馬茂森 李永軍通信作者 張成洋 顧順

（江蘇省漣水縣人民醫(yī)院麻醉科 江蘇淮安 223400）

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷完善，超聲引導(dǎo)已經(jīng)憑借其定位準(zhǔn)、無(wú)創(chuàng)傷、操作便捷等優(yōu)勢(shì)，被廣泛運(yùn)用在外科手術(shù)、介入治療中。同時(shí)，有研究證明，連續(xù)外周神經(jīng)阻滯術(shù)鎮(zhèn)痛可行性高，能夠減少麻醉藥的使用，避免患者出現(xiàn)惡心、呼吸抑制等不良反應(yīng)，提高了治療安全性[1]。目前，臨床上對(duì)于連續(xù)外周神經(jīng)阻滯的研究較多，但以鎖骨下臂叢阻滯角度進(jìn)行分析的課題相對(duì)較少。臨床上認(rèn)為，連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯麻醉效果良好，且導(dǎo)管易固定，尤其是在超聲引導(dǎo)下操作更為便捷，可有效用于上肢術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛。為此，本次特從我院患者資料庫(kù)中選取82 例患者作為樣本研究。報(bào)告如下。

“兒童視野”這個(gè)詞匯不陌生，也不難理解，要求教師們能夠在課堂上轉(zhuǎn)變教學(xué)定位，從教師主導(dǎo)教學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)。教師在設(shè)計(jì)課堂時(shí)，需要做到換位思考，揣摩學(xué)習(xí)者，即“6～12歲左右”兒童的心理，更好提升學(xué)習(xí)質(zhì)量。這一點(diǎn)符合素質(zhì)教育的要求，經(jīng)過(guò)教學(xué)實(shí)踐，也取得了不錯(cuò)的成績(jī)。因此，對(duì)“兒童視野”的研究非常重要，需要落實(shí)到每個(gè)教學(xué)方案設(shè)計(jì)之中，結(jié)合具體的教學(xué)實(shí)踐，在正確的時(shí)間，正確的方面，開(kāi)展正確的教學(xué)。在具體的教學(xué)“兒童視野”中，需要注意哪些教育問(wèn)題呢，如何能提高其教學(xué)效率呢，還需要逐步積累經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化方法。

“左達(dá)的故事至少可以給我們兩個(gè)啟示，第一，在咱們中國(guó)，從貧民到千萬(wàn)富翁甚至億萬(wàn)富翁，是完全可能的，要不了多長(zhǎng)時(shí)間?！睆堉倨秸f(shuō)到這兒有意地停頓了一下，借此看看曾真的反應(yīng)，見(jiàn)曾真認(rèn)真地記錄著，便喝了一口水，繼續(xù)說(shuō)，“第二，在咱們中國(guó)，從千萬(wàn)富翁甚至億萬(wàn)富翁到一貧如洗，更要不了多長(zhǎng)時(shí)間，也許一夜之間就夠了?！?/p>

1 資料和方法

1.1 一般資料

選出我院82 例上肢多發(fā)骨折患者?；颊吆炇鹬闀?shū)后，按照隨機(jī)數(shù)字法劃分成兩組，每組41 人。

研究組男性30 例，女性11 例；年齡26 歲～48歲，均齡（33.5±5.3）歲；體重55.3 千克～79.2 千克，均值（66.5±14.2）千克；手術(shù)用時(shí)60.1 分鐘～69.2 分鐘，均值（65.5±8.0）分鐘。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA：Ⅰ級(jí)者；（2）體質(zhì)量指數(shù)18千克/平方米～24 千克/平方米者。

參照組男性29 例，女性12 例；年齡27 歲～52歲，均齡（35.1±6.9）歲；體重56.6 千克～78.5 千克，均值（65.8±15.6）千克；手術(shù)用時(shí)62.5 分鐘～72.0 分鐘，均值（66.3±9.2）分鐘。

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后，為其靜注1 毫克咪達(dá)唑侖，同時(shí)監(jiān)測(cè)其血壓、脈搏氧飽和度等指標(biāo)[3]。讓患者均保持仰臥并將頭偏向?qū)?cè)。研究組在超聲引導(dǎo)下行連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯。常規(guī)消毒鋪巾后將神經(jīng)刺激器探頭置于喙突內(nèi)下2 厘米，并在此處合理調(diào)整探頭位置。此時(shí)，從圖像中可見(jiàn)到3 處圓形高回聲，分別是臂叢神經(jīng)外側(cè)束、內(nèi)側(cè)束、后束。進(jìn)針前用1.0%2 毫升利多卡因局部浸潤(rùn)，刺激器電流設(shè)置1mA。同時(shí)，將阻滯針推進(jìn)患者機(jī)體內(nèi)，若發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，將電流調(diào)低至0.4mA 內(nèi)[4]。若此時(shí)觀察到肌肉收縮（如手部運(yùn)動(dòng)），則注入1.0 毫升～2.0 毫升0.40%羅哌卡因，同時(shí)調(diào)整電流。回抽無(wú)血注入0.40%羅哌卡因30 毫升，使局麻藥呈指環(huán)狀繞腋動(dòng)脈，并做好固定。上述過(guò)程均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，超聲圖像中能夠清晰地觀察到患者胸膜、肺部，尤其是注意觀察阻滯針針尖，避免不慎刺破胸膜。同時(shí)，在參照組中，也是采取相關(guān)的定位方式，為患者注入0.40%羅哌卡因30 毫升[5]?？傊瑑山M均在術(shù)后鎮(zhèn)痛48 小時(shí)，研究組運(yùn)用0.20%羅哌卡因250 毫升，以4毫升/小時(shí)行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯。而參照組使用舒芬太尼配置成藥液，以2 毫升/小時(shí)自控靜脈鎮(zhèn)痛。

1.2 方法

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病、術(shù)前患側(cè)上肢有神經(jīng)損傷者；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者[2]；（3）凝血障礙，或是長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜類藥物者。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

經(jīng)統(tǒng)計(jì)：IL-6、IL-10，在T2～T5，兩組的指標(biāo)水平都明顯高于T1 時(shí)間點(diǎn)P＜0.05。對(duì)比兩組IL-6指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組整體都低于參照組，尤其是T2～T4 時(shí)間段內(nèi)的差異最顯著，P＜0.05。而對(duì)比兩組IL-10 指標(biāo)可知：研究組在T3、T4 時(shí)間點(diǎn)上指標(biāo)濃度明顯更高P＜0.05。見(jiàn)表2。

SPSS19.0 處理，χ2及t 檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

（1）對(duì)比兩組不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛度。用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），為保障研究全面化，分別在患者處于靜息、運(yùn)動(dòng)兩種狀態(tài)下進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分?jǐn)?shù)越低越佳。（2）對(duì)比炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)。主要根據(jù)IL-6（血漿白細(xì)胞介素-6）、IL-10（白細(xì)胞介素-10）指標(biāo)水平加以分析。（3）對(duì)比兩組臨床體征指標(biāo)。主要對(duì)照心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）指標(biāo)。（4）對(duì)比兩組出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同階段疼痛程度對(duì)比

隨著科技的不斷進(jìn)步，混凝土裝配式住宅施工技術(shù)也日益更新，而該技術(shù)的操作要點(diǎn)之一便是灌漿操作技術(shù)。良好的開(kāi)始是成功的一半，因而在實(shí)施該項(xiàng)操作時(shí)一定要時(shí)刻關(guān)注準(zhǔn)備工作是否完備，如果在準(zhǔn)備工作尚未完成的情況下就進(jìn)行操作，施工的質(zhì)量將無(wú)法得到良好的保證。在確認(rèn)準(zhǔn)備工作就緒之后就要進(jìn)行灌漿液的配置，在此過(guò)程中，各種含量的配置需與整個(gè)工程結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)相結(jié)合，按照預(yù)先計(jì)劃的科學(xué)比例進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)制，如果遇到突發(fā)狀況需更改配方時(shí)，應(yīng)該與相關(guān)技術(shù)人員確認(rèn)無(wú)誤后進(jìn)行操作。在進(jìn)行灌漿操作之前要對(duì)預(yù)制構(gòu)件進(jìn)行檢查，如果達(dá)到規(guī)定的安裝標(biāo)準(zhǔn)，則實(shí)施灌漿。為了避免預(yù)制構(gòu)件的錯(cuò)位，在最后一步必須要進(jìn)行全方位密封工作。

在社會(huì)層面，融合發(fā)展如何應(yīng)對(duì)當(dāng)?shù)氐纳鐣?huì)分化，有效地推進(jìn)社會(huì)融合仍有待于深入研究。以兩岸為例，在大陸這個(gè)融合發(fā)展的“主場(chǎng)”，我們有望看到融合與認(rèn)同的共生，有望看到兩岸融合的新世代對(duì)民族復(fù)興和國(guó)家統(tǒng)一的助力，統(tǒng)一的聲勢(shì)將會(huì)得到融合發(fā)展的支撐。另一方面，在融合發(fā)展的臺(tái)灣“客場(chǎng)”，我們也應(yīng)注意留守臺(tái)灣的多數(shù)新世代青年很可能成為臺(tái)灣經(jīng)濟(jì)衰退、社會(huì)分化、福利萎縮的犧牲品，而且他們之中部分人很可能受到激進(jìn)“臺(tái)獨(dú)”思想的誘惑［19］。

對(duì)于南京體育學(xué)院休閑體育專業(yè)的學(xué)生來(lái)說(shuō)，目前僅有的民間體育老師在課時(shí)分配、授課范圍、項(xiàng)目多樣性等方面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。南京體育學(xué)院民間體育課程的老師在課程開(kāi)展之前都是從事武術(shù)專業(yè)的老師，因?yàn)檎n程發(fā)展的需求，所以兼職擔(dān)當(dāng)民間體育課程的老師，在這方面還是急需專業(yè)人才的引進(jìn)。民間體育專業(yè)的教師由一名教授，兩名教師組成，民間體育教師的學(xué)歷在一定程度上也影響著課程的開(kāi)展。教師學(xué)歷越高或者經(jīng)驗(yàn)越足，適應(yīng)能力就越強(qiáng)。所以政府和學(xué)?？梢蚤_(kāi)放招聘機(jī)制，鼓勵(lì)更多的教師學(xué)習(xí)民間體育，執(zhí)教民間體育專業(yè)。

表1 兩組不同階段疼痛程度（n＝41；；分）

表1 兩組不同階段疼痛程度（n＝41；；分）

時(shí)間段 靜息VAS（研究組）靜息VAS（參照組）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS（研究組）主動(dòng)運(yùn)動(dòng)VAS（參照組）T2 1.00±0.54 1.09±0.65 1.65±0.66 1.59±0.78 T3 3.03±1.33 5.40±1.15 4.43±0.50 6.04±0.62 T4 3.05±1.13 4.72±0.76 4.32±0.69 5.99±0.74 T5 1.87±0.73 1.75±0.65 3.62±0.73 4.91±1.50

2.2 兩組炎性指標(biāo)水平對(duì)比

由護(hù)理人員詳細(xì)記錄以下多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的指標(biāo)：麻醉前（T1）、術(shù)后6 小時(shí)（T2）、術(shù)后12 小時(shí)（T3）、術(shù)后24 小時(shí)（T4）、術(shù)后48 小時(shí)（T5）。

調(diào)查后顯示：靜息狀態(tài)下的VAS 評(píng)分，在T3、T4時(shí)間點(diǎn)上均是研究組的更低P＜0.05，T2、T5 時(shí)間點(diǎn)上差異微小P＞0.05；而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的VAS，除了T2 時(shí)間點(diǎn)兩組無(wú)明顯差異外，在T3、T4、T5時(shí)間點(diǎn)，均是研究組評(píng)分更低，差異顯著P＜0.05。見(jiàn)表1。

表2 兩組炎性指標(biāo)水平對(duì)比（n＝41；；ng/L）

表2 兩組炎性指標(biāo)水平對(duì)比（n＝41；；ng/L）

時(shí)間段 IL-6（研究組）IL-6（參照組）IL-10（研究組）IL-10（參照組）T1 10.16±1.32 11.33±1.45 11.32±0.97 10.26±4.20 T2 39.74±3.23 40.26±3.79 24.56±2.12 23.65±2.33 T3 49.88±5.63 81.34±6.32 48.56±3.47 25.16±2.60 T4 46.35±3.89 78.65±5.93 46.48±3.26 24.71±2.55 T5 28.34±3.30 31.25±3.20 20.12±2.56 20.50±2.78

2.3 兩組臨床體征指標(biāo)對(duì)比

對(duì)比兩組心率、MAP 指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在T3、T4時(shí)間點(diǎn)上，兩組間的差異均顯著，且參照組明顯更高P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床體征指標(biāo)對(duì)比（n＝41；）

表3 兩組臨床體征指標(biāo)對(duì)比（n＝41；）

時(shí)間段 HR（研究組） HR（參照組） MAP（研究組） MAP（參照組）T1 74.82±5.66 72.26±4.56 80.56±4.72 77.24±3.82 T2 72.35±4.01 74.10±3.12 74.69±6.17 76.15±6.90 T3 71.46±3.90 90.89±4.57 74.23±5.70 96.76±6.51 T4 69.45±4.10 85.68±3.89 77.85±5.86 90.35±6.10 T5 67.35±5.50 72.56±4.41 75.42±5.53 78.56±5.36

2.4 兩組不良反應(yīng)對(duì)比

在治療相同時(shí)間后，研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)概率7.32%（3/42），惡心2 例，嘔吐1 例，參照組不良反應(yīng)率30.95%（13/42），P＞0.05，研究組優(yōu)勢(shì)明顯。此外，在術(shù)后2 周內(nèi)進(jìn)行隨訪，均未出現(xiàn)置管部位感染和運(yùn)動(dòng)障礙。

3 分析討論

骨科臨床上，患者在手術(shù)后常常會(huì)經(jīng)歷一段中度乃至重度的疼痛時(shí)期，疼痛的出現(xiàn)還可能帶來(lái)其他不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后。因此，術(shù)后及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施，對(duì)于減少患者疼痛、縮短其康復(fù)時(shí)間有著積極意義。連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯是術(shù)后鎮(zhèn)痛的一種，隨著人們對(duì)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)注度提升，此方法也開(kāi)始被廣泛運(yùn)用。國(guó)內(nèi)外有關(guān)學(xué)者指出，在超聲引導(dǎo)下采取鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，不論是用于成人還是兒童，效果都較好，能夠減少出現(xiàn)氣胸等并發(fā)癥。同時(shí)，此方法還有一項(xiàng)顯著的優(yōu)點(diǎn)是易于固定，不容易脫管，起到極佳的鎮(zhèn)痛效果。在本次課題研究中，研究組便是在超聲的引導(dǎo)下進(jìn)行阻滯操作，能夠讓針尖有效地接近目標(biāo)神經(jīng)，注射藥液后還能觀察其擴(kuò)散。如此，能夠防止因操作不當(dāng)對(duì)其他的神經(jīng)或血管造成損傷。此次在超聲的引導(dǎo)和協(xié)助下，不但能保障有優(yōu)良的鎮(zhèn)痛效果，還減少了不良反應(yīng)，能提升患者術(shù)后舒適感。

羅哌卡因有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)分離特點(diǎn)，也就是在不干擾運(yùn)動(dòng)后阻滯患者感覺(jué)神經(jīng)，使其無(wú)痛覺(jué)，憑借此特點(diǎn)，羅哌卡因在術(shù)后鎮(zhèn)痛中占據(jù)主要地位。有研究指出，0.20%羅哌卡因就能達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛的需求，此時(shí)運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生少，患者也具備良好肌力。若術(shù)后立刻需要進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，則使用0.30%羅哌卡因可起到有效運(yùn)動(dòng)鎮(zhèn)痛效果。此次研究組使用0.20%羅哌卡因鎮(zhèn)痛，和參照組的自控靜脈鎮(zhèn)痛相較，術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上，其整體的VAS 評(píng)分均更低，尤其是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下更明顯。此數(shù)據(jù)說(shuō)明連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯鎮(zhèn)痛效果理想，尤其是在運(yùn)動(dòng)時(shí)，鎮(zhèn)痛更為明顯，那么這對(duì)于術(shù)后進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉的患者而言幫助極大。IL-6、IL-10 分別是促炎性、抗炎性細(xì)胞因子，當(dāng)患者處于創(chuàng)傷或炎癥狀態(tài)，都可能激發(fā)炎性反應(yīng)。此時(shí)IL-6 被大量釋放，會(huì)促使患者體內(nèi)細(xì)胞因子失衡。從以往的實(shí)際調(diào)查顯示，IL-6 指標(biāo)往往和患者手術(shù)創(chuàng)傷受到的刺激有一定關(guān)聯(lián)。從本次數(shù)據(jù)可知，在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)內(nèi)，研究組的IL-6 指標(biāo)水平明顯更低，此數(shù)據(jù)表示經(jīng)超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯后，能夠緩解手術(shù)創(chuàng)傷的刺激，也減少了炎性反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)連續(xù)鎖骨下臂叢阻滯效果優(yōu)良。本次研究特將其和自控靜脈鎮(zhèn)痛對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)前者不但鎮(zhèn)痛效果更好，還能減少因炎性反應(yīng)誘發(fā)的并發(fā)癥，安全性高，值得在術(shù)后鎮(zhèn)痛領(lǐng)域中被深入研究和運(yùn)用。