王辰 楊關(guān)根 吳賢 婁朝勝 趙玲玲 楊巍

痔病是肛腸科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，我國(guó)城鄉(xiāng)居民肛腸疾病發(fā)生率為50.10%，其中痔病發(fā)生率高達(dá)49.14%[1]。臨床上治療痔病的方法多以手術(shù)為主，外剝內(nèi)扎術(shù)目前仍是環(huán)狀重度脫垂性混合痔的主要治療手段[2]，但是存在一定的局限性，術(shù)后常出現(xiàn)疼痛、水腫、出血、肛門狹窄等并發(fā)癥，愈合時(shí)間慢[3]。因此，尋找安全、有效防治內(nèi)痔的新手術(shù)方式刻不容緩。本次研究探討痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀重度脫垂性混合痔的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6月至2021 年10月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院肛腸科收治的環(huán)狀重度脫垂性混合痔住院患者200例，其中男性129例、女性71例；年齡18～80歲，平均（49.37±3.17）歲；痔病分期：Ⅲ度135例、Ⅳ度65例；所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南》以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型。并剔除：①合并肛瘺和肛裂患者；②合并肛周皮膚疾患者；③懷孕婦女；④有明顯的排便障礙患者。本次研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署同意書(shū)。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各100例。兩組患者的性別、年齡、病程、痔病分期比較見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組患者采用痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療。取截石位，局部浸潤(rùn)麻醉，用彎血管鉗鉗夾痔核基底隆起部分的外1/3，在鉗夾上端用帶針7 號(hào)絲線行“回”字縫扎，結(jié)扎線距齒線上0.3～0.5 cm，然后距此縫扎點(diǎn)上0.5 cm 處，用可吸收線行“8”字型縫扎，深度為帶入少量肌層；外痔部分作放射狀切口，切口上端距齒線下0.2～0.5 cm，充分剝離皮下的曲張靜脈叢及結(jié)締組織，修剪切口呈梭形，并止血。術(shù)畢藻酸鈣敷料外敷創(chuàng)口，外蓋無(wú)菌敷料，膠布固定。

對(duì)照組患者采用實(shí)施外剝內(nèi)扎術(shù)，取折刀位，局部浸潤(rùn)麻醉，暴露肛管，探查痔核的位置、大小，將患者內(nèi)痔分段后用彎血管鉗鉗夾痔核基底隆起部分的外1/3，在鉗夾上端用帶針7 號(hào)絲線行“回”字縫扎，結(jié)扎線距齒線上0.3～0.5 cm，選擇結(jié)扎內(nèi)痔在不同水平面上，最好呈齒狀，在結(jié)扎兩痔核間保留1 cm 的黏膜橋，以防術(shù)后直腸下端狹窄。外痔部分作放射狀切口，切口上端距齒線下0.2～0.5 cm，充分剝離皮下的曲張靜脈叢及結(jié)締組織，修剪切口呈梭形，并止血。術(shù)畢藻酸鈣敷料外敷創(chuàng)口，外蓋無(wú)菌敷料，膠布固定。

術(shù)后，兩組均常規(guī)圍手術(shù)期應(yīng)用頭孢拉定和甲硝唑聯(lián)合抗感染3 d；術(shù)后48 h 去除敷料，予以中藥痔疾洗液20 ml 加入1 000 ml 37 ℃左右溫水坐浴5～10 min薰洗，紅油膏外用于創(chuàng)面換藥。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后創(chuàng)緣水腫評(píng)分、術(shù)后24 h 內(nèi)尿潴留評(píng)分、愈合時(shí)間、臨床療效、患者住院時(shí)間及住院費(fèi)、術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率、臨床療效比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間、復(fù)發(fā)率、臨床療效比較

由表2 可見(jiàn)，觀察組患者的手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.02，P＞0.05）；觀察組患者的愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率和未愈率明顯低于對(duì)照組（t=2.75，χ2分別=5.67、5.70，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛、創(chuàng)緣水腫、24 h 尿潴留評(píng)分比較見(jiàn)表3

表3 兩組患者術(shù)后疼痛、創(chuàng)緣水腫、24 h尿潴留評(píng)分比較

由表3 可見(jiàn)，觀察組患者術(shù)后2 d、3 d 和7 d 的疼痛評(píng)分、創(chuàng)緣水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.89、2.54、2.15、3.44、2.80、2.36，P 均＜0.05），而兩組患者的24 h 尿潴留評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P＞0.05）。

2.3 兩組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較見(jiàn)表4

表4 兩組患者住院天數(shù)及住院費(fèi)用比較

由表4 可見(jiàn)，觀察組患者的住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=4.76、12.54，P均＜0.05）。

3 討論

痔這一病名最早記載于《山海經(jīng)》，這也是世界上最早關(guān)于痔病的文字記載。在痔病手術(shù)療法上，我國(guó)最古老的醫(yī)學(xué)方書(shū)《五十二病方》其中提到結(jié)扎切除法[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痔的成因有多種學(xué)說(shuō)，如：靜脈曲張學(xué)說(shuō)、血管增生學(xué)說(shuō)、肛墊下移學(xué)說(shuō)等[5]，隨著對(duì)痔生理、病理結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的加深，針對(duì)痔的手術(shù)方式在不斷更新，如吻合器痔環(huán)切術(shù)、痔套扎術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)及基于上述手術(shù)方式的一些改良術(shù)式[6]。但是以上幾種手術(shù)方式并未解決痔的源頭問(wèn)題。有研究表明，外剝內(nèi)扎術(shù)后引起毛細(xì)血管前括約肌痙攣，動(dòng)靜脈吻合管反射性突然開(kāi)放，導(dǎo)致痔靜脈叢的血流量驟增，因而充血擴(kuò)張，痔體腫脹[7]。吻合器痔環(huán)狀切術(shù)手術(shù)1 個(gè)月后，患者中有80%的病例通過(guò)多普勒超聲檢查仍探測(cè)到痔動(dòng)脈血流[8]，在疼痛、瘙癢和排便急迫方面療效較好，但其遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高[9]。

重度環(huán)形脫垂性混合痔是肛腸疾病中的難治性疾病，病程遷延可達(dá)數(shù)十年，隨年齡增大癥狀逐漸加重，以痔核脫垂、嵌頓、大便失禁為主要表現(xiàn)。這種痔瘡環(huán)形肛墊整體下移，直腸黏膜脫垂、內(nèi)痔明顯怒張，外痔如車胎狀靜脈曲張，無(wú)界限可尋，無(wú)健康皮橋及黏膜橋可留，齒線移位無(wú)從下手[10]。目前，外剝內(nèi)扎術(shù)仍是環(huán)狀重度脫垂性混合痔的主要治療手段，療效明確。但重度脫垂的環(huán)狀混合痔若采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，治療上存在諸多困難。本次研究觀察組患者采用痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)。在內(nèi)痔結(jié)扎點(diǎn)上0.5 cm 處再用可吸收線對(duì)黏膜全層進(jìn)行“8”字縫扎，形成雙重保險(xiǎn)避免了脫線期出血，從而降低復(fù)發(fā)率，并較為完整地保留了肛墊的結(jié)構(gòu)，達(dá)到術(shù)后盡可能少地影響術(shù)后疼痛、水腫的發(fā)生，使得環(huán)狀重度脫垂性混合痔的減少住院天數(shù)及費(fèi)用成為可能。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2 d、3 d 和7 d 的疼痛評(píng)分、創(chuàng)緣水腫評(píng)分均低于對(duì)照組，愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率和未愈率明顯低于對(duì)照組，且住院時(shí)間及住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組（P 均＜0.05），表明采用痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)可以有效減輕痔術(shù)后疼痛，減少水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，并且縮短愈合時(shí)間，降低復(fù)發(fā)率，減少住院天數(shù)及費(fèi)用。故認(rèn)為該術(shù)式有以下優(yōu)點(diǎn)：①基本不損傷肛門括約肌，同時(shí)也達(dá)到了最小限度破壞肛門直腸皮膚黏膜。②不僅可以阻斷痔上動(dòng)脈的血供，并一定程度上升提脫垂的部分肛墊。

綜上所述，痔上黏膜縫扎結(jié)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀重度脫垂性混合痔能改善其手術(shù)效果，療效明顯，安全性好。但也存在一些不足之處，如資料較為單一，樣本量偏少，存在一定的偏差性和偶然性，還需要更大樣本、多中心等更深入研究。