李飛波 陳贏 馬軍波 董偉

甲狀腺癌臨床極為常見，其中將近90%患者為分化型甲狀腺癌，且其發(fā)病率以每年20.1%增長速度發(fā)展[1]。手術(shù)是甲狀腺癌的首選治療方式，但其主要的并發(fā)癥之一是甲狀旁腺損傷并致甲狀旁腺功能減退癥，進而影響甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）活性和生成量，造成低血鈣，引發(fā)神經(jīng)肌肉反應性升高，表現(xiàn)出指端口角麻木感覺異常甚至腕足痙攣等臨床綜合征。而甲狀旁腺自體移植是術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥的最佳彌補措施[2]。本次研究回顧性分析兩種不同的甲狀旁腺自體移植方法，比較觀察移植的甲狀旁腺不同的功能有效性，為臨床提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2017 年5 月至2022 年8 月在浙江普陀醫(yī)院采用勻漿注射法和顆粒包埋法兩種不同方法進行甲狀旁腺自體移植治療的分化型甲狀腺癌患者82 例的病歷資料，其中采用勻漿注射法患者39 例，男性14 例、女性25 例；年齡18～70 歲，平均（33.52±11.23）歲；乳頭狀癌36 例、濾泡狀癌3 例；采用顆粒包埋法患者43 例，男性17 例、女性26 例；年齡20～68 歲，平均（31.19±10.33）歲；乳頭狀癌42 例、濾泡狀癌2 例。兩組患者性別、年齡、病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 納入標準 患者均經(jīng)術(shù)前細針穿刺及術(shù)中病理證實分化型甲狀腺癌，實施單側(cè)腺葉切除及同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴清掃術(shù)，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有甲狀旁腺無法帶血供原位保留而行甲狀旁腺自體移植，移植部位均為左側(cè)前臂腕曲肌內(nèi)數(shù)目均為1 個。甲狀旁腺無法帶血供原位保留的判斷標準：①術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺攀附于甲狀腺腺體且一并切除；②清掃時甲狀旁腺缺血明顯，顏色改變，并細針穿刺無血供；③手術(shù)中發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)游離的甲狀旁腺；④以上甲狀旁腺組織經(jīng)冰凍病理檢查證實。

1.3 方法 于前頸部胸骨柄上方1～2 橫指水平做一長約5 cm 線弧形切口，切開皮膚和頸闊肌，于頸闊肌下方向上下翻瓣；切開頸白線，牽分帶狀肌顯露甲狀腺腺葉；離斷甲狀腺峽部，打開環(huán)甲間隙，利用超聲刀緊貼甲狀腺腺體離斷甲狀腺上動脈進入腺體分支；仔細辨識上位甲狀旁腺，盡量將上位甲狀旁腺納入下方，原位保留；向頭側(cè)牽拉腺葉下極，緊貼腺體離斷進出腺體的甲狀腺下血管分支，辨識喉返神經(jīng)；將腺體上下牽拉至切口外，從外側(cè)緊貼腺體被膜分離，仔細辨識下位甲狀旁腺，并將其納入下方、原位保留；避開喉返神經(jīng)、離斷Berry 氏韌帶，切除甲狀腺腺葉。清掃喉前區(qū)淋巴結(jié)，再以無名動脈為下界，清掃胸骨上窩區(qū)淋巴結(jié)；沿氣管側(cè)壁將氣食管溝區(qū)纖維脂肪組織同氣管壁相分離，以頸鞘中軸線為外側(cè)界將纖維脂肪組織向內(nèi)側(cè)牽拉，顯露頸總動脈；從喉返神經(jīng)入喉點水平自上而下游離喉返神經(jīng)，整塊切除氣食管溝區(qū)纖維脂肪組織，對于右側(cè)氣食管溝則同時清掃喉返神經(jīng)深面的纖維脂肪組織。檢查清掃下來的纖維脂肪組織，查看是否有誤切的甲狀旁腺組織。檢查原位保留的甲狀旁腺，查看是否有血供。勻漿注射組：將甲狀旁腺組織剪碎至近似勻漿，與1ml 左右0.9%氯化鈉溶液混勻后在注射器內(nèi)用12 號針頭注射于患者左側(cè)前臂腕曲肌內(nèi)。顆粒包埋組：將甲狀旁腺組織切成厚度＜1mm 的薄片或顆粒狀，分散放入患者左側(cè)前臂腕曲肌分離出的約1 cm“口袋”中并關(guān)閉。完成手術(shù)。

1.4 觀察指標 抽取兩組患者甲狀旁腺移植側(cè)手臂近心端靜脈血，檢測手術(shù)當日、術(shù)后3 d、7 d、14 d及術(shù)后1 個月血清中的PTH 及血鈣濃度，同時觀察患者手指口角麻木情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間術(shù)后不同時點PTH水平比較見表1

表1 兩組間術(shù)后不同時點PTH水平比較/pmol/L

由表1可見，勻漿注射組在術(shù)后1 d、3 d PTH水平明顯高于顆粒包埋組，差異均有統(tǒng)計學意義（t 分別=5.75、1.90，P 均＜0.05），但兩組術(shù)后7 d、14 d、1 個月PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=0.09、-0.03、0.02，P均＞0.05）。

2.2 兩組間術(shù)后不同時點血鈣濃度比較見表2

表2 兩組間術(shù)后不同時點血鈣濃度比較/mmol/L

由表2 可見，兩組在術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d、1 個月血鈣濃度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t 分別=0.39、0.53、0.24、0、-0.78，P均＞0.05）。

2.3 兩組間術(shù)后手指口角麻木情況比較 勻漿注射組術(shù)后共有5 例患者出現(xiàn)手指或口唇麻木不適，發(fā)生率為12.82%；顆粒包埋組術(shù)后共有4 例患者出現(xiàn)手指或口唇麻木不適，發(fā)生率為9.30%；兩組癥狀術(shù)后1 個月均消失。兩組術(shù)后手口麻木發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.26，P＞0.05）。

3 討論

甲狀旁腺功能減退癥作為甲狀腺癌根治術(shù)后最為常見且嚴重的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與術(shù)中操作所致甲狀腺旁血運受損、甲狀旁腺癌灶侵犯、甲狀旁腺組織誤切等因素有關(guān)[3]。文獻報道，甲狀腺術(shù)后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率分別為19%～60%和4%～11%[4]。暫時性甲狀旁腺功能減退會造成一過性低鈣癥狀，經(jīng)1～2周治療后可自行恢復，對患者生活質(zhì)量影響不大，但永久性甲狀旁腺功能減退會造成多以手足麻木和四肢抽搐為主要表現(xiàn)的永久性低鈣癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。許多學者在如何有效降低甲狀腺術(shù)后尤其是早期甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率做了大量研究[5]。一般臨床常采取術(shù)中原位保留部分甲狀旁腺組織和緊貼甲狀腺下極結(jié)扎甲狀腺下動脈等措施，筆者所在研究團隊提出“基于胸腺-血管-下甲狀旁腺層”新的解剖概念[6]以保護甲狀旁腺血供，但仍存在原位保留甲狀旁腺組織難度大、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃不徹底等問題。

自1926 年Lahey[7]首次報告甲狀旁腺自體移植術(shù)并取得一定療效后，目前甲狀旁腺自體移植術(shù)已廣泛應用于臨床。但如何判斷移植的甲狀旁腺組織是否存活仍存在一些爭議。因為已行甲狀旁腺自體移植手術(shù)的患者其血清PTH 可能有兩個分泌源，一是保留于原位的甲狀旁腺；另一個是所移植的甲狀旁腺組織。本次研究排除了甲狀旁腺自體移植手術(shù)患者其血清PTH 可能有兩個分泌源的影響因素，僅對常用的不同兩種自體移植方法的PTH、血鈣及手口麻木等進行觀察比較。為了數(shù)據(jù)的可比性，研究選取了單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)患者，移植部位均為患者左側(cè)前臂腕曲肌內(nèi)，數(shù)目均為1 個。結(jié)果顯示，勻漿注射組在術(shù)后1 d、3 d PTH 水平明顯高于顆粒包埋組，表明在早期移植效果方面勻漿注射組高于顆粒包埋組，分析原因其可能是組織塊更細小，與肌肉接觸面積更大，不易發(fā)生中心缺血壞死及肌肉血腫，同時使血管內(nèi)皮生長因子表達上調(diào)，有利于新生血管形成，從而發(fā)揮移植組織作用；但兩組術(shù)后7 d、14 d、1 個月的PTH 水平比較差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能是術(shù)后7 d 以后移植旁腺組織成活有關(guān)。

本次研究結(jié)果還顯示，勻漿注射組和顆粒包埋組血鈣濃度、手口麻木發(fā)生率均無明顯差異，原因可能與研究對象選擇均為單側(cè)甲狀腺癌手術(shù)單個甲狀旁腺移植，其余甲狀旁腺功能代償相關(guān)，數(shù)據(jù)提示PTH 呈低水平表達常伴有低鈣血癥，也反映出PTH 水平變化較血鈣的靈敏性和精確度更高。另外，在勻漿注射組出現(xiàn)1 例PTH 及血鈣明顯較低，1 個月后代償正常，進一步檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺先天缺少，提示若術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺損傷應及時移植的重要性。

綜上所述，勻漿注射法較顆粒包埋法能夠相對提高移植物的成活率，在早期有更高的PTH 濃度，減少甲狀旁腺功能低下及低鈣癥狀的發(fā)生，另外，PTH 水平變化較血鈣具有更高的靈敏性和精確度。當然，甲狀旁腺自體移植僅是補救措施，原位保留甲狀旁腺才是第一選擇。