湯婷 張俐玲 呂琴

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）為肝膽外科疾病的治療金標準，具有痛苦少、創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)勢，在臨床接受度和應(yīng)用度廣泛，但該手術(shù)操作復雜，難度風險系數(shù)大，對圍術(shù)期及手術(shù)室護理管理質(zhì)量要求較高[1]。以往傳統(tǒng)圍術(shù)期護理多根據(jù)臨床制度和流程開展，缺乏對未知不良事件的前瞻性分析，影響手術(shù)結(jié)局和術(shù)后康復。品管圈是由相同、互補、類似工作性質(zhì)群體自主自發(fā)組建的團體，通過集中力量、激發(fā)團體思維、協(xié)作探討來解決工作現(xiàn)場和管理活動中的問題與課題，提高團體工作效率及質(zhì)量[2]?；谘C的品管圈護理是受循證醫(yī)學影響的護理理念，其核心思想是針對臨床影響因素和護理困難，采用有循證基礎(chǔ)的護理與治療措施，來處理和解決臨床問題，促進患者健康[3]。該模式在圍術(shù)期、慢性疾病管理、急危重癥護理管理中均獲得較好應(yīng)用效果，然而在手術(shù)室護理中的應(yīng)用報道較為少見。本研究將基于循證的品管圈護理應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)室護理中，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年2月—2021年2月在醫(yī)院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60例為研究對象。納入條件：明確診斷為膽囊良性疾病，且均首次行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；具備正常認知與溝通能力；無其他腹部手術(shù)史；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除條件：已參與其他研究；合并肝內(nèi)外膽管或急性梗阻性化膿性膽管炎；合并其他嚴重性器官疾??；中途退出或參與其他研究者。按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組與觀察組，各30例。對照組中男18例，女12例；年齡33~69歲，平均54.32±13.61歲；原發(fā)疾病類型：膽囊息肉11例，結(jié)石性膽囊炎12例，單純性膽結(jié)石7例；病程1~9 d，平均4.52±0.95 d；學歷：中學13例，大專及以上17例。觀察組中男21例，女9例；年齡32~69歲，平均55.61±12.50歲；原發(fā)疾病類型：膽囊息肉10例，結(jié)石性膽囊炎14例，單純性膽結(jié)石6例；病程1~8 d，平均4.12±0.74 d；學歷：中學16例，大專及以上14例。兩組患者性別、年齡、原發(fā)疾病類型、學歷的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 護理方法

對照組采用常規(guī)手術(shù)室護理方法，做好常規(guī)術(shù)前準備、術(shù)中生命體征監(jiān)測、切口滲血滲液情況、注意觀察呼吸頻率和幅度、手術(shù)配合、呼吸道管理、切口護理、躁動護理等。觀察組在此基礎(chǔ)上實施基于循證的品管圈護理，具體方法如下。

1.2.1 成立品質(zhì)圈 由主治醫(yī)生1名、主管護師1名、護師2名、護士（巡回護士、手術(shù)護士、病房護士、器械護士）4名組成品質(zhì)圈，確定圈名為“生命守護圈”，并選取圈徽。依次進行主題選定、活動擬定、現(xiàn)狀把握、目標設(shè)定、解析、對策制定、實施、檢查、效果確認及標準化流程，按照步驟制訂活動計劃，明確每位成員職責和分工。

1.2.2 主題選定[4]全體成員根據(jù)工作實際情況中出現(xiàn)的問題開展頭腦風暴，并確定主題，如“降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”“縮短手術(shù)時間”“縮短術(shù)后下床時間”“提高患者及家屬滿意度”“提高手術(shù)室護理質(zhì)量”等。根據(jù)上級政策、主題迫切性、可行性及圈能力4個維度進行評分，并選定得分最高的主題為本次主題內(nèi)容。結(jié)果顯示，“降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率”評分第1，“提高患者及家屬滿意度”評分第2，“提高手術(shù)室護理質(zhì)量”評分第3，“縮短術(shù)后住院時間”評分第4，“縮短術(shù)后下床時間”評分第5。最后經(jīng)組內(nèi)討論后，將降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時間、縮短術(shù)后下床時間3個主題進行匯總和歸納，將本研究干預(yù)主題確定為“改善LC患者整體手術(shù)結(jié)局”，獲得小組投票一致通過，見表1。

表1 品質(zhì)管理圈主題選定情況

1.2.3 現(xiàn)狀把握 在查閱相關(guān)文獻，咨詢肝膽外科領(lǐng)域?qū)＜液?，采用回顧性分析法對我?019年2月—2020年1月實施傳統(tǒng)手術(shù)室護理期間72例LC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與類型、患者及家屬滿意度（根據(jù)自制滿意度調(diào)查評定結(jié)果）以及患者術(shù)后住院時間和整體護理質(zhì)量（手術(shù)室護理質(zhì)量評分）進行綜合性統(tǒng)計，結(jié)果顯示，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為12例（11.11%）、患者總滿意率為71.50%、術(shù)后平均住院時間12.43±2.56 d，整體護理質(zhì)量評分得分63.78±3.48分。

1.2.4 目標設(shè)定與解析 小組成員運用文獻調(diào)研法、頭腦風暴法挖掘影響LC患者手術(shù)結(jié)局的相關(guān)因素，并利用魚骨圖對末端因素進行原因分析[5]，見圖1。確定分目標改善值，目標值計算公式：目標值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）。其中并發(fā)癥發(fā)生率改善目標值為：12-（12×16.67%×20.34%）=11.606；患者及家屬滿意度改善目標值為：53-（53×73.61%×20%）=45.262。

圖1 LC患者手術(shù)結(jié)局影響因素魚骨圖

1.2.5 對策制訂與實施

（1）證據(jù)獲?。涸趨⒖蓟羝战鹚寡C與“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論基礎(chǔ)上，確定相關(guān)檢索詞“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”“手術(shù)室護理”“術(shù)后康復”“并發(fā)癥識別與護理”等主題詞，按照6S證據(jù)資源金字塔模型分別在Pub med、中國知網(wǎng)、維普/萬方數(shù)據(jù)庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫(yī)學文獻服務(wù)系統(tǒng)等臨床顧問醫(yī)學等處查閱。將檢索出的文獻按照“與腹腔鏡膽囊切除術(shù)、手術(shù)室護理相關(guān)”作為納入標準，采用美國預(yù)防醫(yī)學工作組分級方法對檢索出的結(jié)果進行歸納整理，評價文獻資料的科學性及有效性，確定具備高推薦級別的LC患者圍術(shù)期護理策略的循證依據(jù)條目（表2）。最后以實現(xiàn)護理主題目標為干預(yù)原則，以影響患者手術(shù)結(jié)局相關(guān)因素及原因作為依據(jù)，貫穿上述相關(guān)循證依據(jù)，結(jié)合實際臨床工作經(jīng)驗，制訂涵蓋醫(yī)護者層面、環(huán)境/設(shè)備層面的手術(shù)室護理對策。

表2 LC患者手術(shù)室護理循證依據(jù)

（2）基于循證的品管圈護理的實施： ①增加規(guī)范性術(shù)前訪視。利用圖譜手冊進行術(shù)前訪視與宣教[10]，內(nèi)容包括疾病知識、手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械、儀器設(shè)備、手術(shù)體位、麻醉方式、手術(shù)步驟。②制訂完善的手術(shù)護理流程[7]。見表3。③增設(shè)并發(fā)癥防控體系[9]。實施并發(fā)癥監(jiān)控模式，密切關(guān)注術(shù)中及術(shù)后出血、膽漏、感染等并發(fā)癥指征，及時記錄、上報并對癥處理，每日檢查風險評估準確率、護理措施合格率、健康教育知曉率等情況，并制訂并發(fā)癥管理檢查追蹤表，見表4。明確追蹤護士職責，實施個案追蹤管理。主管護師將每周檢查結(jié)果反饋至護士長，定期組織組內(nèi)總結(jié)分析會，實施循環(huán)防控制度，控制及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。④術(shù)前2 h由護士提前將手術(shù)室溫濕度調(diào)節(jié)至舒適狀態(tài)（室溫23~24 ℃，濕度50%~60%），術(shù)前30 min由專業(yè)人員按照手術(shù)物品清單完成物品、器械與儀器的補充與檢查等工作，并將麻醉機、心電監(jiān)護儀、電凝系統(tǒng)等器械調(diào)節(jié)至待機狀態(tài)[8]。⑤完善手術(shù)設(shè)備及相關(guān)器械的檢修和維護制度，增加對設(shè)備及器械的檢查頻率，并制訂設(shè)備及器械管理追蹤表（每日檢查記錄表以及檢修與保養(yǎng)記錄表），有利于設(shè)備與器械實現(xiàn)一體化檢修和維護管理，保障手術(shù)正常運行與患者安全。

表3 手術(shù)室相關(guān)流程表

表4 并發(fā)癥管理檢查追蹤表

1.3 觀察指標

（1）手術(shù)結(jié)局：觀察兩組患者術(shù)后下床時間、住院時間及術(shù)中與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，以評定手術(shù)結(jié)局，并發(fā)癥包含術(shù)中低體溫、術(shù)后感染、膽道損傷、腹腔出血等指標。

（2）護理質(zhì)量：選取本科室30名護士作為調(diào)查對象，采用手術(shù)室護理質(zhì)量評分表[11]對干預(yù)前后護理人員素質(zhì)、環(huán)境管理、物品藥品管理、儀器設(shè)備維護、環(huán)節(jié)質(zhì)量（術(shù)前準備、術(shù)中配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運）等方面進行評分，共22個條目，每個條目采用1~5分評分法，總分110分，得分越高表明護理質(zhì)量越高。

（3）護理滿意度：參考王倩[12]研究基礎(chǔ)上，自制護理滿意度調(diào)查問卷評定兩組患者護理滿意程度，該問卷從術(shù)前宣教、人文關(guān)懷、基礎(chǔ)護理水平、專業(yè)操作與病房管理等方面進行評分，各維度滿分20分，總分120分，根據(jù)得分情況分為非常滿意（＞110分）、比較滿意（81~110分）、一般滿意（60~80分）、不滿意（＜60分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率表示，組間率的比較采用χ2或校正χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較

干預(yù)后，觀察組患者術(shù)后下床時間與住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)結(jié)局比較

2.2 兩組護士手術(shù)室護理質(zhì)量評分比較

干預(yù)后，觀察組護士手術(shù)室護理質(zhì)量各項指標評分均高于對照組，組間差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組護士手術(shù)室護理質(zhì)量比較（分）

2.3 兩組患者護理滿意度比較

干預(yù)后，觀察組患者護理滿意度率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表7。

表7 兩組患者護理滿意度比較

2.4 無形成果

品管圈活動干預(yù)后，組內(nèi)圈員在創(chuàng)新能力、專業(yè)知識、自信心、愉悅感、責任榮譽、團隊凝聚力及溝通配合等方面的能力均高于干預(yù)前。由圈員進行評分，每項滿分10分，最低0分，總分80分。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)為膽囊良性疾病的首選治療方式，常用于膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉等疾病治療中，但肝膽外科疾病伴有特殊解剖學、手術(shù)操作復雜且并發(fā)癥多等特征，術(shù)中安全問題也具有多重性和不可預(yù)測性等特點，因此，影響其術(shù)后結(jié)局及預(yù)后的除醫(yī)師診治技術(shù)因素外，完善且有效的手術(shù)室護理管理干預(yù)體系也是不可或缺的重要部分。傳統(tǒng)手術(shù)室護理常伴有分工不明確、醫(yī)護人員責任意識薄弱等不足，影響臨床工作者護理效率，增加工作壓力及護理風險，致使臨床滿意度欠佳?；谘C的品管圈護理是以臨床經(jīng)驗與知識作為護理參考性基礎(chǔ)，以最佳科學實證為護理指導，通過查閱、篩選大量科學性的研究報道，尋找具有較強可靠性與可行性的護理依據(jù)，實施針對性臨床實踐與醫(yī)學決策的護理模式。該模式由護理人員自主自發(fā)形成團體，按照規(guī)范活動程序，采取科學統(tǒng)計工具及方法，根據(jù)品管圈活動目的制訂完整嚴謹?shù)幕顒訉嵤┎襟E，進而提升整體護理質(zhì)量。

術(shù)后并發(fā)癥及住院時間作為評定手術(shù)安全性及臨床護理質(zhì)量的獨立預(yù)測因子，正確的手術(shù)室處理方式可減少圍術(shù)期并發(fā)癥風險，改善手術(shù)結(jié)局，直接影響患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者下床時間與住院時間均短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，其原因可能與該護理方式重視術(shù)前訪視、術(shù)中配合及術(shù)后病情監(jiān)測工作有關(guān)。本研究通過圈團隊確定干預(yù)主題后進行現(xiàn)狀分析，采用魚骨圖分析法明確主要影響層面與因素，充分發(fā)揮圈員優(yōu)勢及力量，制訂并實施合理、創(chuàng)新的主題改進對策，其中醫(yī)護工作者層面中通過完善術(shù)前人員與物品準備、術(shù)前交接、麻醉配合、術(shù)中醫(yī)師配合、術(shù)后轉(zhuǎn)運和器械清點等流程，規(guī)范護士專業(yè)培訓，提升護士專業(yè)能力，能最大程度縮短術(shù)前準備時間、減少手術(shù)室護理缺陷，充實護理薄弱環(huán)節(jié)，實現(xiàn)護理細節(jié)化、管理精準化目標。同時制訂并發(fā)癥管理檢查追蹤表，能強化醫(yī)護工作者并發(fā)癥監(jiān)測與管理意識，有利于保證對策的及時性與針對性，對減少和控制并發(fā)癥的發(fā)生，保障手術(shù)安全性、患者安全均具有重要意義。

手術(shù)室護理質(zhì)量是醫(yī)院護理管理的核心內(nèi)容，本研究干預(yù)后結(jié)果顯示，護士手術(shù)室護理質(zhì)量評分高于干預(yù)前，觀察組患者護理滿意度評分均高于對照組。分析其原因為：品管圈活動通過不斷發(fā)現(xiàn)、分析問題，準確找出影響患者手術(shù)結(jié)局的相關(guān)因素及原因，采用多種文獻查閱方式獲得循證支持，運用論據(jù)指導實踐，充分將合理科學研究依據(jù)、護理人員技能與經(jīng)驗依據(jù)、患者病情與主觀意愿等因素相結(jié)合，有利于護理方案的精準性和科學性。其中環(huán)境設(shè)備層面通過規(guī)范設(shè)備操作流程，完善設(shè)備及器械維修保養(yǎng)制度，對各項流程均做出了詳細的說明與規(guī)定，使成員在進行護理操作時有據(jù)可循，有條不紊，為手術(shù)順利開展、縮短不必要的準備時間、降低患者術(shù)中低體溫事件、提高器械使用效率提供基礎(chǔ)保障。此外，品管圈活動的實施可改變護士的護理觀念，遵循以人為本理念滿足患者及家屬合理需求，同時成員間相互平等，相互監(jiān)督，還激發(fā)成員參與管理的積極性?？墒够颊吖芾砀訔l理化與層次化，最大程度降低并發(fā)癥發(fā)生風險與護理隱患，確保患者在無法感知的狀態(tài)下亦能夠獲得最佳護理體驗，以保障患者安全，節(jié)約臨床醫(yī)療資源，提高患者護理滿意度。

4 小結(jié)

基于循證的品管圈護理與傳統(tǒng)手術(shù)室護理相比，具有專業(yè)性強、可靠性強、針對性強、實用性強的優(yōu)勢，能有效促進患者術(shù)后康復進程，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，保障臨床護理質(zhì)量。然而本研究涉及范圍僅針對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)室相關(guān)護理，研究結(jié)果可能會因患者自身因素及術(shù)后護理管理存在些許偏倚，未來需將研究范圍進一步擴大并延伸至腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期護理中，為本研究結(jié)果提供更為科學的依據(jù)。