鞏應(yīng)霞 賈鴻安 許瑞 王渭昭 吳慧娟 王慧娟 苗俊芳

Lethem等首次提出了恐懼~回避模型（fearavoidance model），恐懼-回避模型是解釋心理和認(rèn)知對(duì)肌肉骨骼疾病疼痛和殘疾影響的理論模型[1-2]。該模型建立了兩種應(yīng)對(duì)方法，主要取決于患者對(duì)疼痛刺激應(yīng)對(duì)。1990年Kori等[3]將“恐懼-回避”行為命名為恐動(dòng)癥 （kinesiophobia），也被稱(chēng)為運(yùn)動(dòng)恐懼癥，即對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和活動(dòng)產(chǎn)生過(guò)度的、非理性的、使人衰弱的恐懼，這種恐懼是由于對(duì)疼痛刺激或再次損傷的脆弱感造成的。通常采用Tampa量表對(duì)恐動(dòng)癥進(jìn)行評(píng)估，多位學(xué)者對(duì)不同病種間恐動(dòng)癥的發(fā)生率進(jìn)行了相關(guān)研究[4-6]，結(jié)果表明，在不同的病種恐動(dòng)癥的發(fā)生存在差異，慢性肌肉骨骼疼痛患者恐動(dòng)癥的發(fā)生率可高達(dá) 56%，而持續(xù)性疼痛患者恐動(dòng)癥發(fā)生率50%~70%[7-8]。恐動(dòng)癥是慢性疼痛患者以及外科手術(shù)后十分常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[9]。既往研究顯示，恐動(dòng)癥對(duì)患者的軀體功能和精神狀況會(huì)產(chǎn)生直接影響，導(dǎo)致患者不愿進(jìn)行早期功能鍛煉，影響康復(fù)進(jìn)程[10-11]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于恐動(dòng)癥研究的文獻(xiàn)特點(diǎn)、研究方向、研究熱點(diǎn)和趨勢(shì)缺乏總結(jié)和評(píng)價(jià)，同時(shí)由于恐動(dòng)癥的高發(fā)病率和護(hù)理科研需求的增加，掌握護(hù)理領(lǐng)域恐動(dòng)癥的研究熱點(diǎn)，對(duì)于今后恐動(dòng)癥的護(hù)理研究具有重要意義。本研究應(yīng)用CiteSpace可視化分析軟件對(duì)國(guó)外2011年1月—2021年12月發(fā)表的關(guān)于恐動(dòng)癥相關(guān)文獻(xiàn)的發(fā)文量、國(guó)家、機(jī)構(gòu)、引用文獻(xiàn)、關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析并總結(jié)，探討該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和前沿，為國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)恐動(dòng)癥的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源

本研究采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，以文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)庫(kù)選取Web of science核心合集，以“fear avoidance”or“ kinesiophobia”or“ fear of movement”為主題檢索詞，文獻(xiàn)類(lèi)型限定為“Article”和“Review”。檢索2011年1月—2021年12月發(fā)表的英文文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為2022年1月15日，通過(guò)篩選所有標(biāo)題、摘要及關(guān)鍵詞，剔除與主題不相干文獻(xiàn)，排除重復(fù)文獻(xiàn)，最終檢索到1077篇題錄作為分析對(duì)象。將1077篇檢索數(shù)據(jù)的全記錄與引用的參考文獻(xiàn)以純文本形式導(dǎo)出。在將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace之前，需創(chuàng)建一個(gè)新文件夾，并創(chuàng)建四個(gè)子文件夾分別命名為input、output、data和project。將導(dǎo)出的文件命名為“download _**.txt”格式，該格式由CiteSpace識(shí)別。**代表的是數(shù)字。打開(kāi)CiteSpace可以進(jìn)行數(shù)據(jù)格式轉(zhuǎn)換、去重、可視化等操作。在CiteSpace軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)去重復(fù)后，結(jié)果保持不變。

1.2 研究工具

CiteSpace是由Chen[12]開(kāi)發(fā)的一款使用Java語(yǔ)言的文獻(xiàn)計(jì)量分析可視化軟件,此軟件版本一直在更新，本研究中使用的版本是5.8. R3（64-bit）。此軟件可生成可視化知識(shí)圖譜，了解某科學(xué)領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀、研究熱點(diǎn)、研究前沿和演變過(guò)程，推測(cè)該領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)[13]。CiteSpace的參數(shù)設(shè)置如下：時(shí)間跨度2011年1月—2021年12月，時(shí)間切片為每1年，選擇Author、Institution、Country、Reference、Keywords為節(jié)點(diǎn)類(lèi)型，參數(shù)閾值topN為50，Pruning選項(xiàng)選取Pathfinder、Pruning sliced networks，其余參數(shù)為默認(rèn)值。節(jié)點(diǎn)和連線用于生成可視化的知識(shí)圖譜。圖中的每個(gè)節(jié)點(diǎn)表示一個(gè)元素，如被引用的期刊、國(guó)家或作者。節(jié)點(diǎn)的大小代表被引頻次，不同顏色的節(jié)點(diǎn)代表不同的年份。節(jié)點(diǎn)之間的連線被視為共現(xiàn)或共引關(guān)系；線條的粗細(xì)表示關(guān)系的強(qiáng)度，顏色從冷色到暖色代表早期到近期，中心性又稱(chēng)為中間中心性。當(dāng)CiteSpace默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)數(shù)大于350時(shí)，將關(guān)閉中心性計(jì)算功能。需要手動(dòng)點(diǎn)擊節(jié)點(diǎn)中的“節(jié)點(diǎn)中心性計(jì)算”功能。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)概況分析

2011—2021年恐動(dòng)癥研究年發(fā)文量見(jiàn)圖1。從圖中看出該領(lǐng)域發(fā)文量整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，發(fā)文量從2011年的42篇增加到2021年的219篇。發(fā)文量增長(zhǎng)趨勢(shì)可以分為三期：初始期（2012—2014年），發(fā)表速度較慢；平穩(wěn)增長(zhǎng)期（2015—2018年），略有持續(xù)上升趨勢(shì)；快速增長(zhǎng)期（2019—2021年），發(fā)文量迅速增長(zhǎng)，并在2020年達(dá)到最高。

圖1 恐動(dòng)癥研究發(fā)文量分布圖(2011—2021年)

2.2 發(fā)文國(guó)家與研究機(jī)構(gòu)分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，設(shè)置節(jié)點(diǎn)類(lèi)型選擇為Country，通過(guò)運(yùn)行計(jì)算生成節(jié)點(diǎn)N=59,連線L=55的知識(shí)圖譜（圖2），節(jié)點(diǎn)和連線分別表示國(guó)家之間的合作關(guān)系，節(jié)點(diǎn)越大，發(fā)文量越多。共有59個(gè)國(guó)家發(fā)表了1077篇文獻(xiàn)；發(fā)文量前十的國(guó)家見(jiàn)圖3，其中排名前5位的國(guó)家分別是美國(guó)、西班牙、澳大利亞、土耳其、巴西。其中美國(guó)發(fā)表了231篇，在恐動(dòng)癥研究方面排名第一。美國(guó)、西班牙是北美和歐洲發(fā)文量最高的國(guó)家，巴西是南美洲發(fā)文量最多的國(guó)家，而澳大利亞是大洋洲發(fā)文量最多的國(guó)家。中心性排名前5位的國(guó)家依次是比利時(shí)（1.03）、蘇格蘭（0.97）、瑞典（0.52）、威爾士（0.49）、愛(ài)爾蘭（0.45）。這五個(gè)國(guó)家的中心性大于0.1，說(shuō)明這5個(gè)國(guó)家在恐動(dòng)癥的研究領(lǐng)域影響力較大。設(shè)置節(jié)點(diǎn)類(lèi)型選擇為Institution，運(yùn)行得到機(jī)構(gòu)知識(shí)圖譜（圖4），由324個(gè)節(jié)點(diǎn)和334條連線組成。1077篇文獻(xiàn)發(fā)表在324家機(jī)構(gòu);排名前5的機(jī)構(gòu)分別是馬德里自治大學(xué)、佛羅里達(dá)大學(xué)、哥德堡大學(xué)、昆士蘭大學(xué)、根特大學(xué)。昆士蘭大學(xué)（0.28）和馬斯特里赫特大學(xué)（0.27）。其機(jī)構(gòu)主要集中在高校。

圖2 恐動(dòng)癥研究國(guó)家知識(shí)圖譜

圖3 恐動(dòng)癥研究發(fā)文量排名前十的國(guó)家(2011—2021年)

圖4 恐動(dòng)癥研究機(jī)構(gòu)知識(shí)圖譜

2.3 文獻(xiàn)共被引分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，設(shè)置節(jié)點(diǎn)類(lèi)型Reference,通過(guò)運(yùn)行計(jì)算生成節(jié)點(diǎn)N=504,連線L=1040的知識(shí)圖譜，被引文獻(xiàn)頻次和中心性排名前5位的被引文獻(xiàn)見(jiàn)表1、表2。

表1 恐動(dòng)癥研究領(lǐng)域前5位高被引文獻(xiàn)

表2 恐動(dòng)癥研究領(lǐng)域中心性前5位被引文獻(xiàn)

2.4 關(guān)鍵詞分析

將數(shù)據(jù)導(dǎo)入CiteSpace中，設(shè)置節(jié)點(diǎn)類(lèi)型為Keyword,通過(guò)運(yùn)行計(jì)算生成節(jié)點(diǎn)N=414,連線L=1838的共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，聚類(lèi)調(diào)整后生成英文關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)知識(shí)圖譜（圖5），其中有 414個(gè)節(jié)點(diǎn)，722條連線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.0084，Q值為0.7127（>0.3），S值為0.8685（>0.4），說(shuō)明該圖譜的結(jié)構(gòu)顯著性和可信度較高。通過(guò)分析高頻關(guān)鍵詞出現(xiàn)的頻次和中心性，可呈現(xiàn)某個(gè)研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，頻次越高，說(shuō)明熱度越高。突現(xiàn)詞（burst terms）是在一段時(shí)間內(nèi)使用次數(shù)較多的關(guān)鍵詞，突現(xiàn)關(guān)鍵詞的分布可預(yù)測(cè)恐動(dòng)癥研究領(lǐng)域的研究前沿和趨勢(shì)。突現(xiàn)詞分為突變強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間2方面，前者是可說(shuō)明關(guān)鍵詞的突現(xiàn)強(qiáng)度，后者可說(shuō)明突現(xiàn)詞開(kāi)始和結(jié)束的時(shí)間。圖6顯示了2011—2021年的 25個(gè)突現(xiàn)關(guān)鍵詞。紅色條表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)較多，綠色條表示該關(guān)鍵詞出現(xiàn)次數(shù)較低。頻次＞100的高頻關(guān)鍵詞，見(jiàn)表3。

表3 恐動(dòng)癥研究領(lǐng)域頻次>100的高頻關(guān)鍵詞

圖5 關(guān)鍵詞知識(shí)圖譜

圖6 恐動(dòng)癥研究的突現(xiàn)關(guān)鍵詞分布

3 討論

3.1 恐動(dòng)癥研究力量分析

在恐動(dòng)癥研究的文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析中，該研究領(lǐng)域總體發(fā)文量增加，說(shuō)明恐動(dòng)癥研究受到了學(xué)者們的高度重視。該領(lǐng)域仍有未解決和更需深入探索的問(wèn)題，因此預(yù)測(cè)發(fā)文量在未來(lái)可能會(huì)持續(xù)增加。美國(guó)、澳大利亞和西班牙是該領(lǐng)域的主要研究力量，其發(fā)文量和中心性較高。在這其中都未見(jiàn)中國(guó)，希望中國(guó)學(xué)者夠積極關(guān)注國(guó)際研究熱點(diǎn)，研發(fā)相關(guān)熱點(diǎn)領(lǐng)域的課題，增強(qiáng)國(guó)際影響力。美國(guó)是恐動(dòng)癥研究的主要國(guó)家，但國(guó)家間缺乏合作交流且絕大多數(shù)機(jī)構(gòu)主要集中在高校。這可能與恐動(dòng)癥的發(fā)生在各個(gè)國(guó)家和地區(qū)之間存在差異有關(guān)。因此，應(yīng)加強(qiáng)不同地區(qū)、不同學(xué)科、國(guó)家、機(jī)構(gòu)間的交流與合作，共享恐動(dòng)癥的研究成果，推動(dòng)該領(lǐng)域的不斷進(jìn)步。

3.2 恐動(dòng)癥被引文獻(xiàn)分析

共被引文獻(xiàn)一定程度上代表了該領(lǐng)域的研究基礎(chǔ)和知識(shí)結(jié)構(gòu)[14]。根據(jù)所引用的文獻(xiàn)，主要是對(duì)恐動(dòng)癥研究的綜述以及相關(guān)評(píng)價(jià)工具的討論。根據(jù)被引文獻(xiàn)的頻次和中心性排序，以綜述性論文居多，研究型論文較少。頻次排名第一的是發(fā)表在《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》上的文章，題為“恐動(dòng)癥對(duì)慢性肌肉骨骼疼痛患者的疼痛、殘疾和生活質(zhì)量的影響:一項(xiàng)系統(tǒng)綜述”。在這篇綜述中[15]，Luque-Suarez等主要探索慢性肌肉骨骼痛（CMP）患者運(yùn)動(dòng)恐懼與疼痛、殘疾和生活質(zhì)量的關(guān)系水平，進(jìn)而分析恐動(dòng)癥對(duì)疼痛、殘疾和生活質(zhì)量的預(yù)后,在對(duì)恐動(dòng)癥預(yù)后分析表明，當(dāng)恐動(dòng)癥基線程度較高時(shí)，即可預(yù)測(cè)隨訪6個(gè)月的殘疾程度、疼痛嚴(yán)重程度和生活質(zhì)量。引用文獻(xiàn)的中心性排名第一的是Ardern等[16]描述了關(guān)于前交叉韌帶重建手術(shù)后恢復(fù)運(yùn)動(dòng)研究，并指出心理因素對(duì)前韌帶交叉術(shù)后重建恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的結(jié)局有一定的影響。恐動(dòng)癥的存在會(huì)影響患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的依從性，因而需臨床醫(yī)生早期識(shí)別不利于患者預(yù)后的因素，根據(jù)結(jié)果制定特定的管理策略，如功能性目標(biāo)的選擇、教育管理安全行為和分級(jí)暴露等以促進(jìn)康復(fù)。

3.3 恐動(dòng)癥研究熱點(diǎn)分析

在高頻關(guān)鍵詞中,“腰痛”的詞頻最高，據(jù)估計(jì)腰痛在全球患病率為40%~85%，是導(dǎo)致殘疾和功能減退的主要原因[17]。Coyne等[18]的調(diào)查表明，腰痛是最常見(jiàn)的疼痛且發(fā)生率為76.6%。在慢性腰痛患者（CLBP）生活質(zhì)量決定因素的一項(xiàng)系統(tǒng)的回顧表明[19]，個(gè)體的心理狀態(tài)是影響CLBP患者生活質(zhì)量的重要因素，此研究認(rèn)為影響CLBP患者生活質(zhì)量的各種心理因素，包括運(yùn)動(dòng)恐懼癥、疼痛信念和恐懼回避信念、自我效能感、焦慮、應(yīng)對(duì)方式、睡眠質(zhì)量、心理控制點(diǎn)和疼痛災(zāi)難化。社會(huì)因素包括職業(yè)和人口特征也是影響生活質(zhì)量的關(guān)鍵因素。劉菲等[20]表明，完善社會(huì)支持系統(tǒng)，加大支持力度能夠使患者克服恐動(dòng)癥的不良影響，積極接受治療，促進(jìn)疾病康復(fù)。通過(guò)分析關(guān)鍵詞頻次和中心性，研究熱點(diǎn)可歸納如下:①恐動(dòng)癥研究以腰痛和慢性疼痛患者為主。此外，還涉及肌肉骨骼疼痛患者和術(shù)后患者。研究范圍逐漸多樣化。②坦帕量表的信度和效度測(cè)試以及心理學(xué)特性的研究，主要針對(duì)不同人群和文化背景下的跨文化適應(yīng)性。這與研究前沿的“general population”一詞相對(duì)應(yīng)。③恐動(dòng)癥與健康相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系研究，包括疼痛、生活質(zhì)量、殘疾的關(guān)系。④恐動(dòng)癥干預(yù)措施的研究。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)是評(píng)估干預(yù)有效性的金標(biāo)準(zhǔn)。有研究證實(shí)認(rèn)知行為干預(yù)療法[21]、多學(xué)科協(xié)作下的認(rèn)知干預(yù)等[22]是降低恐動(dòng)癥的有效方法，但大多數(shù)研究將恐動(dòng)癥作為次要預(yù)后指標(biāo)[23]。因此，未來(lái)的研究應(yīng)側(cè)重于將干預(yù)措施與恐動(dòng)癥相匹配，以促進(jìn)康復(fù)效果。

3.4 恐動(dòng)癥研究趨勢(shì)分析

突現(xiàn)關(guān)鍵詞可以反映該領(lǐng)域的研究前沿和趨勢(shì)。結(jié)合時(shí)間發(fā)展順序，總結(jié)恐動(dòng)癥發(fā)展趨勢(shì)如下：

（1）2011—2014年:“movement（re）injury” “invariant 2 factor model”“fibromyalgia”“（re）injury”突現(xiàn)強(qiáng)度較高，說(shuō)明這段時(shí)間內(nèi)主要是以肌肉骨骼疼痛患者為研究對(duì)象，TSK量表對(duì)運(yùn)動(dòng) （再）損傷的信度、效度檢驗(yàn)以及TSK-11和TSK-17雙因素模型的探討。由于生病、缺勤和保健費(fèi)用而需要耗費(fèi)大量經(jīng)濟(jì)成本，肌肉骨骼疾病被認(rèn)為是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，個(gè)人心理社會(huì)因素[24]在慢性肌肉骨骼疾病運(yùn)動(dòng)（再受傷）的發(fā)展、維持和惡化中起著重要作用。故此階段學(xué)者們注重對(duì)TSK量表雙因素模型的檢驗(yàn)以更有效的測(cè)量患者對(duì)運(yùn)動(dòng)/（再）受傷的恐懼程度。

（2）2015—2017年,“follow up”“meta analysis”“psychometric propetry”“performance” “general population”“older adult”提示該時(shí)間段主要是人口學(xué)特征研究和心理學(xué)特性的研究，且該時(shí)間段關(guān)于meta分析的文獻(xiàn)較多?？赡芘c “生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式和整體護(hù)理理念的發(fā)展，對(duì)患者心理社會(huì)因素的研究受到越來(lái)越多的重視有關(guān)。

（3）2018—2021年：“recovery”“replacement” “adult”說(shuō)明此階段內(nèi)康復(fù)、關(guān)節(jié)置換、成年人等關(guān)鍵詞是研究重點(diǎn)。

從2018年起，研究主要集中在關(guān)節(jié)置換、成年人、康復(fù)等方面，究其原因可能與“全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”[25]和“全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”[26]作為髖關(guān)節(jié)終末期病變和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的主要治療方法，雖已逐漸發(fā)展成熟，但手術(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大，昂貴的費(fèi)用，給患者帶來(lái)了極大壓力，這都不利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)[27-28]。隨著快速康復(fù)理念[29]以及對(duì)康復(fù)行業(yè)的重視，學(xué)者更加注重對(duì)患者康復(fù)的研究。有研究表明[30]，心理因素在持續(xù)性肌肉骨骼疼痛中發(fā)揮著重要作用，被認(rèn)為是阻礙康復(fù)的關(guān)鍵因素[31]，是限制康復(fù)改善潛力的因素[32]。膝關(guān)節(jié)疼痛是肌肉骨骼疼痛的第二常見(jiàn)形式，髕骨股骨痛（PFP）是膝關(guān)節(jié)疼痛最常見(jiàn)的形式之一，患病率為15%~45%[33]，發(fā)病活躍主要人群是成年人[34]。因此在未來(lái)的幾年里，成年人、關(guān)節(jié)置換、康復(fù)等關(guān)鍵詞可能會(huì)頻繁出現(xiàn)，在恐動(dòng)癥研究領(lǐng)域?qū)⑹且粋€(gè)持續(xù)的主流趨勢(shì)。

綜上所述，國(guó)外恐動(dòng)癥研究主要集中在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)積極關(guān)注國(guó)際研究熱點(diǎn)，為國(guó)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)研究奠定基礎(chǔ)。本研究通過(guò)分析討論領(lǐng)域發(fā)文量變化、發(fā)文國(guó)家與研究機(jī)構(gòu)之間的分布與合作、文獻(xiàn)引用情況，借助高頻關(guān)鍵詞和突現(xiàn)關(guān)鍵詞分析研究熱點(diǎn)和研究趨勢(shì)。為國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)一步對(duì)恐動(dòng)癥研究提供方向。本研究數(shù)據(jù)來(lái)源僅限于近十年Web of science核心合集且僅限于英語(yǔ)，未能全面介紹該領(lǐng)域的研究情況，結(jié)果有一定的局限性。