尹琴，徐慶，張建中，彭懷文，王越

重癥肺部感染是一種危重疾病，具有起病急、進展迅速等特點，患者發(fā)病后即可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸功能障礙，還可導(dǎo)致呼吸衰竭和/或其他器官受損，死亡率較高［1］。重癥肺部感染在中醫(yī)中屬于“肺熱病”“喘癥”范疇，其病理機制以痰熱蘊肺、肺失宣肅為主［2-3］。目前對于重癥肺部感染的治療主要以抗感染、加強呼吸支持、維持電解質(zhì)平衡等為原則，由于其感染因素較多，細菌耐藥性的現(xiàn)象越發(fā)嚴重，使其常規(guī)治療效果有限［4-5］。因此尋找有效治療重癥肺部感染的方法，改善患者預(yù)后極其重要。參蘇飲合千金葦莖湯由西洋參、蘇葉子、黃芩、半夏、桃仁、甘草、蘆根等中藥組成，具有清熱解毒、益氣扶正、辛涼宣泄、活血化瘀等功效［6-7］。本研究旨在分析參蘇飲合千金葦莖湯對重癥肺部感染患者血清炎癥因子水平及短期預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 重癥肺部感染的診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準。參考《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》［8］，除符合肺炎的診斷標準以外滿足下列標準：①需要進行機械通氣；②伴有需要使用升壓藥物的膿毒性休克；③呼吸頻率＞30次/min；④氧合指數(shù)＜250 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；⑤體溫＜36 ℃；⑥WBC＞4×109/L；⑦血小板計數(shù)（blood platelet，PLT）＜100×109/L；⑧存在多肺葉浸潤情況；⑨伴有意識障礙。符合①、②中1項或③～⑨中3項即可診斷為重癥肺部感染。（2）中醫(yī)診斷標準。符合《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2011版）》［9］中痰熱壅肺證的診斷標準：①主癥：發(fā)熱、咳嗽、氣喘、痰多稠黃、氣促、精神不振、自汗、乏力；②舌癥：舌質(zhì)紅，苔黃少津；③次癥：胸痛、口干、咽燥、小便黃、大便秘結(jié)。

1.2 研究對象 選取2019年1月至2022年1月六安市中醫(yī)院收治的重癥肺部感染患者90例為研究對象。納入標準：（1）符合上述重癥肺部感染的中、西醫(yī)診斷標準；（2）可口服或鼻飼中藥。排除標準：（1）合并嚴重間質(zhì)性肺病者；（2）合并肝腎功能不全者；（3）患有感染性心內(nèi)膜炎者；（4）有精神疾病者；（5）有免疫系統(tǒng)疾病者；（6）合并消化道出血者；（7）合并急性心腦血管疾病者；（8）過敏體質(zhì)者；（9）有藥物濫用史者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組45例。對照組中男25例，女20例；年齡25～70歲，平均（50.6±15.9）歲；合并癥：糖尿病9例，慢性阻塞性肺疾病6例，心功能不全5例；病程3～14 d，平均（6.8±3.1）d。觀察組中男23例，女22例；年齡25～70歲，平均（51.4±16.6）歲；合并癥：糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病8例，心功能不全6例；病程3～14 d，平均（7.0±3.5）d。兩組性別（χ2=0.179，P=0.673）、年齡（t=0.233，P=0.816）、糖尿病發(fā)生率（χ2=0.073，P=0.788）、慢性阻塞性肺疾病發(fā)生率（χ2=0.338，P=0.561）、心功能不全發(fā)生率（χ2=0.104，P=0.748）、病程（t=0.287，P=0.775）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究經(jīng)六安市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準，患者或家屬對本研究知情，且簽署知情同意書。

1.3 治療方法 對照組采用常規(guī)治療，即先進行機械通氣治療，然后根據(jù)病情予以吸氧、抗感染、排痰、營養(yǎng)支持等治療，當(dāng)患者出現(xiàn)高熱時，適當(dāng)使用退熱藥及進行物理降溫。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用參蘇飲合千金葦莖湯，具體藥方：葶藶子、蘇葉子、（炙）桑白皮、黃芩、半夏、桃仁、杏仁各10 g，蘆根30 g，甘草6 g，西洋參4 g。中藥飲片每劑煎成400 ml，分早晚2次服用。兩組均治療1周。

1.4 觀察指標 （1）中醫(yī)證候評分。分別于治療前及治療后評估患者中醫(yī)證候評分，具體為：動則氣促、不動則乏、精神萎靡、汗出各為6分；輕動氣促、稍動則乏、精神不振、皮膚潮濕各為4分；活動后氣促、勞則乏、精神欠佳、皮膚微潮各為2分；無氣促、乏力、神疲、自汗各為0分?？偡?4分，得分越高表示病情越嚴重。統(tǒng)計患者氣促、乏力、神疲、自汗評分。（2）臨床療效。治療后評估患者臨床療效，中醫(yī)證候評分較治療前降低＞70%，臨床癥狀基本消失或完全恢復(fù)正常為治愈；中醫(yī)證候評分較治療前降低50%～70%，臨床癥狀及肺功能明顯改善為顯效；中醫(yī)證候評分較治療前降低30%～49%，臨床癥狀及肺功能好轉(zhuǎn)為有效；中醫(yī)證候評分較治療前降低＜30%，臨床癥狀及肺功能無明顯好轉(zhuǎn)為無效［10］。計算總有效率，總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）炎癥因子水平。分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），分離血清，采用全自動生化分析儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn)，邁瑞B(yǎng)S-280）檢測C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白介素6（interleukin-6，IL-6）、白介素10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平。（4）急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（assessment of acute physiology and chronic health status Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分。分別于治療前及治療后采用APACHE Ⅱ［11］評估患者病情，總分71分，得分越高表示病情越重。（5）臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）。分別于治療前及治療后評估患者CPIS，CPIS總分12分，得分越高表示肺部感染程度越嚴重［12］。（6）記錄患者住院期間機械通氣時間、ICU住院時間及28 d病死率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采取配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候評分 治療前，兩組氣促、乏力、神疲、自汗評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對照組、觀察組氣促、乏力、神疲、自汗評分分別低于本組治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 氣促評分 乏力評分 神疲評分 自汗評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 4.61±0.77 1.72±0.52a 4.86±0.55 1.43±0.47a 3.83±0.39 1.52±0.48a 3.77±0.61 1.53±0.63a觀察組 45 4.78±0.75 1.43±0.41a 4.82±0.57 1.14±0.34a 3.78±0.45 1.03±0.37a 3.84±0.56 1.14±0.42a t值 1.061 2.938 0.338 3.354 0.563 5.424 0.567 3.455 P值 0.292 0.004 0.736 0.001 0.575 ＜0.001 0.572 0.001

2.2 臨床療效 觀察組總有效率為88.9%（40/45），高于對照組的71.1%（32/45），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.444，P=0.035），見表2。

表2 兩組臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.3 炎癥因子水平 治療前，兩組CRP、PCT、IL-6、IL-10、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對照組、觀察組CRP、PCT、TNF-α水平分別低于本組治療前，IL-6、IL-10水平分別高于本組治療前，且觀察組CRP、PCT、TNF-α水平低于對照組，IL-6、IL-10水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors levels between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；CRP=C反應(yīng)蛋白，PCT=降鈣素原，IL-6=白介素6，IL-10=白介素10，TNF-α=腫瘤壞死因子α

組別 例數(shù) CRP（mg/L） PCT（μg/L） IL-6（mg/L） IL-10（mg/L） TNF-α（mg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 67.6±7.1 32.8±5.6a 1.9±0.5 0.7±0.3a 6.6±2.8 13.5±3.6a 69.7±27.3 134.3±39.6a 17.8±5.0 4.6±1.7a觀察組 45 68.2±6.8 27.4±4.4a 2.0±0.5 0.4±0.2a 6.7±2.7 15.2±3.1a 68.4±26.3 153.4±41.5a 17.7±4.6 3.8±1.2a t值 0.421 5.056 0.669 4.379 0.172 2.400 0.226 2.229 0.139 2.309 P值 0.675 ＜0.001 0.505 ＜0.001 0.864 0.018 0.822 0.028 0.889 0.023

2.4 APACHE Ⅱ評分、CPIS 治療前，兩組APACHE Ⅱ評分、CPIS比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對照組、觀察組APACHE Ⅱ評分、CPIS分別低于本組治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、CPIS比較（±s，分）Table 4 Comparison of APACHE Ⅱ score and CPIS between the two groups before and after treatment

表4 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、CPIS比較（±s，分）Table 4 Comparison of APACHE Ⅱ score and CPIS between the two groups before and after treatment

注：a表示與本組治療前比較，P＜0.05；APACHE Ⅱ=急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ，CPIS=臨床肺部感染評分

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ評分 CPIS治療前 治療后 治療前 治療后對照組 45 27.1±3.7 12.5±2.8a 7.6±2.4 4.0±1.4a觀察組 45 27.0±3.2 11.4±2.2a 7.2±2.1 3.3±1.4a t值 0.235 2.189 0.795 2.363 P值 0.814 0.031 0.429 0.020

2.5 機械通氣時間、ICU住院時間及28 d病死率 觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組機械通氣時間、ICU住院時間及28 d病死率比較Table 5 Comparison of mechanical ventilation time，ICU stay time and 28-day mortality between the two groups

3 討論

重癥肺部感染是臨床上常見的危重癥，好發(fā)于機體免疫力低下者及老年人群，其死亡率較高［13］。重癥肺部感染多是由于機體遭受病原體感染后引發(fā)的肺實質(zhì)性炎癥，可導(dǎo)致患者血壓下降、意識不清、昏迷，甚至出現(xiàn)休克。由于導(dǎo)致感染的因素較多，目前多數(shù)重癥肺部感染患者已出現(xiàn)嚴重的細菌耐藥現(xiàn)象，即使仍在積極研發(fā)新的抗生素，但患者預(yù)后仍然較差［14］。重癥肺部感染在我國古代屬于“肺熱病”“喘癥”范疇。外感邪氣、肺氣不宣、痰阻肺絡(luò)等因素與其發(fā)病有關(guān)［15］?！秱摗分忻枋觯骸安∪藗陲L(fēng)和熱，風(fēng)熱相搏，則發(fā)風(fēng)溫。四肢無力、頭痛發(fā)熱、自汗。治法在少陰厥陰，不可發(fā)汗，汗出則譫語?！敝匕Y肺部感染常以發(fā)熱、咳嗽、胸痛為主要表現(xiàn)，其治療應(yīng)以宣肺開閉、清熱解毒、祛痰平喘為主［16］。故本研究采用參蘇飲合千金葦莖湯治療重癥肺部感染患者，并分析其對患者炎癥因子水平及短期預(yù)后的影響。

劉潔靜等［17］研究顯示，清肺化痰湯合千金葦莖湯加減可明顯減輕支氣管擴張患者肺部炎癥，提高患者治療有效率。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組氣促、乏力、神疲、自汗評分低于對照組，觀察組總有效率高于對照組，提示參蘇飲合千金葦莖湯可有效改善重癥肺部感染患者臨床癥狀，提高治療有效率。參蘇飲合千金葦莖湯出自《金匱要略》中肺痿肺癰咳嗽上氣篇，主治肺癰，此方主要由西洋參、蘇葉子、黃芩、半夏、桃仁、甘草、蘆根等中藥組成，其中西洋參具有益氣健脾、補肺降火、補氣養(yǎng)陰等功效，蘇葉子辛溫，具有發(fā)散表邪、宣肺止咳、化痰平喘等功效，黃芩、半夏具有止咳化痰、宣降肺氣等功效，桃仁、甘草、蘆根具有清熱解毒、止咳化痰、健脾祛濕、活血祛瘀等功效。

研究顯示，重癥肺部感染的發(fā)生不僅與病原微生物感染有關(guān)，還和機體免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)有關(guān)，炎癥因子的過度表達也是引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭的肺外并發(fā)癥的重要原因［18］。CRP水平變化可反映機體炎癥反應(yīng)情況，當(dāng)機體發(fā)生感染時，CRP水平會在短時間內(nèi)迅速上升；當(dāng)機體存在嚴重細菌、真菌感染時血漿PCT水平升高；IL-6、IL-10作為機體的一種抗炎因子，可抑制巨噬細胞和中性粒細胞分泌促炎因子；TNF-α是炎癥反應(yīng)中出現(xiàn)最早的炎癥因子之一，其過度表達會促進肺炎加重［19-20］。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組CRP、PCT、TNF-α水平低于對照組，IL-6、IL-10水平高于對照組，提示參蘇飲合千金葦莖湯可有效改善重癥肺部感染患者炎癥因子水平，進而減輕炎癥反應(yīng)。筆者認為，這可能與方中藥物具有增強機體免疫力及抗菌能力等有關(guān)。馬旭燦等［21］研究表明，加味千金葦莖湯可明顯降低重癥肺部感染患者炎癥指標，其雖與本研究中的炎癥指標不同，但均為常見炎癥指標，說明千金葦莖湯減輕炎癥反應(yīng)的效果較好。

本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組APACHE Ⅱ評分、CPIS低于對照組，提示參蘇飲合千金葦莖湯能有效減輕重癥肺部感染患者病情及肺部感染程度。分析原因可能是參蘇飲合千金葦莖湯中的有效成分能改善患者肺功能，如黃芩、杏仁等能促進肺表面活性物質(zhì)的合成，抑制平滑肌肌動蛋白的合成，并干擾細胞外信號傳遞，從而緩解氣道炎癥及抑制氣道細胞質(zhì)纖維化。

此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組機械通氣時間、ICU住院時間短于對照組，提示參蘇飲合千金葦莖湯能有效縮短重癥肺部感染患者住院時間，分析原因為患者通過治療后癥狀明顯改善，機體炎癥反應(yīng)減輕，從而縮短了機械通氣時間及住院時間。兩組28 d病死率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示參蘇飲合千金葦莖湯對重癥肺部感染患者的短期預(yù)后可能沒有影響，可能是由于導(dǎo)致重癥肺部感染患者預(yù)后較差的因素眾多，如高齡、長期臥床、機械通氣等均是導(dǎo)致重癥肺部感染患者死亡的獨立危險因素，而本研究中存在老齡患者，且均行機械通氣治療，因此部分患者短期預(yù)后并未得到有效改善。周瑜等［22］研究顯示，高齡、機械通氣治療等均是重癥肺部感染患者預(yù)后不良的獨立危險因素。

綜上所述，參蘇飲合千金葦莖湯能有效改善重癥肺部感染患者臨床癥狀，提高治療有效率，降低CRP、PCT、TNF-α水平，升高IL-6、IL-10水平，減輕炎癥反應(yīng)、病情及肺部感染程度，進而促進患者康復(fù)。但本研究并未發(fā)現(xiàn)參蘇飲合千金葦莖湯能有效降低重癥肺部感染患者28 d病死率。且本研究樣本量較小，研究對象均為成年人，未納入兒童及青少年，另外，本研究的重癥肺部感染僅符合中醫(yī)診斷中痰熱壅肺證，并未研究其他證型，因此后續(xù)需進一步擴大樣本量進行研究。

作者貢獻：尹琴進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，撰寫論文；張建中進行研究的實施與可行性分析；尹琴、王越進行數(shù)據(jù)收集、整理；尹琴、彭懷文進行論文的修訂；徐慶負責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。