陳宏麗 孫嬌嬌 胡亞芬

上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院舟山分院(316000)

子宮肌瘤為常見婦科良性腫瘤，育齡婦女基礎發(fā)病率為25%[1]。藥物治療可緩解患者癥狀，但手術治療仍是子宮肌瘤的重要治療手段。與開放性肌瘤切除術相比，宮腔鏡下肌瘤切除術更加微創(chuàng)、術后疼痛反應較低，恢復時間較短，具有一定治療優(yōu)勢，但術后復發(fā)仍是困擾患者的重要問題，尤其是肌瘤體積較大、年紀輕、多發(fā)性肌瘤的患者，肌瘤復發(fā)風險更高。本研究以子宮肌瘤患者血清性激素、子宮肌瘤組織功能性多肽、小分子非編碼RNA等為研究指標，分析其對子宮肌瘤宮腔鏡術后不同時限復發(fā)的診斷價值，為子宮肌瘤早期診斷及預防復發(fā)提供更多參考依據(jù)[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月—2020年12月本院行宮腔鏡手術的子宮肌瘤患者。納入標準：①手術病理確診子宮肌瘤；②年齡18～45歲；③行宮腔鏡手術治療子宮肌瘤；④知情同意自愿參與，相關檢測費用由課題組承擔；⑤完成12個月隨訪。排除標準：①合并重大器官、系統(tǒng)疾病；②術前接受放化療、介入治療、激素治療；③因不可抗力中途退出研究；④合并子宮、宮頸惡性病變；⑤精神疾病導致的溝通障礙。本研究經院倫理委員會審批。

1.2 宮腔鏡手術

術前明確肌瘤大小、數(shù)目、位置以及與子宮壁關系，手術選取月經干凈后3～7d。全身麻醉下，軟化宮頸后采用宮腔電切鏡進行手術。根據(jù)肌瘤不同位置與直徑實施不同手術模式，電凝止血，手術嚴格遵守操作規(guī)范，避免穿孔。

1.3 肌瘤組織功能性多肽及小分子非編碼RNA檢測

采集肌瘤組織1.0cm×1.0cm×0.5cm，置10%中性甲醛溶液固定(12～24h)，石蠟包埋切片。肌瘤組織功能性多肽包括血清血管生成素-2(Ang-2)、結締組織生長因子(CTGF)、糖類抗原125(CA125)、微小染色體維持蛋白7(MCM7)，免疫組織化學法進行檢測，試劑由A bcam公司生產；小分子非編碼 RNA包括微小RNA-18a(miR-18a)，原位雜交法檢測，試劑由Exiqon公司生產。

1.4 術后血清相關因子檢測

于患者術后1個月第1次月經2～4d采集晨空腹靜脈血，酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清雌二醇(E2)、孕酮(P)、促黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)，儀器選擇E170全自動電化學發(fā)光免疫分析儀(羅氏)。

1.5 評價指標

MCM7、miR-18a陽性表達的半定量測定標準：胞漿陽性細胞數(shù)構成比評分，0分提示無陽性細胞，陽性細胞構成比≤50%提示1分，51%～<74%提示2分，≥75%提示3分；染色評分包括胞質和(或)細胞核基本不著色為0分，棕黃色為1分，棕色可記作2分，褐色為3分。MCM7、miR-18a陽性表達分級為上述兩評分之和，評分標準陰性(-)為0～1分，弱陽性(+)為2～3分，陽性(++)為4～5分，6分提示強陽性(+++)[3]。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本情況

共收集142例，術后12個月隨訪失訪7例(4.9%)；最終納入135例，年齡(28.0±3.9)歲(23～37歲)；黏膜下肌瘤0型60例(44.4%)，Ⅰ型60例(44.4%)，Ⅱ型15例(11.2%)；單發(fā)64例，多發(fā)71例；肌瘤直徑(2.55±1.52)cm(1.0～6.0cm)。

2.2 隨訪復發(fā)情況及癥狀

術后根據(jù)病情及患者意愿，采用米非司酮、桂枝茯苓丸以及聯(lián)合用藥預防性治療。隨訪12個月，于6、12個月隨訪子宮肌瘤復發(fā)情況及癥狀。6個月子宮肌瘤復發(fā)2例(1.5%)，其中無癥狀1例，有癥狀1例，主要癥狀包括月經改變(伴有或不伴有繼發(fā)性貧血)1例；12個月復發(fā)5例(3.7%)，其中無癥狀2例，有癥狀患者3例，主要癥狀包括月經改變(伴有或不伴有繼發(fā)性貧血)2例，不規(guī)則出血1例。6、12個月復發(fā)與未復發(fā)組用藥種類及療程無差異(P>0.05)。

2.3 術后血清性激素、功能性多肽、小分子非編碼 RNA水平

術后隨訪6、12個月時，復發(fā)組血清性激素水平、肌瘤組織Ang-2、CTGF和CA125功能性多肽指標均高于未復發(fā)組(均P<0.05)。見表1、表2。

表1 兩組術后隨訪血清性激素水平比較

表2 兩組術后隨訪肌瘤組織功能性多肽、小分子非編碼 RNA水平比較

2.4 性激素、功能性多肽、小分子非編碼RNA預測宮腔鏡術后不同時限子宮肌瘤復發(fā)價值

ROC曲線分析顯示，6個月隨訪，各研究指標診斷價值均不良好，曲線下面積(AUC)均<0.8；12個月隨訪，E2、P、FSH、Ang-2、CTGF、CA125 AUC均≥0.8，診斷臨界值分別為176.40ng/L、0.64μg/L、6.05IU/L、303.73ng/L、173.98μg/L和21.88IU/ml。見表3。

表3 術后不同隨訪期各指標對子宮肌瘤復發(fā)診斷價值

3 討論

宮腔鏡手術以其創(chuàng)傷相對較小、保留患者生育功能等優(yōu)點，被廣泛應用于子宮肌瘤手術治療中，但子宮肌瘤的高復發(fā)性仍舊困擾著廣大肌瘤患者，也成為子宮肌瘤治療一大難點[4]。相關文獻報道，高雌激素水平對子宮肌瘤平滑肌細胞的異常增殖產生誘導作用；多種類型的功能性多肽、小分子非編碼 RNA等也與子宮肌瘤發(fā)病亦存在相關性[5-8]。本次研究篩選其中部分種類性激素、功能性小分子多肽和非編碼 RNA，驗證其對宮腔鏡術后子宮肌瘤復發(fā)的可能作用及診斷價值。

E2、P主要由卵巢產生，于月經周期中對下丘腦及垂體產生雙重調節(jié)作用[9]；LH和FSH對生殖細胞成熟具有刺激作用[10]。本次研究顯示，上述4項指標雖然對宮腔鏡術后6個月子宮肌瘤復發(fā)有一定診斷作用但價值偏低；對12個月時的復發(fā)診斷，E2、P、FSH診斷價值分別達到0.800、0.821、0.801，但LH仍<0.8價值不大。

Ang-2對新血管生長具有調節(jié)作用；CTGF對纖維細胞的增值轉化等過程具有促進作用；CA125可特異性結合單克隆抗體，檢測敏感性較高[11-13]。本研究顯示，上述因子對子宮肌瘤宮腔鏡術后6個月的復發(fā)診斷價值不高，12個月時的復發(fā)有一定診斷價值，當指標高于相關診斷臨界值時提示術后12個月子宮肌瘤復發(fā)高風險。

MCM7對機體DNA復制與延伸具有管制作用，其水平與肺、甲狀腺、子宮內膜等多種惡性腫瘤的細胞增值相關[14]；但本次研究MCM7水平在復發(fā)與未復發(fā)組間未見差異；miR-18a可通過調控靶蛋白表達影響子宮內膜雌激素受體活性，對平滑肌細胞過度增值起到一定抑制作用，與激素依賴性疾病的發(fā)生發(fā)展關系密切[15]。本研究該指標并未表現(xiàn)出較高的診斷價值，僅12個月時AUC為0.714。

本次研究優(yōu)勢在于，將不同隨訪時限發(fā)生結局情況納入分析；研究結果發(fā)現(xiàn)，各指標對術后6個月時復發(fā)均未表現(xiàn)出較高的診斷價值，因此診斷短期復發(fā)仍需進一步研究，以尋找更敏感指標；對術后12個月復發(fā)，血清E2、P、FSH和手術肌瘤組織中功能性多肽Ang-2、CTGF、CA125水平具有較好的診斷價值，可結合相應診斷臨界值預測術后12個月后子宮肌瘤復發(fā)，為臨床干預提供參考。