吳向雅 吳淑榜 吳九敏

海南省定安縣人民醫(yī)院(571200)

分娩時(shí)使用無痛分娩可使產(chǎn)婦疼痛減輕或消失[1]。瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快，95%的瑞芬太尼可通過尿液排泄，且不受抗膽堿酯酶藥物和血漿膽堿酯酶的影響[2-3]。疼痛視覺模擬(VAS)評分是評估產(chǎn)婦分娩疼痛的一種方法[4]。下肢運(yùn)動神經(jīng)阻滯(Bromage)評分可評定產(chǎn)婦麻醉后有無運(yùn)動神經(jīng)阻滯的一種方法[5]。本文探究兩種不同劑量瑞芬太尼對行無痛分娩產(chǎn)婦VAS評分、Bromage評分的影響，為臨床合理麻醉提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月-2020年11月本院行無痛分娩的產(chǎn)婦152例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎初產(chǎn)；②骨盆結(jié)構(gòu)及胎兒發(fā)育均良好；③符合自然分娩指征，且宮縮無不良反應(yīng)；④無痛分娩；⑤美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨嚴(yán)重心腦血管疾病、精神疾病、風(fēng)濕性疾??；②伴妊娠并發(fā)癥；③伴隨肝、腎、肺等嚴(yán)重臟器疾病；④對本文研究藥物過敏；⑤伴凝血功能障礙。隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各76例，產(chǎn)婦及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后行吸氧支持,術(shù)前2～3min瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)靜脈推注,分別推注劑量1mg/kg(1mg組)、1.5mg/kg(1.5mg組),推注時(shí)間應(yīng)維持在≥40s，靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司)2mg/kg, ≥20s。麻醉誘導(dǎo)完成后，實(shí)施氣管插管,連接麻醉機(jī)。手術(shù)中給予2%七氟烷吸入(魯南貝特制藥有限公司)維持麻醉。術(shù)中密切關(guān)注產(chǎn)婦生命體征，避免出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)，并根據(jù)生命體征變化合理調(diào)節(jié)追加劑量。待胎兒分娩后給予充分吸氧直到手術(shù)結(jié)束,注射縮宮素。術(shù)后出現(xiàn)收縮壓異常以及心率過低時(shí)行麻黃素(長春大政藥業(yè)科技有限公司)8mg、阿托品(廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司)0.5mg靜脈推注。

1.3 產(chǎn)婦VAS評分

于產(chǎn)婦麻醉前、麻醉30min、麻醉6h評定VAS評分：于空白紙上畫一條20cm橫線，共10個(gè)線段，0分為無痛，10分為重度疼痛。

1.4 產(chǎn)婦生命體征及血清指標(biāo)檢測

使用飛利浦IntelliVue MP40/MP50監(jiān)護(hù)儀(上海伊沐醫(yī)療器械有限公司)于產(chǎn)婦麻醉前、麻醉30min、麻醉6h檢測血壓(BP)、心率(HR)、呼吸頻率(RR)水平。分別于產(chǎn)婦麻醉前、麻醉30min、麻醉6h取空腹靜脈血分離血清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(ADR)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，檢測試劑盒由上海勁馬實(shí)驗(yàn)設(shè)備有限公司生產(chǎn)。

1.5 產(chǎn)婦Bromage評分及新生兒Apgar評分

分娩成功后產(chǎn)婦Bromage評分標(biāo)準(zhǔn)：0級為運(yùn)動神經(jīng)無阻滯，1級為不能抬腿，2級為膝部彎曲困難，3級為踝關(guān)節(jié)彎曲困難。新生兒Apgar評分：0～3分為嚴(yán)重窒息，4～7分為心率正常但出現(xiàn)中度窒息，8～10分為新生兒正常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般資料

1mg組年齡26.1±4.8歲，孕周37.5±0.4周，體重61.3±5.8kg；1.5mg組年齡26.0±4.9歲，孕周37.3±0.5周，體重61.3±5.8kg。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組產(chǎn)婦VAS評分比較

VAS評分，兩組麻醉前無差異(P>0.05)；麻醉30min兩組均降低，麻醉6h兩組均升高，且兩組麻醉6h VAS評分高于麻醉30min，1mg組麻醉30min、麻醉6h VAS評分均高于1.5mg組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同麻醉時(shí)間VAS評分比較(分，

2.3 兩組產(chǎn)婦生命體征比較

BP、HR、RR水平，麻醉前兩組無差異(P>0.05)；麻醉30min、麻醉6h兩組均降低，兩組麻醉6h時(shí)均高于麻醉30min，1mg組麻醉30min、麻醉6h水平均高于1.5mg組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同麻醉時(shí)間生命體征指標(biāo)比較

2.4 兩組血清Cor、ADR、IL-6水平比較

血清Cor、ADR、IL-6水平，麻醉前兩組無差異(P>0.05)；麻醉30min、麻醉6h時(shí)兩組均高于麻醉前，但麻醉6h水平低于麻醉30min，1mg組麻醉30min、麻醉6h時(shí)水平低于1.5mg組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同麻醉時(shí)間血清指標(biāo)水平比較

2.5 分娩成功后產(chǎn)婦Bromage評分及新生兒Apgar評分比較

產(chǎn)婦分娩成功后Bromage評分1mg組(0.84±0.36分)低于1.5mg組(1.13±0.47分)，新生兒Apgar評分1mg組(9.57±0.38分)高于1.5mg組(8.81±0.26分)(t=4.270、14.390，均P=0.001)。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

1mg組皮膚瘙癢發(fā)生率為2.6%(2例)，低血壓發(fā)生率為1.3%(1例)，無惡心發(fā)生，不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.0%(3/76例)；1.5mg組皮膚瘙癢發(fā)生率為7.9%(6例)，低血壓發(fā)生率為4.0%(3例)，惡心發(fā)生率為1.3%(1例)，不良反應(yīng)總發(fā)生率為13.2%(10/76例)。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率有差異(χ2=4.122，P=0.042)。

3 討論

在分娩時(shí)，由于子宮的收縮會壓迫子宮血管而造成子宮缺血，子宮頸口開大會使肌肉變薄、韌帶拉伸，肌肉韌帶神經(jīng)末梢發(fā)生變化，且產(chǎn)婦分娩胎兒對母親產(chǎn)道帶來壓迫感，這些都會讓產(chǎn)婦感到劇烈疼痛[6-7]。無痛分娩可減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)的疼痛，降低對分娩的恐慌和產(chǎn)后疲憊。

瑞芬太尼是新一代芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在全身麻醉誘導(dǎo)和維持全身麻醉中較常用[8]。其劑量易控制，不依靠腎、肝代謝，通過尿液就可排泄掉90%，在產(chǎn)婦體內(nèi)起效快、維持時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)且無蓄積作用[9-10]。瑞芬太尼含有甘氨酸，在椎管內(nèi)使用會引起脊髓運(yùn)動神經(jīng)的損害及感覺遲鈍，而靜脈給藥可避免這種傷害，對產(chǎn)婦安全可靠[11]；可快速通過胎盤，在胎兒體內(nèi)迅速代謝[12]。VAS評分是常用的疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)。本研究顯示，1.5mg瑞芬太尼可改善無痛分娩產(chǎn)婦VAS評分，減輕產(chǎn)婦分娩痛苦。

BP是心動周期心室肌收縮而產(chǎn)生的能量[13]。HR即心臟1/min跳動的次數(shù)。RR為人體內(nèi)與外環(huán)境進(jìn)行氣體交換的必要過程，以維持正常生理功能[14]。相關(guān)報(bào)道[15]稱，麻醉藥物會影響產(chǎn)婦BP、HR、RR水平，引發(fā)心律失常、高血壓等并發(fā)癥。本文研究證實(shí)，1mg瑞芬太尼可改善產(chǎn)婦的生命體征。

Cor是對糖代謝具有最強(qiáng)作用的一種類激素[16]?？删S持身體在壓力狀態(tài)下生理機(jī)能，參與機(jī)體免疫細(xì)胞、炎癥、血管、血壓的過程。ADR可使肝、心臟和筋骨血管擴(kuò)張，皮膚及粘膜的血管收縮。Cor和ADR均屬于應(yīng)激指標(biāo)，在產(chǎn)婦分娩過程中感到疼痛難忍時(shí)會使Cor、ADR水平升高，加劇產(chǎn)婦應(yīng)激刺激[17-18]。IL-6是一種炎性細(xì)胞因子，可反映產(chǎn)婦疼痛程度[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，1mg瑞芬太尼可改善產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)，降低疼痛程度。Bromage評分是評定產(chǎn)婦麻醉后有無運(yùn)動神經(jīng)阻滯的一種方法，Apgar評分可評估新生兒身體狀況。在本研究中，1mg瑞芬太尼可降低無痛分娩產(chǎn)婦Bromage評分，提高新生兒Apgar評分，降低不良反應(yīng)。

綜上所述，1mg瑞芬太尼即可改善無痛分娩產(chǎn)婦VAS評分、生命體征及應(yīng)激水平，降低Bromage評分，增加新生兒Apgar評分，降低不良反應(yīng)發(fā)生。