黃琦 朱寧 鄔振華 項(xiàng)振飛 尤權(quán)杰 吳淋蓉 桂意華 任建軍 吳園園

低白蛋白血癥是營養(yǎng)不良最常見的表現(xiàn)之一，常見于惡性腫瘤、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重的肝腎疾病等，極易引起感染、出血、吻合口瘺、切口愈合不良等并發(fā)癥。研究表明術(shù)后早期低白蛋白血癥與頭頸部惡性腫瘤患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥（如咽瘺、感染、譫妄）發(fā)生率顯著相關(guān)[1～4]。到目前為止，國內(nèi)對(duì)頭頸部惡性腫瘤患者手術(shù)后早期出現(xiàn)低白蛋白血癥的臨床研究報(bào)道較少，為此，本次研究回顧并分析因喉惡性腫瘤實(shí)行開放性手術(shù)治療的79 例患者的臨床資料，旨在為減少術(shù)后早期低白蛋白血癥的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019 年7 月至2021年6 月在寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科進(jìn)行手術(shù)治療的喉惡性腫瘤患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后病理為喉惡性腫瘤；②行開放性手術(shù)；③行氣管切開或氣管造瘺；④術(shù)后7 d 內(nèi)經(jīng)鼻飼進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)口喉激光手術(shù)；②復(fù)發(fā)挽救性手術(shù)；③拒絕入組。本次研究通過本院倫理委員會(huì)審批同意?？偣踩虢M79 例患者，其中男性76 例、女性3 例；年齡44～84 歲，中位年齡65.00 歲；鱗狀細(xì)胞癌77 例、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例、橫紋肌肉瘤1 例；臨床分型：聲門上型12 例、聲門型50 例、聲門下型2 例、貫聲門 型15 例；國際抗癌聯(lián)盟和美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（2017）TNM 分期：T1 期22 例、T2 期30 例、T3 期17 例、T4期10 例；N0 期64 例、N1 期9 例、N2 期6 例；腫瘤臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期48 例、Ⅲ～Ⅳ期31 例。全喉切除術(shù)23 例、部分喉切除術(shù)56 例，其中垂直部分喉切除28 例、水平部分喉切除12 例、環(huán)狀軟骨上喉部分切除+環(huán)舌會(huì)厭吻合13 例、環(huán)狀軟骨上喉部分切除+環(huán)舌吻合2 例、3/4 喉切除1 例；未行頸淋巴結(jié)清掃38 例，單側(cè)頸淋巴結(jié)清掃19 例，雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃22 例；組織瓣修復(fù)1 例。術(shù)前合并糖尿病、痛風(fēng)、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能障礙等基礎(chǔ)疾病以及既往食管癌、胃癌、腸癌、肺癌等其他部位惡性腫瘤史的39 例。所有患者均定期門診隨訪。

1.2 方法 收集患者的年齡、術(shù)前體重指數(shù)（body mass index，BMI）、是否合并基礎(chǔ)疾病、腫瘤分期、術(shù)前/后血生化指標(biāo)、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量、術(shù)后平均日引流量、術(shù)后平均日輸液量、術(shù)后平均日鼻飼總量、術(shù)后并發(fā)癥等資料?；A(chǔ)疾病包括慢性?。ㄌ悄虿?、痛風(fēng)、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能障礙等）和既往其他部位惡性腫瘤史（食管癌、胃癌、腸癌、肺癌等）；血生化指標(biāo)包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）、白蛋白、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）等；并發(fā)癥包括出血、切口感染、肺部感染、呼吸功能衰竭、瘺等。輸液量、引流量根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理記錄獲得，鼻飼量根據(jù)營養(yǎng)科供給、護(hù)工及家屬記錄獲得，并計(jì)算每日平均值。

1.3 低白蛋白血癥定義 根據(jù)患者術(shù)后第1 天、第3 天、第7 天血清白蛋白水平，若3 次中有2 次血清白蛋白低于35.0 g/L，定義為低白蛋白血癥；僅有1 次血清白蛋白低于35.0 g/L或3 次均正常，定義為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用單因素二分類logistic 分析，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的影響因素納入多因素二分類logistic 回歸分析。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 79 例患者發(fā)生術(shù)后低白蛋白血癥29 例，發(fā)生率為36.71%（29/79），納入低白蛋白血癥組，其余50 例患者納入正常組。本次研究納入女性患者僅3 例，其他病理類型僅2 例，組織瓣修復(fù)僅1 例。因此性別、病理因素及修復(fù)情況未進(jìn)行分析?；颊甙l(fā)生術(shù)后低白蛋白血癥的單因素分析比較見表1。

表1 術(shù)后低白蛋白血癥的單因素分析

由表1 可見，術(shù)后低白蛋白血癥組與正常組在并發(fā)癥、基礎(chǔ)疾病、年齡、術(shù)前BMI、術(shù)前Hb、術(shù)后平均CRP、術(shù)后HCT 減少量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均日引流量、術(shù)后平均日輸液量上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=1.53、2.96；OR 分別=1.05、0.90、0.97、1.01、1.10、1.65、1.02、1.00，P 均＞0.05）；兩組在臨床分期、手術(shù)方式、頸淋巴結(jié)清掃、術(shù)前白蛋白、術(shù)中出血量、術(shù)后平均日鼻飼量上比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2分別=21.15、24.11、21.93；OR 分別=0.88、1.03、0.99，P均＜0.05）。

2.2 喉惡性腫瘤患者術(shù)后早期發(fā)生低白蛋白血癥的多因素二分類logistic回歸分析見表2

由表2 可見，手術(shù)方式（全喉切除）、頸淋巴結(jié)清掃（雙側(cè)）、術(shù)后平均日鼻飼量是喉惡性腫瘤術(shù)后早期出現(xiàn)低白蛋白血癥的危險(xiǎn)因素（P均＜0.05）。

表2 喉惡性腫瘤患者術(shù)后早期發(fā)生低白蛋白血癥的多因素分析

2.3 并發(fā)癥 納入患者術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為20.25%（16/79），其中肺部感染11 例、呼吸功能衰竭1 例、出血2 例、切口感染2 例。低蛋白血癥組總體并發(fā)癥發(fā)生率為27.59%（8/29）；其中未輸注人血白蛋白組的并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%（8/20），輸注人血白蛋白組無并發(fā)癥發(fā)生，兩組比較，術(shù)后輸注人血白蛋白組并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（χ2=4.97，P＜0.05）。剔除輸注人血白蛋白的9 例患者后，并發(fā)癥發(fā)生率為22.86%（16/70），與低白蛋白血癥明顯相關(guān)（χ2=4.67，P＜0.05）。

3 討論

頭頸部惡性腫瘤患者的圍手術(shù)期發(fā)生低白蛋白血癥并不少見，并且與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，從而影響患者的最終康復(fù)[2]。本次研究發(fā)現(xiàn)喉惡性腫瘤術(shù)后早期低白蛋白血癥的發(fā)生率為36.71%（29/79）。Leite 等[5]報(bào)道頭頸惡性腫瘤術(shù)后早期血清白蛋白＜34.0 g/L 的發(fā)生率37.14%，與本次研究結(jié)果相似。因此，了解血清白蛋白在喉惡性腫瘤術(shù)后康復(fù)過程中的變化以及術(shù)后低白蛋白血癥發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，對(duì)此類患者進(jìn)行圍手術(shù)期營養(yǎng)支持及康復(fù)有重要的意義。

有報(bào)道顯示，喉惡性腫瘤術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生率約25.0%～52.3%，嚴(yán)重影響機(jī)體組織器官的生理功能和代謝，增加手術(shù)并發(fā)癥及死亡率，影響預(yù)后[6～8]。此類患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)不能經(jīng)口進(jìn)食，但胃腸功能完好，所以通過鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)治療是首選的支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)機(jī)一般在術(shù)后24～48 h，因?yàn)槟c黏膜組織更新快，所需營養(yǎng)物質(zhì)部分來自血液，70%來自腸道中的營養(yǎng)底物，所以早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅能促進(jìn)腸道消化功能的建立，還能夠刺激腸道蠕動(dòng)，使腸絨毛膜、腸黏膜得到更新與修復(fù)，消化系統(tǒng)的分泌功能趨向正常[6]。也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后腸道麻痹僅限于胃和結(jié)腸，小腸的吸收功能在術(shù)后6～12 h 已恢復(fù)，因而術(shù)后更早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果更佳[9]。同時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)與營養(yǎng)制劑選擇、營養(yǎng)液密度、量、滲透壓及輸注方法等也都相關(guān)。腸內(nèi)免疫制劑（谷氨酰胺、精氨酸）能夠減輕患者腸道不耐受性，圍術(shù)期或術(shù)后經(jīng)腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸可減少瘺的發(fā)生、縮短住院時(shí)間[10]。營養(yǎng)液密度一般從0.6 kcal/ml起始，逐漸增加到1.0 kcal/ml，采取循序漸進(jìn)法，營養(yǎng)液量根據(jù)患者耐受程度逐漸增加，直至達(dá)到目標(biāo)攝入量[11]。營養(yǎng)制劑輸注方法有間歇式灌注法和持續(xù)式點(diǎn)滴法，間歇式灌注法的優(yōu)點(diǎn)是喂養(yǎng)時(shí)間短，有更多的下床活動(dòng)時(shí)間，持續(xù)式點(diǎn)滴法的優(yōu)點(diǎn)是喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低[7]。除此之外，還需監(jiān)測(cè)體重、血糖、進(jìn)出量、電解質(zhì)、血漿蛋白水平以評(píng)價(jià)腸內(nèi)營養(yǎng)支持后的效果，關(guān)注腹脹、腹瀉、惡心、反酸等癥狀以評(píng)價(jià)喂養(yǎng)不耐受的情況。因此，喉惡性腫瘤患者術(shù)后鼻飼管腸內(nèi)營養(yǎng)需綜合考慮，注重每一個(gè)細(xì)節(jié)，減少不耐受的發(fā)生，保證足量、安全、有效的營養(yǎng)支持。

續(xù) 表1 術(shù)后低白蛋白血癥的單因素分析

本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)方式（全喉切除）、頸淋巴結(jié)清掃（雙側(cè)）是低白蛋白血癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，可能的原因是行全喉切除的患者、行雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃的患者相比于行部分喉切除的患者、行單側(cè)或者不行頸部淋巴結(jié)清掃的患者，手術(shù)范圍及創(chuàng)傷更加大、手術(shù)時(shí)間更長及術(shù)中出血量、術(shù)中術(shù)后滲出更多，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)分解、代謝及丟失更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致術(shù)后低白蛋白血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[12,13]。

本次研究納入患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為20.25%（16/79），與國內(nèi)報(bào)道的19.77%（17/86）相似[14]。本次研究單因素分析發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥與低白蛋白血癥并不相關(guān)，但是文獻(xiàn)報(bào)道頭頸惡性腫瘤圍手術(shù)期輸注人血白蛋白可以提高術(shù)后血漿白蛋白水平，減少并發(fā)癥[15]，因此，本次研究對(duì)29 例低白蛋白血癥患者進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)輸注人血白蛋白的9 例患者均無明顯并發(fā)癥，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后輸注人血白蛋白可以降低并發(fā)癥發(fā)生率（P＜0.05）。究其原因可能與白蛋白的生理功能密切相關(guān)。研究表明白蛋白具有抗凝、提高膠體滲透壓、維持毛細(xì)血管膜的完整性及調(diào)節(jié)免疫的作用，可以減輕傷口水腫、改善血供[16]，同時(shí)白蛋白的抗氧化和調(diào)節(jié)免疫作用可以減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[17]。為了排除輸注人血白蛋白的影響，剔除該9 例患者后再分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后低白蛋白血癥與并發(fā)癥發(fā)生率明顯相關(guān)（P＜0.05），這也印證了術(shù)后血漿白蛋白與并發(fā)癥的密切關(guān)系[1～4，18]。

綜上所述，低白蛋白血癥在喉惡性腫瘤術(shù)后早期并非少見，而且與并發(fā)癥的發(fā)生相關(guān)。為減少喉惡性腫瘤術(shù)后早期低白蛋白血癥發(fā)生，術(shù)后應(yīng)保證足量、安全、有效的腸內(nèi)營養(yǎng)支持；對(duì)行全喉切除和或雙頸淋巴結(jié)清掃的患者，要做好圍手術(shù)期營養(yǎng)評(píng)估及策略；對(duì)圍手術(shù)期低白蛋白血癥患者應(yīng)及時(shí)輸注人血白蛋白治療。