凡丹 周薇 楊彬 田佳歡 侯婷婷

全球人口老齡化加劇，髖部骨折的總體發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，研究表明，全球每年約有150萬(wàn)人發(fā)生髖部骨折，預(yù)計(jì)到2050年新發(fā)病例將高達(dá)450萬(wàn)例[1]，且90%的患者需要進(jìn)行手術(shù)治療[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是以人工材料制成的假體來(lái)代替被破壞的髖關(guān)節(jié)，從而緩解或消除患者疼痛，恢復(fù)肢體功能，提高患者的生活質(zhì)量[3]。研究表明，術(shù)后超過(guò)50%的患者疼痛管理無(wú)效，嚴(yán)重阻礙患者康復(fù)治療進(jìn)程[4]，恐動(dòng)癥（kinesiophobia）是指由于強(qiáng)烈的疼痛刺激，從而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的一種過(guò)度的、非理性的恐懼，不同于其他生理因素和心理因素的影響，是患者術(shù)后康復(fù)結(jié)局指標(biāo)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]，可使機(jī)體處于“病廢”狀態(tài)，出院及康復(fù)時(shí)間的延長(zhǎng)[6]。國(guó)外對(duì)于恐動(dòng)癥的研究相對(duì)較早[7]，而我國(guó)對(duì)于恐動(dòng)癥的研究起步較晚，研究多集中在慢性疼痛和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[8-9]，對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)恐動(dòng)癥的研究相對(duì)較少。隨著THA患者的逐年增多，對(duì)恐動(dòng)癥的管理和干預(yù)提出了更高的要求，本研究旨在對(duì)THA術(shù)后患者恐動(dòng)癥的影響因素和干預(yù)策略進(jìn)行綜述，以期為制定恐動(dòng)癥的干預(yù)提供理論依據(jù)，幫助患者術(shù)后早日恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

1 THA恐動(dòng)癥提出

Lethem等[10]在1983年提出了“恐懼—回避”模型用以解釋個(gè)體在面對(duì)疼痛時(shí)的反應(yīng)，其核心內(nèi)容是患者對(duì)疼痛的認(rèn)知及采取的應(yīng)對(duì)行為，若將疼痛視為對(duì)自身健康的威脅，并將疼痛災(zāi)難化，就會(huì)對(duì)疼痛產(chǎn)生恐懼，對(duì)康復(fù)運(yùn)動(dòng)持消極回避態(tài)度。1990年Kori等[7]將這種因疼痛而恐懼運(yùn)動(dòng)的行為命名為恐動(dòng)癥，此名稱(chēng)最早應(yīng)用于慢性疼痛患者中，后被廣泛應(yīng)用于外科術(shù)后患者。2011年Sengul等[11]研究表明恐動(dòng)癥是THA患者康復(fù)結(jié)局的敏感指標(biāo)，術(shù)后早期的恐動(dòng)癥水平可負(fù)向預(yù)測(cè)術(shù)后3個(gè)月的關(guān)節(jié)功能，且會(huì)導(dǎo)致更高的跌倒的風(fēng)險(xiǎn)[12]。Olsson等[13]在2016年使用恐動(dòng)癥評(píng)分表（TSK）對(duì)THA的患者進(jìn)行評(píng)估，顯示約有50%患者得分較高，且指出高水平的運(yùn)動(dòng)恐懼癥與患者對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力較差有關(guān)。在國(guó)內(nèi)，2012年胡文[14]將“Kinesiophobia”引入翻譯為恐動(dòng)癥，2018年Cai等[9]將恐動(dòng)癥應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者研究中，提示醫(yī)務(wù)人員除了管理患者的疼痛外，還應(yīng)對(duì)患者的生理、心理進(jìn)行綜合評(píng)估，制定有效的綜合干預(yù)策略來(lái)促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

2 THA患者恐動(dòng)癥的影響因素

2.1 疼痛相關(guān)因素

THA術(shù)后患者可因手術(shù)切口和肢體的腫脹產(chǎn)生強(qiáng)烈且不可避免的疼痛，可被視為“最糟糕的現(xiàn)象”，而這種與疼痛相關(guān)的恐懼會(huì)激活患者的逃避機(jī)制，使患者對(duì)術(shù)后運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生回避甚至抗拒行為，阻礙康復(fù)進(jìn)程。在Alsaleem等[15]最近的一項(xiàng)回顧性研究中表示，THA患者疼痛強(qiáng)度與恐動(dòng)程度呈正相關(guān)，若疼痛不能得到有效的解決，急性疼痛便會(huì)轉(zhuǎn)為恢復(fù)期的慢性疼痛，對(duì)患者的認(rèn)知、行為產(chǎn)生消極作用，造成康復(fù)期功能障礙。安玉蘭等[16]對(duì)恐動(dòng)癥的研究中發(fā)現(xiàn)，疼痛時(shí)間也是影響恐動(dòng)癥的重要因素，可能是患者的疼痛時(shí)間越長(zhǎng)，越容易出現(xiàn)抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，從而導(dǎo)致恐動(dòng)癥的發(fā)生。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視THA術(shù)后恐動(dòng)癥患者的疼痛管理，對(duì)于疼痛較敏感的患者，應(yīng)該采用多模式鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。

2.2 人口社會(huì)學(xué)因素

影響THA患者恐動(dòng)癥的人口社會(huì)學(xué)因素包括年齡、性別、家庭收入、文化程度、婚姻狀況等。在Alsaleem等[15]對(duì)75名THA患者的研究中，年齡大于40歲的患者恐動(dòng)癥發(fā)生率低于年齡在18～40歲的患者，且女性發(fā)生恐動(dòng)癥的概率明顯高于男性（63% VS 37%）。在Mirro等[17]對(duì)THA預(yù)后因素的研究中，雖未得出恐動(dòng)癥與早期功能恢復(fù)的關(guān)系，但明確提出了女性、高齡是恐動(dòng)癥的危險(xiǎn)因素，分析其原因可能是年齡越大，身體功能隨之出現(xiàn)相應(yīng)減退，患者認(rèn)為應(yīng)該臥床休息促進(jìn)機(jī)體體能恢復(fù)，對(duì)術(shù)后康復(fù)鍛煉持回避態(tài)度，而女性相比于男性，對(duì)疼痛更加敏感，耐受力更差，更容易將避免運(yùn)動(dòng)視為一種對(duì)身體的保護(hù)機(jī)制。但在有的研究中指出[18]，年齡越大，而恐動(dòng)癥發(fā)生率越低，認(rèn)為可能是由于患者隨著年齡的增長(zhǎng)，社會(huì)閱歷的豐富，且有更多處理疼痛的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)疼痛的閾值較高有關(guān)。在Cai等[9]的研究中還發(fā)現(xiàn)，患者恐動(dòng)癥水平與經(jīng)濟(jì)收入及受教育程度呈負(fù)相關(guān)，即收入和文化水平越低，恐動(dòng)癥評(píng)分越高，這可能與患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和疼痛管理的能力有關(guān)，文化水平越低的人，健康知識(shí)的普及程度相對(duì)越差，更容易對(duì)疼痛認(rèn)識(shí)不足，提示醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中需對(duì)低收入、文化水平較低的THA恐動(dòng)癥患者做好相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和心理干預(yù)。以上研究顯示針對(duì)不同的社會(huì)人口因素對(duì)THA恐動(dòng)癥患者的影響，研究結(jié)果有差異，提示在未來(lái)的研究中仍需對(duì)其進(jìn)行更深入的研究。

2.3 社會(huì)心理因素

近年來(lái)，生物-社會(huì)-心理模式在患者康復(fù)過(guò)程中受到越來(lái)越多的重視，其中心理因素被認(rèn)為是康復(fù)結(jié)局的重要影響因素[19]，Baysalhan等[6]在研究中表示，患有抑郁癥的恐動(dòng)癥患者對(duì)運(yùn)動(dòng)和體力活動(dòng)的恐懼明顯大于非抑郁癥患者，且對(duì)疼痛表現(xiàn)出高度敏感。Jochimsen等[20]在一項(xiàng)研究中表明，恐動(dòng)癥和抑郁可反復(fù)相互作用形成惡性循環(huán)，即患者由于情緒低落，使相關(guān)日常生活及社交活動(dòng)的參與減少，骨骼肌肉系統(tǒng)逐漸出現(xiàn)退化，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)“失用綜合征”，再運(yùn)動(dòng)時(shí)由于肌肉運(yùn)動(dòng)力量及身體協(xié)調(diào)性下降，使患者易產(chǎn)生沮喪和挫敗感，從而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抗拒與回避心理，鍛煉的不足又進(jìn)一步加重患者的抑郁等負(fù)性情緒。徐慧萍等[21]在對(duì)494例膝關(guān)節(jié)置換的患者研究中表示，抑郁對(duì)恐動(dòng)癥有直接或間接正向預(yù)測(cè)效應(yīng)，且D型人格和壓力水平的上升也與恐動(dòng)癥發(fā)生密切相關(guān)。這提示在臨床工作中應(yīng)密切關(guān)注恐動(dòng)癥患者的心理認(rèn)知，并給予足夠情感支持和專(zhuān)業(yè)性的心理疏導(dǎo)，利用肌肉放松訓(xùn)練、正念冥想、加強(qiáng)同伴支持等方式，從而改善患者的負(fù)性情緒。

2.4 自我效能

自我效能是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)壓力和挑戰(zhàn)時(shí)，對(duì)自己是否有能力應(yīng)對(duì)的推測(cè)和判斷，研究表明[22]，恐動(dòng)癥是由患者的認(rèn)知結(jié)構(gòu)變化所導(dǎo)致的結(jié)果，而自我效能被認(rèn)為是疼痛相關(guān)認(rèn)知與回避行為的中介因素，也是疼痛相關(guān)殘疾預(yù)測(cè)指標(biāo)。根據(jù)“恐懼-回避”模型，患者在面對(duì)疼痛時(shí)，通常會(huì)有兩種不同的應(yīng)對(duì)方式[21]，若將疼痛視為自身疾病的威脅，并認(rèn)為疼痛無(wú)法戰(zhàn)勝，則會(huì)采取消極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，反之若患者對(duì)疼痛的認(rèn)知程度較高，把疼痛視為正常的生理反應(yīng)，則會(huì)努力克服疼痛而堅(jiān)持功能鍛煉，即當(dāng)患者自我效能較高時(shí)，疼痛并不會(huì)加重對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼及功能性的殘疾，而當(dāng)自我效能較低時(shí)，患者會(huì)將疼痛感知擴(kuò)大化，從而對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生抵觸甚至逃避心理，最終導(dǎo)致恐動(dòng)癥的發(fā)生[23]。

3 干預(yù)場(chǎng)所及團(tuán)隊(duì)

我國(guó)干預(yù)場(chǎng)所多在院內(nèi)，近年來(lái)隨著人口老齡化的加劇，現(xiàn)已逐步將服務(wù)范圍擴(kuò)展到院外，開(kāi)展醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等為出院患者提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[24-25]，干預(yù)人員主要為醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士和心理咨詢(xún)師[25]。在國(guó)外干預(yù)場(chǎng)所除醫(yī)院外，還包括社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和診所，干預(yù)人員除了上述人員還包括家庭醫(yī)生和物理治療師（PT），且各成員之間的職責(zé)劃分明確。PT在國(guó)際上是康復(fù)醫(yī)學(xué)的主體，主要通過(guò)主客觀評(píng)估做出物理診斷，再根據(jù)物理診斷使用運(yùn)動(dòng)療法、手法、理療等物理治療的方法來(lái)促進(jìn)患者的健康。英國(guó)的一項(xiàng)研究表明[26]，PT可對(duì)慢性骨骼肌肉患者實(shí)施獨(dú)立的評(píng)估和管理，不僅使臨床醫(yī)生工作量相對(duì)減少，且保證了行動(dòng)不便的患者能得到專(zhuān)業(yè)的指導(dǎo)和幫助，降低了患者的再入院率。

4 干預(yù)方式

4.1 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)

多學(xué)科協(xié)作是指針對(duì)某種疾病由麻醉師、康復(fù)治療師、心理咨詢(xún)師等多位專(zhuān)家為患者提供跨學(xué)科合作的新型治療模式[27]，且多學(xué)科協(xié)作可有效消除患者對(duì)術(shù)后鍛煉的過(guò)度恐懼，提高患者的自我效能和遵醫(yī)行為，促進(jìn)機(jī)體的快速康復(fù)[28]。Pfeufer等[29]在對(duì)161名老年髖部骨折的回顧性研究中表示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)干預(yù)可以促進(jìn)患者肢體功能的快速恢復(fù)，在出院后6個(gè)月、12個(gè)月干預(yù)組日?；顒?dòng)能力明顯優(yōu)于對(duì)照組，與蔡立柏等[30]相關(guān)研究一致。張亞琴等[25]在對(duì)92例THA恐動(dòng)癥患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)多學(xué)科協(xié)作模式可以有效減輕患者術(shù)后疼痛水平，通過(guò)個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案，解決了患者恐懼鍛煉的狀況，促進(jìn)了患者規(guī)律的功能鍛煉，使出院準(zhǔn)備度得到了提升。以上研究均表明了多學(xué)科協(xié)作干預(yù)的顯著效果，由于術(shù)后早期康復(fù)鍛煉計(jì)劃由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員制定，不僅使患者鎮(zhèn)痛效果得到了明顯的優(yōu)化，且讓患者在康復(fù)鍛煉時(shí)感受到了醫(yī)護(hù)人員的重視，從而提高了鍛煉的積極性。因此，為有效降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者恐動(dòng)癥，需要聯(lián)合多學(xué)科的參與。

4.2 認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（CBT）主要是通過(guò)改變患者思維、信念和行為來(lái)糾正不良認(rèn)知，從而消除不良情緒和不良行為的一種心理治療方法。Smith等[31]在英國(guó)通過(guò)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)THA患者實(shí)施認(rèn)知行為治療方案，并隨訪12個(gè)月，發(fā)現(xiàn)通過(guò)認(rèn)知重建使患者了解了康復(fù)鍛煉的積極意義，改善了患者的焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，把對(duì)運(yùn)動(dòng)的恐懼轉(zhuǎn)移到了康復(fù)鍛煉效果上，提高了患者應(yīng)對(duì)的自我效能?；颊邔⒖謩?dòng)癥視為一種自身可控的因素，使其康復(fù)鍛煉的持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度得到了提高，關(guān)節(jié)功能隨之得到了有效改善[19]。分析原因可能是CBT糾正了患者對(duì)運(yùn)動(dòng)的錯(cuò)誤認(rèn)知，使患者樹(shù)立了正確的康復(fù)信念，提高了術(shù)后康復(fù)鍛煉的主觀能動(dòng)性。因此，在臨床工作中除了管理患者的疼痛問(wèn)題，還需要觀察患者的認(rèn)知偏差和認(rèn)知需求，改變患者消極的應(yīng)對(duì)態(tài)度，形成與疼痛-恐懼-回避相對(duì)立的良性循環(huán)。

4.3 IARA干預(yù)模式

IARA模式是意大利語(yǔ)的縮寫(xiě)詞，意思為會(huì)議、遵守、責(zé)任、自治，是一種圍術(shù)期綜合性的護(hù)理方法，通過(guò)以患者為中心創(chuàng)建的教育和心理干預(yù)模式[32]。2018年 Padovan等[4]首次將其應(yīng)用于THA恐動(dòng)癥患者的研究中，對(duì)干預(yù)組在圍手術(shù)期實(shí)施3次會(huì)議培訓(xùn)，加強(qiáng)患者對(duì)疾病知識(shí)和護(hù)理路徑的全面理解，運(yùn)用引導(dǎo)圖像和繪圖等方式，幫助患者實(shí)現(xiàn)完全的疾病自主權(quán)和提升其應(yīng)對(duì)的信心，并鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的真實(shí)感受[33]，運(yùn)用正念減壓的方式，幫助患者緩解了緊張、焦慮的情緒。研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用IARA干預(yù)模式，干預(yù)組的恐動(dòng)癥水平下降且低于臨界值，提示在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)化的教育和指導(dǎo)增強(qiáng)了患者康復(fù)鍛煉的主動(dòng)意識(shí)，自我效能也得到了提升，從而促進(jìn)康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行。

4.4 基于BCW理論模型干預(yù)

臨床上盡管手術(shù)療效顯著，但手術(shù)對(duì)局部軟組織的損害會(huì)導(dǎo)致患者不同程度的功能障礙，影響患者術(shù)后康復(fù)[34]。2011年Michie[35]提出行為改變（BWC）理論旨以能力、機(jī)會(huì)、動(dòng)機(jī)為基礎(chǔ)對(duì)患者進(jìn)行綜合干預(yù)，以促進(jìn)患者的健康。Nelligan等[36]運(yùn)用BCW理論通過(guò)教育、說(shuō)服、培訓(xùn)、環(huán)境重建和賦能五個(gè)方面，對(duì)干預(yù)組實(shí)施個(gè)性化的家庭康復(fù)鍛煉計(jì)劃，持續(xù)6個(gè)月，結(jié)果表明BCW理論干預(yù)措施能激發(fā)患者鍛煉動(dòng)機(jī)，提高患者的鍛煉依從性。葉菁菁等[37]將該理論模型應(yīng)用于THA患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過(guò)BCW理論中的環(huán)境重建提高了患者康復(fù)自我效能，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的快速康復(fù)。吳敏等[38]將此理論運(yùn)用于THA恐動(dòng)癥患者中，研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)激勵(lì)、建模的同伴效應(yīng)幫助患者克服了運(yùn)動(dòng)的恐懼，消除了患者擔(dān)心假體脫落的顧慮。分析其原因可能為以前的研究多數(shù)僅針對(duì)于改變患者的不良認(rèn)知和行為，未將家屬考慮進(jìn)干預(yù)措施計(jì)劃中，而B(niǎo)CW理論同時(shí)激發(fā)患者和家屬主觀能動(dòng)性，使患者出院后在家屬的監(jiān)督下鍛煉依從性更高，通過(guò)利用同伴支持加強(qiáng)患者術(shù)后鍛煉的信心，克服下床的恐懼，有效縮短了住院時(shí)間。

4.5 中醫(yī)護(hù)理

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氣滯血瘀，影響人體氣血運(yùn)行，再加上手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激造成淤血不散，從而使患者的康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)[39]。為了提升患者應(yīng)對(duì)疾病的信心，吳喆[40]對(duì)患者運(yùn)用中醫(yī)情志護(hù)理，與患者溝通交流，了解其內(nèi)心真實(shí)的想法，以“喜、勝、憂(yōu)”之法轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的注意力，對(duì)不良情緒進(jìn)行專(zhuān)業(yè)性的疏導(dǎo)，使患者對(duì)術(shù)后鍛煉保持積極樂(lè)觀的心態(tài)。根據(jù)“腎主骨”“肝主筋”的中醫(yī)理論，研究者[41]為患者提供具有中醫(yī)特色的飲食護(hù)理達(dá)到接骨續(xù)筋、促進(jìn)骨骼愈合的功效。對(duì)于術(shù)后的疼痛，則有中藥包，針刺等中醫(yī)治療法[42-43]。綜上所述，以往的中醫(yī)護(hù)理措施多針對(duì)的是THA恐動(dòng)癥患者影響因素的干預(yù)，沒(méi)有將恐動(dòng)癥直接作為其結(jié)局指標(biāo)，在我國(guó)大力提倡推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的背景下，在今后的研究中可多研討中醫(yī)護(hù)理對(duì)THA恐動(dòng)癥患者的應(yīng)用效果，并將研究成果推廣到國(guó)外，促進(jìn)中外文化的交流融合。

5 小結(jié)

恐動(dòng)癥在THA患者中發(fā)生率較高，在廢用性殘疾、自我效能、負(fù)性情緒及術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)等方面都會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)給予足夠的重視。目前，國(guó)外對(duì)恐動(dòng)癥的影響因素研究較多，但對(duì)其中的研究變量及影響并無(wú)定論，大部分為單中心研究，樣本量過(guò)少，而恐動(dòng)癥的影響因素在不同地區(qū)都呈現(xiàn)差異化，建議將來(lái)開(kāi)展多中心研究，擴(kuò)大樣本量,對(duì)研究變量和影響因素做更為深入的研究?，F(xiàn)階段針對(duì)THA恐動(dòng)癥的干預(yù)措施包括疼痛管理、認(rèn)知教育、行為干預(yù)等發(fā)面，而中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)恐動(dòng)癥的應(yīng)用研究較少，建議醫(yī)護(hù)工作者能發(fā)揮我國(guó)中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢(shì)，探索新的護(hù)理模式，為廣大髖關(guān)節(jié)置換恐動(dòng)癥患者的護(hù)理干預(yù)提供新的方向，從而減少恐動(dòng)癥的發(fā)生，幫助患者早日回歸社會(huì)。