熊平安 胡 雪 何 均 吳金華 張志軍

湖北省十堰市太和醫(yī)院(442000)

時(shí)差成像系統(tǒng)(TLI)是一種新型瞬間曝光連續(xù)拍攝的成像技術(shù)，同時(shí)與胚胎培養(yǎng)裝置進(jìn)行整合，與計(jì)算機(jī)分析軟件相連構(gòu)成全新的胚胎評(píng)估體系，確保觀察過程中胚胎發(fā)育環(huán)境的穩(wěn)定性[1]。其實(shí)時(shí)監(jiān)控的特點(diǎn)可以對(duì)胚胎進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并可利用形態(tài)動(dòng)力學(xué)參數(shù)將胚胎發(fā)育過程進(jìn)行量化，使其更加客觀。文獻(xiàn)證實(shí)，傳統(tǒng)囊胚培養(yǎng)的第5天(D5)的囊胚與D6的囊胚移植后相比有更高的種植率與臨床妊娠率[2-4]，囊胚的形成時(shí)間似乎與胚胎質(zhì)量、臨床結(jié)局相關(guān)[5-6]。為此，筆者通過TLI觀察最優(yōu)囊胚的形成的時(shí)間，比較不同時(shí)間組囊胚移植后臨床結(jié)局，探討囊胚的發(fā)育時(shí)間對(duì)臨床結(jié)局的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年4月-2021年10月在本中心行TLI系統(tǒng)囊胚培養(yǎng)的313例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<40歲；②囊胚形態(tài)學(xué)級(jí)別達(dá)到3BB及以上，③凍胚單胚胎移植。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并3～4期子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌并或(并)合并子宮腺肌瘤；②男方精液質(zhì)量異常；③子宮內(nèi)膜形態(tài)較差，且(或)合并輸卵管炎性積水、宮腔粘連或子宮先天畸形；④有其他疾病影響胚胎種植，如甲狀腺功能異常，免疫疾病未經(jīng)治療，如干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂綜合征等。⑤一方或者夫妻雙方染色體異常；⑥ 既往體外受精(IVF)失敗史。

1.2 研究方法

1.2.1促排卵患者均于月經(jīng)第2～3日給予重組人促卵泡素(果納芬，默克公司)100～300 U/d啟動(dòng)，促排卵4 d 后依據(jù)卵泡發(fā)育程度和性激素水平調(diào)整促性腺激素(Gn)用藥，Gn第5天加用拮抗劑(思則凱，默克公司)每天0.25mg，直至扳機(jī)日。待卵泡直徑≥1.8cm 達(dá)2個(gè)，或者≥1.7cm達(dá)3個(gè)，且卵泡直徑>1.4 cm的個(gè)數(shù)>50%時(shí)，注射hCG 6500～10000U(艾澤0.25mg，默克公司)刺激卵母細(xì)胞成熟，36～38h后取卵，行TLI系統(tǒng)胚胎培養(yǎng)并記錄囊胚形成時(shí)間，囊胚全部冷凍，擇期行凍胚移植，移植后陰道給予地屈孕酮及黃體酮凝膠(雪諾同，默克公司)90 mg/d。移植12d后檢測(cè)血hCG水平，如hCG>20U/L而宮腔未見孕囊，hCG逐漸下降為生化妊娠;移植28d后B超可見孕囊則證實(shí)為臨床妊娠[7]。

1.2.2胚胎質(zhì)量評(píng)估囊胚培養(yǎng)及評(píng)分根據(jù)視頻圖像結(jié)合Gardner囊胚評(píng)分系統(tǒng)[8]進(jìn)行胚胎評(píng)分和選擇。參照Gardner囊胚評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，囊胚擴(kuò)張程度達(dá)到或高于3期(即3、4、5、6期)，內(nèi)細(xì)胞團(tuán)和滋養(yǎng)層細(xì)胞達(dá)到BB級(jí)及以上(包括AA、AB、BA、BB)的囊胚視為優(yōu)質(zhì)囊胚。

1.2.3胚胎分組最佳囊胚形成時(shí)間<120h視為短時(shí)組，120～144h視為中時(shí)組，>144h視為長(zhǎng)時(shí)組。

1.2.4內(nèi)膜準(zhǔn)備囊胚冷凍1～2個(gè)月經(jīng)周期后采用人工周期的方法準(zhǔn)備內(nèi)膜。內(nèi)膜準(zhǔn)備方法：月經(jīng)來潮第2～3天檢查性激素、甲狀腺功能等無異常后，口服戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂)2次/d，3片/次，口服8d后檢查子宮內(nèi)膜，未達(dá)8mm者繼續(xù)口服補(bǔ)佳樂，當(dāng)內(nèi)膜厚度>8mm時(shí)加用黃體酮針劑60mg轉(zhuǎn)化內(nèi)膜,5d后移植冷凍囊胚1枚。對(duì)于子宮內(nèi)膜形態(tài)較差、子宮內(nèi)膜回聲不均者宮腔鏡檢查以及子宮內(nèi)膜活檢檢查CD38、CD138,排除宮腔占位及慢性子宮內(nèi)膜炎，對(duì)于存在慢性子宮內(nèi)膜炎患者實(shí)施多西環(huán)素加甲硝唑規(guī)范治療2周后，復(fù)查內(nèi)膜病理免疫組化無異常后可納入研究。

1.2.5胚胎移植及移植后用藥移植后患者繼續(xù)使用補(bǔ)佳樂2次/d，3片/次，黃體支持全部采用地屈孕酮片3次/d，1片/次，移植后黃體酮針劑改為陰道制劑的90mg(90mg/支，雪諾酮，默克公司)每日1支固定時(shí)間陰道塞用。移植后12d驗(yàn)孕，妊娠患者移植28d超聲檢查宮腔內(nèi)孕囊。

1.2.6觀察指標(biāo)對(duì)于移植后12d hCG<20U/L的患者視為生化妊娠。發(fā)生異位妊娠者不納入研究。主要觀察指標(biāo)為囊胚形成時(shí)間、臨床妊娠率、種植率和流產(chǎn)率。臨床妊娠率=臨床妊娠數(shù)/移植周期數(shù)×100%；種植率=孕囊個(gè)數(shù)/總移植胚胎數(shù)×100%；早期流產(chǎn)率=流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠數(shù)×100%。臨床妊娠率和著床率以胚胎移植后28d后通過超聲檢查探及宮內(nèi)孕囊為標(biāo)準(zhǔn)。早期自然流產(chǎn)是指臨床妊娠12周之前的妊娠丟失。本研究收集全部可能影響胚胎發(fā)育速度、種植率、臨床妊娠率以及早期流產(chǎn)率的諸多因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

3組對(duì)象年齡、BMI、不孕年限、Gn總量、轉(zhuǎn)化日孕酮(P)及轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較

2.2 臨床結(jié)局比較

3組早期流產(chǎn)率無差異(P>0.05)，而種植率及臨床妊娠率有差異(P<0.05)；短時(shí)組與中時(shí)組分別與長(zhǎng)時(shí)組比較種植率(χ2=8.693、5.106，P<0.05)、妊娠率有差異(χ2=20.214、5.106，P<0.05)。見表2。

表2 3組種植率、妊娠率及早期流產(chǎn)率比較[%(例)]

3 討論

因未見有文獻(xiàn)報(bào)道抗苗勒氏管激素(AMH)、基礎(chǔ)卵泡個(gè)數(shù)、獲卵個(gè)數(shù)等指標(biāo)與卵母細(xì)胞質(zhì)量存在相關(guān)性，故本研究中未納入患者的這些指標(biāo)。且文獻(xiàn)報(bào)道使用延時(shí)成像生成的KID(Key Index)評(píng)分評(píng)估胚胎質(zhì)量時(shí)，血清AMH與胚胎質(zhì)量之間無顯著相關(guān)[9]。

目前有較多文獻(xiàn)證實(shí)拮抗劑方案新鮮周期移植妊娠率低于凍胚移植妊娠率，可能與子宮內(nèi)膜受應(yīng)用拮抗劑的影響，子宮內(nèi)膜容受性下降有關(guān)[10]。因此本研究選擇凍胚移植周期，患者在囊胚冷凍1～2個(gè)月后采用人工周期的方法準(zhǔn)備內(nèi)膜，當(dāng)內(nèi)膜厚度>8mm時(shí)加用黃體酮針劑60mg轉(zhuǎn)化內(nèi)膜后移植冷凍的囊胚1枚。傳統(tǒng)的囊胚培養(yǎng)對(duì)胚胎的監(jiān)測(cè)時(shí)間一般設(shè)定為120h及144h左右進(jìn)行觀測(cè)，受限于樣本例數(shù)的影響，本研究將囊胚的形成時(shí)間分為<120h短時(shí)組，120～144h的中時(shí)組，>144h長(zhǎng)時(shí)組。

本研究中均實(shí)施單胚胎移植，種植率與妊娠率幾乎相似，短時(shí)組出現(xiàn)1例單卵雙孕囊患者。大量文獻(xiàn)證實(shí)傳統(tǒng)的單囊胚D5移植較D6移植妊娠率更高，反映囊胚的形成速度會(huì)影響胚胎的種植率及妊娠率。本研究顯示短時(shí)組、中時(shí)組與長(zhǎng)時(shí)組種植率、臨床妊娠率相比差異顯著(P<0.05)；而短時(shí)組與中時(shí)組種植率與臨床妊娠率無差異(P>0.05)。由于本研究樣本例數(shù)有限，以及可能存在不可控因素的影響，有待于進(jìn)一步大樣本數(shù)據(jù)證實(shí)，或者進(jìn)一步將囊胚形成時(shí)間細(xì)分比較各組間是否存在差異；3組早期流產(chǎn)率無差異(P>0.05)。胚胎流產(chǎn)的原因較復(fù)雜，胚胎染色體結(jié)構(gòu)及數(shù)目的異常以及基因片段的丟失、重復(fù)等等只是流產(chǎn)因素的原因之一，因此本研究結(jié)果不能顯示囊胚形成時(shí)間對(duì)流產(chǎn)因素的影響。

綜上所述，利用TLI培養(yǎng)系統(tǒng)分析胚胎囊胚形成時(shí)間可作為挑選胚胎的參數(shù)進(jìn)行胚胎移植，從而提高臨床妊娠率具有可行性。