸道功能恢復情況比較（h，±s）

表3 兩組患者術后腸道功能恢復情況比較（h，±s）

組別 例數(shù) 術后腸鳴音恢復時間術后肛門首次排氣時間術后肛門首次排便時間觀察組 40 10.28±3.66 18.79±4.43 28.56±5.52對照組 40 15.15±6.07 26.47±7.82 37.42±6.18 t 值 4.345 5.404 6.762 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者肝功能水平比較 手術前后兩組患者TBIL、ALP 及ALT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），且均在正常范圍內(nèi)，見表4。

表4 兩組患者肝功能水平比較（±s）

表4 兩組患者肝功能水平比較（±s）

注：TBIL：總膽紅素；ALP：堿性磷酸酶；ALT：谷丙轉氨酶。

組別 例數(shù)TBIL(μmol/L) ALP(U/L) ALT(U/L)術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組 40 19.86±4.07 20.17±6.63 76.56±13.34 80.17±16.65 48.91±8.01 50.34±10.21對照組 40 20.21±3.89 22.43±5.45 75.31±12.80 81.06±14.38 50.12±7.63 51.28±9.34 t 值 0.393 1.665 0.428 0.256 0.692 0.430 P 值 0.695 0.100 0.670 0.799 0.491 0.669

3 討論

膽囊結石在臨床較為常見，部分膽囊結石患者可并發(fā)膽總管結石，而此類情況的存在對患者的危害進一步加重，可誘發(fā)急性梗阻性化膿性膽管炎、急性膽源性胰腺炎及其他多種不良情況。既往臨床中關于結石患者的治療多以手術為主，其中膽囊切除術及膽道探查取石手術是常見的有效治療方式之一[6-7]。而隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡在膽囊結石合并膽總管結石手術中的應用率不斷提升，其有效減少手術性創(chuàng)傷，對于患者術后的恢復效果及速度起到了積極的提升作用[8]，但是仍以膽囊切除作為治療方式。而有研究顯示，膽囊在人體多方面功能的維護方面具有重要意義，對膽道壓力及免疫防御等具有積極的作用[9]，切除膽囊可造成諸多弊端。

本研究結果顯示，ERCP 保膽取石術在膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用效果顯著，安全性較常規(guī)腹腔鏡手術也相對較高，具體表現(xiàn)為并發(fā)癥發(fā)生率均相對更低，出血量相對較少，住院時間相對較短，恢復也相對更快。因此，ERCP 保膽取石術的綜合應用價值相對更高。分析原因，ERCP 保膽取石術完全順著生理腔道的走形取石，可最大程度地保持組織器官的完整性[10]，將切口感染等風險降至最低，著力于一次手術同時取出膽囊結石及膽總管結石，術中除十二指腸乳頭需小切開外，體表及內(nèi)臟無其他傷口，能極大地減少手術創(chuàng)傷[11]，降低手術及切口感染的風險[12]，應用優(yōu)勢極為突出。另外，本研究顯示，觀察組患者術后腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及術后肛門首次排便時間比對照組短，提示ERCP 保膽取石術能促進患者術后胃腸功能的恢復，這與ERCP 保膽取石術創(chuàng)傷小有關[13-14]。此外，本研究結果還顯示，手術前后兩組患者間TBIL、ALP 及ALT 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組手術對肝功能的影響無明顯差異，具有良好的安全性，這可能與兩組均為微創(chuàng)手術有關。

綜上所述，ERCP 保膽取石術在膽囊結石合并膽總管結石中的療效及安全性均較高，且對消化系統(tǒng)不良影響及創(chuàng)傷應激相對更小，因此，其在膽囊結石合并膽總管結石患者中的應用價值較高。