王 健 屠文龍 彭文勇

浙江省金華市中心醫(yī)院(321000)

子宮內(nèi)膜息肉是女性常見良性子宮病變[1]，不僅易造成息肉扭轉(zhuǎn)、宮腔粘連和盆腔炎等并發(fā)癥，還可導(dǎo)致女性月經(jīng)過多、子宮惡性腫瘤甚至不育[2-3]。子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)是臨床常規(guī)治療手段，隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)發(fā)展，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)已成為主流術(shù)式，但術(shù)中對宮頸的擴(kuò)張、牽引等操作仍會給患者帶來較大疼痛和一定損傷[4]。異丙酚、芬太尼作為靜脈麻醉藥應(yīng)用廣泛，有研究表明異丙酚復(fù)合芬太尼能把控較穩(wěn)定的靜脈麻醉效果[5]，疼痛感少。本研究分析異丙酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉對宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切術(shù)患者生命體征及術(shù)后蘇醒時間的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月-2020年9月本院收治的子宮內(nèi)膜息肉患者78例，數(shù)字表法隨機(jī)分兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)婦科檢查、影像學(xué)、病理學(xué)檢查確診；②均于本院行宮腔鏡電切術(shù)；③對研究了解知情，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①宮頸癌等子宮惡性病變；②合并惡性腫瘤；③凝血功能障礙；④手術(shù)禁忌癥或?qū)κ褂盟幬镞^敏；⑤患精神類疾病或依從性差；⑥拒絕本研究方案。本研究符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)原則。

1.2 手術(shù)及麻醉方法

兩組患者術(shù)前8h禁飲禁食，術(shù)前接受常規(guī)檢查，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。取仰臥位，予以2L/min吸氧后，微量泵緩慢泵入異丙酚(AstraZeneca公司)2.0mg/kg，若患者出現(xiàn)體動追加異丙酚0.5～0.8mg/kg，監(jiān)測記錄患者生命體征。聯(lián)合組：聯(lián)合應(yīng)用芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，0.1mg/2ml)0.3μg/kg。兩組麻醉后，行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，采用電切環(huán)分?jǐn)?shù)次切除子宮內(nèi)膜息肉，用刮匙刮拭子宮內(nèi)膜組織，術(shù)畢對手術(shù)部位進(jìn)行消毒。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉起效時間、蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間；②麻醉前及術(shù)中生命體征，包括心率(HR)、平均動脈血壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)；③采用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)[6]評估患者麻醉前、蘇醒后30min、60min各不同時刻的疼痛情況，得分越高提示疼痛越嚴(yán)重。④觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，呼吸抑制、惡心嘔吐及嗆咳等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

聯(lián)合組39例，年齡(32.7±9.6)歲(22～49歲)，病程(2.4±0.3)月(0.1～0.6月)，息肉數(shù)2.1±0.4個，息肉直徑2.43±0.58cm，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[7]Ⅰ級28例、Ⅱ級11例；對照組39例，年齡(33.2±8.7)歲(23～47歲)，病程(2.5±0.6)月(0.1～0.6月)，息肉數(shù)2.4±0.7個，息肉直徑2.61±0.57cm，ASAⅠ級25例、Ⅱ級14例。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

聯(lián)合組麻醉起效時間、蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 生命體征指標(biāo)比較

HR、MAP、SPO2麻醉前兩組無差異(P>0.05)，術(shù)中聯(lián)合組各指標(biāo)均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時期生命體征比較

2.4 NRS評分比較

麻醉前兩組NRS評分無差異(P>0.05)；蘇醒后30min、60min聯(lián)合組NRS評分均對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時期NRS評分比較(分，

2.5 不良反應(yīng)比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉由宮內(nèi)占位病變、內(nèi)膜基底異常增生引發(fā)，多與內(nèi)分泌失調(diào)、局部炎癥相關(guān)[7-8]，可發(fā)展成腺瘤樣增生，甚至導(dǎo)致癌變，嚴(yán)重影響患者生殖健康及生活質(zhì)量。宮腔鏡電切術(shù)相較傳統(tǒng)刮宮術(shù)，時間短、創(chuàng)傷小，但對麻醉要求較高。以往研究認(rèn)為[9]，采用椎管內(nèi)麻醉，術(shù)后留置導(dǎo)管影響患者恢復(fù)時間，還會產(chǎn)生寒戰(zhàn)等并發(fā)癥。故而有效的靜脈麻醉藥是宮腔鏡電切術(shù)成功關(guān)鍵。異丙酚是臨床應(yīng)用普遍的靜脈麻醉藥，起效快、恢復(fù)好；芬太尼是具有較強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用的μ-阿片受體激動劑。目前關(guān)于宮腔鏡電切術(shù)麻醉合理藥物配伍的報道已不少見[10-11]，但其配伍效果及并發(fā)癥仍存在一定分歧?；诖吮尘?，本研究對異丙酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉對宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行觀察分析。

本次研究顯示，聯(lián)合組術(shù)后蘇醒時間、定向力恢復(fù)時間和拔管時間均短于對照組，提示異丙酚復(fù)合芬太尼有助于患者術(shù)后較早恢復(fù)意識和定向力。推測可能是相比單一異丙酚麻醉追加藥劑量偏大，蘇醒延遲，復(fù)合用藥減少了異丙酚的用量，加快患者的蘇醒過程。張秀雙等[12]研究也表達(dá)類似觀點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者[13]指出，單一使用丙泊酚麻醉，患者易發(fā)生肢體扭動，術(shù)中可導(dǎo)致患者心率、血壓下降，且術(shù)后宮縮明顯。本研究兩組患者術(shù)中HR、MAP、SPO2均有一定下降，但聯(lián)合組水平高于對照組，提示聯(lián)合用藥使受試者生命體征更為平穩(wěn)，心血管系統(tǒng)受影響較小。分析原因：可能是異丙酚抑制阿片類藥物的代謝，增強(qiáng)阿片類藥物的血藥濃度；同時芬太尼亦可通過減少異丙酚的分布增加后者的血藥濃度，產(chǎn)生互相增效作用[14]。生命體征、呼吸抑制的程度多與劑量、注射速度相關(guān)，本研究結(jié)果說明異丙酚復(fù)合芬太尼有助于維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)。

此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組蘇醒后30min、60min的NRS評分均低于對照組，說明聯(lián)合用藥對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)。原因可能是異丙酚鎮(zhèn)痛作用較弱，而芬太尼是起效迅速、鎮(zhèn)痛功能強(qiáng)的阿片受體激動藥，復(fù)合異丙酚的鎮(zhèn)痛效果好于異丙酚單一使用。國外Xavier等[15]研究也發(fā)現(xiàn)丙泊酚、異丙酚麻醉效果佳，能有效誘導(dǎo)短時間手術(shù)，但鎮(zhèn)痛效果弱，單獨(dú)使用需增大劑量，還會造成患者惡心、嘔吐，因而多與芬太尼復(fù)合瑞芬太尼使用，可達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果。

最后，觀察兩組不良反應(yīng)發(fā)生率未見明顯差異。有研究表示[16]，芬太尼和丙泊酚聯(lián)合使用，可引發(fā)嗆咳、呼吸抑制等不良反應(yīng)；俞瑾等[17]也認(rèn)為，阿片類藥物的劑量增加使鎮(zhèn)痛效果更好，但增加了不良反應(yīng)的發(fā)生。近期有藥動學(xué)研究表明[18]，0.1μg/kg舒芬太尼復(fù)合丙泊酚2mg/kg麻醉，患者體動發(fā)生率上升；而0.3μg/kg舒芬太尼復(fù)合丙泊酚，雖減少丙泊酚劑量，但患者呼吸抑制現(xiàn)象也非常明顯，0.2μg/kg舒芬太尼復(fù)合丙泊酚是較為適宜的選擇。然而考慮到舒芬太尼與芬太尼的親脂性與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度存在一定差異，本研究應(yīng)用的0.3μg/kg芬太尼與2mg/kg異丙酚復(fù)合可較好維持患者生命體征平穩(wěn)，不影響患者蘇醒效果；發(fā)生的不良反應(yīng)，呼吸抑制與嗆咳尚在可控范圍內(nèi)，表明該用藥方案具有一定安全性。

綜上所述，異丙酚復(fù)合芬太尼靜脈麻醉應(yīng)用于宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切術(shù)，麻醉起效快，可縮短患者蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間，有效維持術(shù)中生命體征穩(wěn)定，蘇醒后鎮(zhèn)痛效果好，臨床使用應(yīng)注意推注速度與使用劑量，以減少不良反應(yīng)發(fā)生。