林玉菊 謝 東 林 妹

1.海南省?？谑协偵絽^(qū)婦幼保健院(570100)；2.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院

妊娠期糖尿病(GDM)為糖代謝紊亂的病理狀態(tài)，對孕婦及其胎兒影響較大[1]?？赡軐е铝鳟a(chǎn)率增加，引發(fā)妊娠期高血壓或合并感染等嚴重后果[2]。妊娠期因其生理特點，易發(fā)生生理性胰島素抵抗[3]。孕婦體內出現(xiàn)胰島素抵抗，其拮抗的激素水平上升，內分泌環(huán)境發(fā)生變化，影響機體糖代謝。因而當孕婦胰島功能儲備不足或胰島素分泌降低時，糖代謝紊亂易誘發(fā)GDM的發(fā)生。有研究認為，機體內鐵含量增加一定程度促進了氧化應激反應，在肝臟內損傷細胞線粒體，造成肝細胞內脂質發(fā)生過氧化反應，從而加重氧化應激；氧化應激的加重和鐵含量的升高造成機體內胰島細胞損害，導致分泌激素功能降低、糖代謝異常[4]。因此，GDM與體內多種微量元素代謝有關聯(lián)，尤其以鐵代謝積蓄過度為引發(fā)GDM的重要因素。血清鐵蛋白作為衡量人體內鐵含量的標志物，也與糖脂代謝水平存在相關性。本文分析GDM患者體質指數(shù)(BMI)、血清鐵代謝水平與胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)關系，為臨床干預治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月-2020年11月本院收治的GDM患者為觀察組，正常孕產(chǎn)婦為對照組。納入標準：①符合GDM診斷標準[5]并確診；②年齡20～35歲；③患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：①既往GDM等病史；②既往伴有全身重大疾??；③胎兒發(fā)育異常。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 孕期增重評價

于孕12周初次產(chǎn)前檢查及確診為GDM時(孕24～28周)測量身高、體質量，計算BMI。

1.3 實驗室檢查

在孕24～28周行OGTT。采集晨空腹靜脈血，血清鐵蛋白、血清鐵、空腹血糖(FPG)及胰島素水平(Fins)以全自動生化儀(山東海力孚企業(yè)管理公司)及其配套試劑盒檢測。亞鐵嗪比色法檢測血清鐵，參考值9～30.4 μmol/L，>30.4 μmol/L為異常；免疫吸附法檢測血清鐵蛋白，參考值13～150μg/L，>150 μmol/L為異常；放射免疫法測定Fins，計算HOMA-IR=Fins(mU/L)×FPG(mmol/L)/22.5，HOMA-IR越大表示胰島素抵抗程度越高，即胰島素敏感性越低。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般資料

兩組基本臨床資料無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 孕期BMI比較

BMI，孕前期觀察組(21.4±1.9kg/m2)與對照組(21.5±1.8kg/m2)無差異(t=0.384，P=0.703)，孕中后期兩組均升高且觀察組(26.7±1.5kg/m2)高于對照組(23.4±1.5kg/m2)(t=16.873，P<0.001)。

2.3 血清鐵代謝水平比較

觀察組血清鐵(14.12±4.67μmol/L)、血清鐵蛋白(177.45±35.35μg/L)水平均高于對照組(9.85±3.12μmol/L、127.36±40.33)(t=8.209、10.440，均P<0.001)。

2.4 FBG、空腹胰島素、HOMA-IR比較

觀察組FBG、空腹胰島素、HOMA-IR水平均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組FBG、空腹胰島素、HOMA-IR比較

2.5 GDM孕婦BMI、血清鐵代謝水平與HOMA-IR相關性分析

GDM孕婦孕期BMI與HOMA-IR呈正相關(r=0.474，P<0.05)，血清鐵代謝水平與HOMA-IR呈正相關性(r=0.599，P<0.05)，鐵蛋白代謝水平與HOMA-IR呈正相關(r=0.646，P<0.05)。

2.6 ROC曲線分析

ROC曲線分析各指標預測GDM的效能見表3。

表3 孕期各指標預測GDM的效能分析

3 討論

GDM是較常見的高風險妊娠疾病，不利于母嬰健康安全。相關數(shù)據(jù)表明，GDM患者的自然流產(chǎn)率高達15%～30%，出現(xiàn)巨大兒幾率高達25%～40%[6]。當前未明確GDM的病因及其病理發(fā)病機制，可能涉及遺傳、慢性炎癥反應、胰島素抵抗和代謝紊亂等因素[7]。胰島素抵抗是機體對正常狀態(tài)的胰島素的生物學效應低下，胰島素敏感組織和細胞受胰島素介導的葡萄糖攝取和利用效能減低的病理狀態(tài)[8]。GDM病情惡化可能導致早產(chǎn)、妊娠期高血壓、感染等圍生期并發(fā)癥，及早預測GDM并予以有效治療是臨床研究方向。

近年研究顯示，鐵儲存增多與胰島素抵抗相關[9]。鐵含量超負荷引發(fā)氧化應激反應，易誘發(fā)糖尿病，進一步演變則造成鐵沉積、鐵蛋白升高，循環(huán)往復，但相關報道較少[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦孕中后期體質量、BMI均高于孕前期，說明GDM孕期易出現(xiàn)超重肥胖等問題。可能因為：孕期體重增加過多、過快會導致孕婦BMI增加，出現(xiàn)BMI異常，而孕期BMI是GDM發(fā)生的重要危險因素，BMI異常導致機體脂肪糖分負荷過度，攝入糖量過多易造成糖脂代謝紊亂而引發(fā)GDM[11]。BMI異常易出現(xiàn)葡萄糖耐受差以及胰島素抵抗等反應，當機體細胞組織對胰島素敏感性下降，患者極易出現(xiàn)糖代謝異常，GDM的發(fā)生率隨BMI增長而增加[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組血清鐵、血清鐵蛋白水平均高于對照組，提示GDM孕婦機體內血清鐵、血清鐵蛋白代謝水平較高，同時存在明顯的胰島素抵抗?？紤]原因：由于鐵儲存增多，產(chǎn)生高毒性的氧自由基，導致脂質過氧化反應[13]。鐵存儲形式是鐵蛋白，GDM孕婦體內血糖水平較高，對機體鐵代謝過程造成嚴重影響，使得鐵在孕婦體內不斷沉積，呈現(xiàn)出高水平的血清鐵蛋白狀態(tài)。相比于健康孕婦，高血清鐵蛋白的GDM孕婦胰島素抵抗程度以及糖代謝水平紊亂均更加嚴重，血清鐵代謝水平的改變可能通過加重胰島素抵抗，導致孕婦GDM病情發(fā)展。

本研究觀察組FBG、空腹胰島素及HOMA-IR水平均高于對照組高。究其原因：胎兒主要由母體分泌的葡萄糖進行能量供給，此期間胎盤合成的一系列激素均可拮抗胰島素，造成機體內細胞組織出現(xiàn)胰島素抵抗，血糖上升的同時分泌更多的胰島素。相較于健康孕婦，GDM孕婦胎兒對母體能量的需求增加，則母體血糖需維持在穩(wěn)定水平，防止因供能不足造成低血糖，所以當機體細胞組織的胰島素敏感性降低、胰島素分泌增加，HOMA-IR水平升高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，孕期BMI、血清鐵代謝水平及HOMA-IR均呈正相關，且血清鐵蛋白預測GDM的價值最高，說明糖代謝紊亂與鐵代謝水平存在相關性，在此推測鐵代謝與糖代謝在GDM病程中產(chǎn)生重要影響。隨著糖尿病病情發(fā)展，孕婦體內鐵沉積增多，鐵負荷的增加會造成脂質過氧化，引起應激適應障礙，減少肌肉組織對糖的利用率，使糖異生現(xiàn)象增加，誘發(fā)胰島素抵抗，因此其預測GDM有較高效能[14]。考慮妊娠期胰島素抵抗對孕婦糖脂代謝有一定程度的影響。因為胰島素抑制脂肪分解的功能下降，而胰島素拮抗激素的分泌水平增加，則會造成機體對葡萄糖的攝取和利用功能降低，BMI異常、代謝紊亂等加重孕婦機體的胰島素抵抗程度。而鐵含量異常上升影響促胰島素的分泌，影響血脂代謝、腎上腺功能，改變孕期應激激素水平，誘發(fā)血糖升高，加重胰島素抵抗。鐵超負荷造成胰島素抵抗，可能是因為過多的鐵離子能增加游離脂肪酸的氧化，減少了外周組織對葡萄糖的利用，增加糖異生，從而導致胰島素抵抗加重。部分孕產(chǎn)婦由于孕期營養(yǎng)過剩導致孕期BMI異常，機體脂質代謝水平負荷過重，刺激機體進一步分泌激素，調節(jié)血糖，加強胰島素抵抗。

綜上所述，GDM孕婦孕期BMI、血清鐵代謝水平均與HOMA-IR呈正相關，孕期BMI異常增加、血清鐵負荷過高均可能加重孕婦胰島素抵抗，且預測GDM有較好效能，有助于輔助GDM診斷。