陳明良，侯智穎，李姣姣

（1.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2020級(jí)碩士研究生，湖南 長(zhǎng)沙 410208）

1 臨床資料

共41例，均為2020年10月至2021年10月就診于重慶市墊江縣中醫(yī)院骨科符合脛腓骨開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)患者，其中Gustilo Ⅰ型32例，Gustilo Ⅱ型9例，男24例，女17例，入院期間皆未發(fā)生壓力性損傷，PUSH評(píng)分皆為0。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組20例和對(duì)照組21例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛腓骨開放性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③選取開放性骨折Gustilo分型為Ⅰ-Ⅱ型；④骨折發(fā)生在12h內(nèi)，且未發(fā)生感染。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；②排除陳舊性骨折；③18～65歲以外；④合并嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷；⑤距膝踝關(guān)節(jié)面1～3cm的脛骨骨折；⑥經(jīng)過(guò)診斷后為病理性骨折或其他部位骨折；⑦合并有精神病等疾病或不配合治療及檢查；⑧合并顱腦、胸腹及其他部位嚴(yán)重?fù)p傷；⑨有急性創(chuàng)傷感染，未控制的糖尿病，嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎功能異常；⑩過(guò)敏性體質(zhì)及對(duì)口服中藥某藥物過(guò)敏或拒服中藥；正參加其他研究。

2 治療方法

兩組均進(jìn)行常規(guī)西醫(yī)治療。外固定聯(lián)合創(chuàng)面負(fù)壓引流，常規(guī)換藥，二期實(shí)行植皮或皮瓣移植。對(duì)患者的創(chuàng)面實(shí)行研究清洗與消毒之后，將壞死、變形及失活的軟組織徹底清除，根據(jù)患者的骨折類型選擇合適的外固定架，然后對(duì)脛腓骨骨折部位進(jìn)行解剖復(fù)位，達(dá)到滿意復(fù)位位置后予以外固定架固定，術(shù)后給予VSD負(fù)壓吸引以及常規(guī)換藥，擇期行二期手術(shù)治療。

觀察組加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療。藥用生黃芪120g，當(dāng)歸尾6g，赤芍5g，地龍、川芎、紅花、桃仁各3g。水煎，入院時(shí)開始服用，術(shù)前1天停用，術(shù)后第2天繼續(xù)服用，1日服用2次。

3 觀察指標(biāo)

創(chuàng)面愈合率及愈合時(shí)間；入院時(shí)及第3、7、14天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、白介素-6、C反應(yīng)蛋白結(jié)果，兩組VAS評(píng)分，脛腓骨腫脹值，PUSH評(píng)分。

用SPSS26.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 治療結(jié)果

兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較見(jiàn)表1。

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 （d，±s）

表1 兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 （d，±s）

組別 例 創(chuàng)面愈合時(shí)間 t P觀察組 20 16.70±1.92 -0.308 0.004對(duì)照組 21 18.43±1.72

兩組創(chuàng)面愈合率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組創(chuàng)面愈合率比較 （%，±s）

表2 兩組創(chuàng)面愈合率比較 （%，±s）

組別 例 創(chuàng)面愈合率 t P觀察組 20 99.48±1.01 2.364 0.023對(duì)照組 21 98.21±1.98

兩組入院時(shí)及術(shù)后第3d、第7d、第14d白細(xì)胞數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3d、第7d、第14d白細(xì)胞數(shù)比較 （109/L，±s）

表3 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3d、第7d、第14d白細(xì)胞數(shù)比較 （109/L，±s）

注：入院至術(shù)后第3天兩組組間比較，P＞0.05，術(shù)后第7天及術(shù)后第14天比較，P＜0.05。

組別 例 入院時(shí) 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 20 9.33±1.00 9.96±0.56 7.08±0.56 6.97±0.59對(duì)照組 21 9.46±0.87 10.01±0.48 8.01±0.66 7.58±0.54

兩組入院時(shí)及術(shù)后第3天、第7天、第14天白介素6比較見(jiàn)表4。

表4 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3天、第7天、第14天白介素6比較 （pg/L，±s）

表4 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3天、第7天、第14天白介素6比較 （pg/L，±s）

注：入院時(shí)兩組組間比較，P＞0.05；術(shù)后第3天至術(shù)后第14天比較，P＜0.05。

組別 例 入院時(shí) 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 20 109.21±9.7 96.87±8.8 39.6±10.39 3.54±0.95對(duì)照組 21 113.49±13.3105.29±15.7747.71±10.69 4.15±0.88

兩組入院時(shí)及術(shù)后第3天、第7天、第14天C反應(yīng)蛋白比較見(jiàn)表5。

表5 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3天、第7天、第14天C反應(yīng)蛋白比較 （pg/L，±s）

表5 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3天、第7天、第14天C反應(yīng)蛋白比較 （pg/L，±s）

注：入院時(shí)兩組組間比較，P＞0.05；術(shù)后第3天至術(shù)后第14天比較，P＜0.05。

組別 例 入院時(shí) 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 20 116.12±1.80 98.03±7.32 36.82±4.16 6.51±0.73對(duì)照組 21 116.19±2.16 104.64±7.69 43.05±7.04 7.11±0.83

兩組入院時(shí)及術(shù)后第3天、第7天、第14天VAS評(píng)分比較見(jiàn)表6。

表6 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3d、第7d、第14dVAS評(píng)分比較 （分，±s）

表6 兩組入院時(shí)及術(shù)后第3d、第7d、第14dVAS評(píng)分比較 （分，±s）

注：入院時(shí)兩組組間至術(shù)后第14天比較，P＞0.05。

組別 例 入院時(shí) 術(shù)后第3天 術(shù)后第7天 術(shù)后第14天觀察組 20 7.50±0.87 5.84±0.89 3.70±0.95 2.03±0.77對(duì)照組 21 7.41±0.92 6.07±1.22 3.87±1.19 2.25±0.87

兩組術(shù)后14天脛腓骨腫脹差值比較見(jiàn)表7。

表7 兩組術(shù)后14天脛腓骨腫脹差值比較 （cm，±s）

表7 兩組術(shù)后14天脛腓骨腫脹差值比較 （cm，±s）

組別 例 腫脹差值 t P觀察組 20 2.88±0.13 0.481 0.663對(duì)照組 21 2.84±0.27

5 討 論

開放性骨折是創(chuàng)傷骨科常見(jiàn)的難治疾病之一，由于其高能量的損傷，通常導(dǎo)致皮膚、肌肉、神經(jīng)、肌肉等組織不同程度的損傷。而皮膚是人體隔絕外來(lái)細(xì)菌感染的第一道屏障，對(duì)細(xì)菌的防護(hù)具有不可或缺的作用，但由于強(qiáng)力損傷導(dǎo)致皮膚的防護(hù)能力減弱，各種細(xì)菌入侵人體，同時(shí)骨折導(dǎo)致的創(chuàng)面失活組織為細(xì)菌的繁殖提供了條件，加速了細(xì)菌的繁殖與傳播，影響白細(xì)胞功能，抑制肉芽組織生長(zhǎng)［1］，二者的相互作用最終導(dǎo)致創(chuàng)面的持續(xù)不愈合，進(jìn)而引起骨與軟組織的壞死、感染，嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢。

在創(chuàng)面的愈合過(guò)程中，炎癥反應(yīng)有助于機(jī)體激活對(duì)外來(lái)物質(zhì)的免疫應(yīng)答，促進(jìn)皮膚創(chuàng)面組織釋放免疫細(xì)胞，釋放如白介素-6、腫瘤壞死因子-α等因子，對(duì)抗自身和外來(lái)抗原，進(jìn)而加快創(chuàng)面的恢復(fù)［2］；而過(guò)高的炎癥水平會(huì)減少創(chuàng)面愈合所需要的生長(zhǎng)因子的釋放，使創(chuàng)面的愈合難以進(jìn)行［3-4］，而創(chuàng)面的開放環(huán)境加重了感染的可能性。因此，減輕創(chuàng)面愈合過(guò)程中的高炎癥因子水平和感染狀態(tài)，是促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)的重要過(guò)程。

開放性骨折創(chuàng)面愈合困難，屬中醫(yī)“潰瘍”范疇。有“瘡口下陷，久不收口”等“瘀”、“虛”之象?！端貑?wèn)六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄其充在骨?！薄端貑?wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“腎生骨髓?！蹦I主骨生髓，腎精可以生髓充血養(yǎng)骨；而骨折損傷必內(nèi)傷于腎，不僅導(dǎo)致氣血瘀滯于機(jī)體，也會(huì)造成氣血丟失于外。而皮膚愈合困難的發(fā)生主要與脾、腎功能的失調(diào)密切相關(guān)，同時(shí)與氣虛、氣滯、血瘀等因素有關(guān)；開放性骨折創(chuàng)面愈合困難乃骨折造成的淤血，阻礙氣機(jī)的運(yùn)行。氣為血帥，正氣虛損則血行無(wú)力，氣血運(yùn)行稽遲，瘀血內(nèi)生并停留局部；瘀血不去，新血不生，則正氣難以恢復(fù)，更加重了正氣耗損的；兩者互為因果，使喚創(chuàng)面則難以愈合，《醫(yī)林改錯(cuò)》說(shuō)：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀。”《外科大成》道：“凡瘡皆起于榮衛(wèi)不調(diào)，氣血凝滯，乃生癰腫?！惫蚀龠M(jìn)創(chuàng)面愈合，當(dāng)以補(bǔ)虛化瘀為主。

補(bǔ)陽(yáng)還五湯出自《醫(yī)林改錯(cuò)》，原方中僅生黃芪4兩、當(dāng)歸尾2錢，赤芍1錢半，地龍、紅花、桃仁、川芎1錢、現(xiàn)代劑量較原方的基礎(chǔ)上有所出入，具有補(bǔ)血活血、祛瘀通絡(luò)功效。方中以大劑量黃芪補(bǔ)益元?dú)庵?，氣旺推?dòng)血行，使瘀血去而新血生，為君藥；當(dāng)歸尾活血通經(jīng)絡(luò)，行血不傷血，為臣藥；赤芍、川芎、桃仁、紅花助當(dāng)歸尾活血通瘀；地龍引諸藥之力直達(dá)脈絡(luò)。全方中重用大劑量黃芪，與小劑量活血藥和而用之，共奏益氣行血、通絡(luò)消瘀之效。

現(xiàn)代藥理研究證明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯的主要成分包括苷類、苷元類、蛋白質(zhì)類、氨基酸類等，具有拮抗血栓的形成、改善血流動(dòng)力學(xué)、減輕炎癥反應(yīng)、抑制細(xì)胞的凋亡等作用［5］，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的功能，提高機(jī)體抗感染及抗炎作用［6］。單味藥物研究中發(fā)現(xiàn)，黃芪中的黃芪總黃酮可抑制MAPKs信號(hào)通路中p38和JNK蛋白的過(guò)度磷酸化，減少iNOS和COX-2等因子含量，進(jìn)而抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生［7］，而黃芪多糖則能夠增強(qiáng)細(xì)胞免疫、加強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用［8］；當(dāng)歸中的當(dāng)歸多糖可減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生，其機(jī)制為阻斷核轉(zhuǎn)錄因子-кB、MAPK和STAT信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，減少TNF-α、IL-6等炎性介質(zhì)的釋放［9-10］，同時(shí)當(dāng)歸多糖也具有調(diào)節(jié)免疫的作用［11］；桃仁、紅花中的羥基紅花黃色素A可以拮抗血栓形成［12-13］，但桃仁中的桃仁蛋白具有抗炎作用［14］，紅花可以與PPARG、PTGS1發(fā)生作用，從而減輕炎癥反應(yīng)的發(fā)生［15］；赤芍含有的Paeonenolides-A、B等物質(zhì)降低凝血因子的活性，從而改善機(jī)體循環(huán)［16］；地龍中的酶類物質(zhì)具有良好的促進(jìn)纖溶蛋白溶解、促進(jìn)循環(huán)的作用［17］。

綜上所述，補(bǔ)陽(yáng)還五湯可以促進(jìn)脛腓骨開放性骨折創(chuàng)面的愈合，其機(jī)制可能為減輕高炎癥水平，減少感染幾率，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。