趙 燕 孫 飛 郭愛(ài)玲

安徽省太和縣人民醫(yī)院(236600)

畸胎瘤是一種卵巢贅生性腫瘤，是青年女性中最為常見(jiàn)的實(shí)體腫瘤之一[1]?；チ鰪慕M織學(xué)上可分為未成熟性畸胎瘤和成熟性畸胎瘤[2]。其中未成熟性畸胎瘤中包含有未分化成熟的間質(zhì)成分及神經(jīng)上皮細(xì)胞組織，患者預(yù)后一般較差[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)發(fā)展及醫(yī)療水平提高，畸胎瘤的早期確診率逐漸提高[4]。然而經(jīng)陰道彩超在應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)因?yàn)閱蝹?cè)瘤體體積過(guò)大而影響另一側(cè)的超聲圖像顯示，給診斷帶來(lái)困難，進(jìn)而造成漏診和誤診[5]。腫瘤標(biāo)志物可反映腫瘤的發(fā)生發(fā)展情況，其中癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)較常用于卵巢腫瘤的診斷鑒別中[6-7]。本研究通過(guò)對(duì)畸胎瘤患者進(jìn)行經(jīng)陰道彩超及血清CEA、AFP聯(lián)合檢測(cè)，建立logistics回歸模型并探討其診斷未成熟性畸胎瘤價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本院2019年3月-2021年12月就診的畸胎瘤患者為研究對(duì)象，主要癥狀為月經(jīng)不調(diào)、下腹疼痛及有墜脹感、急腹癥等。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或開(kāi)腹手術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為畸胎瘤；②一般資料及影像學(xué)圖片完整可回溯；③簽署知情同意書(shū)；④入組前未進(jìn)行手術(shù)或放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、腦、腎等重要臟器障礙性疾?。虎诎橛衅渌麐D科疾??；③妊娠或哺乳；④伴有其他類型惡性腫瘤。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1血清CEA、AFP采集患者入組時(shí)空腹靜脈血，采用美國(guó)雅培公司生產(chǎn)的i2000SR全自動(dòng)免疫分析儀檢測(cè)血清CEA、AFP水平。

1.2.2經(jīng)陰道彩超檢查采用韓國(guó)三星公司生產(chǎn)的Medison XG型彩色多普勒超聲儀對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)陰道彩超檢查，探頭頻率5～9 mHz。檢查前囑患者排空膀胱，截石位或平臥位，將探頭送入患者陰道掃查，仔細(xì)觀察子宮及附件情況。若附件位置探查出腫塊，記錄邊界、包膜、形態(tài)、內(nèi)部回聲情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 基本情況

納入患者80例。年齡(33.2±6.9)歲(15～50歲)，其中病理結(jié)果為成熟性畸胎瘤48例(成熟組)，年齡(33.1±6.7)歲；未成熟性畸胎瘤32例(未成熟組)，年齡(33.2±7.0)歲，兩組年齡無(wú)差異(t=0.096，P<0.05)。

2.2 血清CEA、AFP水平

未成熟性組血清CEA(16.14±4.12 ng/ml)、AFP(50.42±12.15 IU/ml)水平均高于成熟性組(9.97±2.86 ng/ml、32.54±9.73 IU/ml)(t=7.912、0.283,均P=0.00)。

2.3 血清CEA、AFP水平診斷未成熟性畸胎瘤價(jià)值

以血清CEA、AFP水平為檢驗(yàn)變量，以是否為未成熟性畸胎瘤作為狀態(tài)變量進(jìn)行ROC曲線繪制。結(jié)果顯示，CEA、AFP診斷未成熟性畸胎瘤的曲線下面積(AUC)分別為0.865(95%CI 0.800～0.931)、0.838(95%CI 0.765～0.911)，截?cái)嘀捣謩e為14.73 ng/ml、44.77 IU/ml。

2.4 經(jīng)陰道彩超檢查畸胎瘤特征

未成熟組邊界不清晰、包膜缺損/無(wú)包膜、形態(tài)不規(guī)則比例高于成熟組，內(nèi)部回聲為囊實(shí)混合性比例低于成熟組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組經(jīng)陰道彩超檢查特征比較[例(%)]

2.5 診斷未成熟性畸胎瘤的二分類logistics回歸模型分析

以邊界、包膜、形態(tài)、內(nèi)部回聲、CEA、AFP為自變量，病理性質(zhì)為因變量，各因素賦值見(jiàn)表2；診斷未成熟性畸胎瘤的二分類logistics回歸模型分析結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為包膜(X2)、內(nèi)部回聲(X4)、CEA(X5)、AFP(X6)，表明這些因素對(duì)建立logistics回歸模型有貢獻(xiàn)，其模型為L(zhǎng)og(P)=0.865+1.174X2+1.085X4+1.039X5+1.051X6。對(duì)此模型進(jìn)行似然比檢驗(yàn)(χ2=36.482，P=0.000)提示模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 因素賦值

表3 診斷未成熟性畸胎瘤的二分類logistics回歸模型分析

2.6 logistics回歸模型診斷未成熟性畸胎瘤價(jià)值

以logistics回歸模型診斷未成熟性畸胎瘤的概率預(yù)測(cè)值繪制ROC曲線，AUC判定logistics回歸模型擬合效果。結(jié)果顯示，ROC曲線的AUC為0.931(95%CI 0.877～0.985),提示該模型擬合效果較好，該模型診斷未成熟性畸胎瘤與實(shí)際臨床結(jié)果具有較高的一致性。

3 討論

畸胎瘤常發(fā)于人體生殖器官及身體近中線兩旁處，畸胎瘤最常見(jiàn)發(fā)病部位為卵巢[8]。成熟性畸胎瘤成分包括各種分化良好的內(nèi)胚層、中胚層和外胚層組織，組合形式多樣[9]。未成熟性畸胎瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構(gòu)成，其惡性程度由分化程度及未成熟部分所占比例決定[10]。成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤的生物學(xué)特征、治療手段及預(yù)后等均存在較大差異，因此術(shù)前準(zhǔn)確診斷十分重要[11]。

彩超檢查作為卵巢腫瘤的重要輔助檢查方式，在卵巢畸胎瘤中有重要應(yīng)用價(jià)值，畸胎瘤在彩超檢查中可顯示其特征征象[12]。經(jīng)陰道彩超通過(guò)陰道可提高診斷價(jià)值[13]。李淑娟[14]研究顯示，超聲在畸胎瘤的診斷中可根據(jù)血流聲像圖特征一定程度進(jìn)行定性診斷；鄭園園等[15]研究結(jié)果顯示，卵巢惡性畸胎瘤雖具有一定的特征性，但組織構(gòu)成比例或成分不同，超聲表現(xiàn)復(fù)雜多樣，術(shù)前診斷符合率較低。本研究未成組超聲影像學(xué)表現(xiàn)中邊界不清晰、包膜缺損/無(wú)包膜、形態(tài)不規(guī)則比例均高于成熟組，內(nèi)部回聲為囊實(shí)混合性比例低于成熟組，與王華燕等[16]研究結(jié)果基本一致。提示超聲檢查參數(shù)可有效提高畸胎瘤類型的診斷效率，而腫塊邊界不清晰、包膜結(jié)構(gòu)被破壞、形態(tài)不規(guī)則等均可能是未成熟性畸胎瘤的表現(xiàn)。本研究因素分析顯示，經(jīng)彩超檢查參數(shù)中的包膜、內(nèi)部回聲有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示包膜、內(nèi)部回聲在鑒別診斷成熟性和未成熟性畸胎瘤方面為有意義指標(biāo)。因此本研究建立的logistics回歸模型中引入了包膜、內(nèi)部回聲兩個(gè)變量。

血清腫瘤標(biāo)志物是腫瘤診斷中的重要輔助指標(biāo)，其中CEA、AFP均是常見(jiàn)診斷標(biāo)志物。CEA最初在胎兒結(jié)腸癌和腸組織中被發(fā)現(xiàn)，正常細(xì)胞分泌的CEA主要進(jìn)入胃腸道，乳腺癌細(xì)胞分泌的CEA則主要進(jìn)入血液[17]。正常情況下，嬰兒出生后其血清AFP含量逐漸降至正常成人水平，而在肝細(xì)胞癌、卵黃囊瘤等病理狀態(tài)中可引起血清AFP異常升高[18]。段拽林等[19]研究顯示，未成熟性和成熟性畸胎瘤患者血CEA、AFP陽(yáng)性率有差異，且CEA、AFP、CA125、CA199、HE4聯(lián)合診斷卵巢未成熟性畸胎瘤有一定準(zhǔn)確性。本研究選取其中特異性較高的CEA、AFP進(jìn)行分析，在未成熟性畸胎瘤患者血清水平均高于成熟性畸胎瘤患者，且ROC曲線結(jié)果顯示CEA、AFP可作為鑒別未成熟性和成熟性畸胎瘤的有效指標(biāo)。，段拽林等[19]研究顯示，未成熟性和成熟性畸胎瘤患者中CEA、AFP的陽(yáng)性率有差異，且CEA、AFP在內(nèi)的五種指標(biāo)聯(lián)合診斷卵巢未成熟性畸胎瘤有一定的準(zhǔn)確性，與段拽林等[19]研究其有一定相似?？杀狙芯拷Y(jié)果的診斷截?cái)嘀堤崾?，?dāng)CEA水平≥14.73 ng/ml，AFP≥44.77 IU/ml時(shí)，為未成熟性畸胎瘤的可能性較大。此外，臨床中較常采用CEA>3 IU/ml、AFP>15 IU/ml作為判斷二者陽(yáng)性界值，本研究結(jié)果與其存在一定差異，分析原因：可能是采血時(shí)間、試劑盒檢測(cè)、病例選擇以及操作者差異所造成，有待積累病例觀察。

建立診斷模型在臨床研究預(yù)測(cè)事件結(jié)局中較為常用，而診斷模型的實(shí)用性和可靠性主要取決于區(qū)分度和校準(zhǔn)度，若ROC曲線分析中AUC>0.75則認(rèn)為建立的診斷模型區(qū)分能力較好。本研究得到的logistics回歸模型能較好的鑒別診斷未成熟性和成熟性畸胎瘤，擬合效果較好，且與實(shí)際臨床結(jié)果有較高一致性。

綜上，包膜、內(nèi)部回聲和血清AFP異常升高是未成熟性畸胎瘤的獨(dú)立影響因素，且3者聯(lián)合建立的logistics回歸模型擬合優(yōu)度和診斷效果理想，可作為診斷和治療參考依據(jù)。然而本研究樣本構(gòu)成指標(biāo)較少，無(wú)法覆蓋畸胎瘤的所有病理類型，對(duì)研究結(jié)果可能造成一定偏差。因此建立的logistics回歸模型仍需進(jìn)一步多中心、多地域、大樣本的研究加以驗(yàn)證和推廣。今后將增大樣本量進(jìn)一步優(yōu)化CEA、AFP診斷截?cái)嘀?，同時(shí)將CA125、CA199、HE4納入logistics回歸模型進(jìn)一步探究其臨床診斷意義。