孫英富 葛曉紅 張孟周

1．吉林中正司法鑒定所，吉林 長(zhǎng)春 130031；2．中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，遼寧 沈陽(yáng) 110000；3．中國(guó)政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100192

一、案例資料

（一）簡(jiǎn)要案情

聶某，男，19歲，2020年8月13日與他人打架而受傷，1天后因右膝部腫脹、右踝部疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限入某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療，右踝部X線片示右內(nèi)、外踝骨折，入院后于2020年8月17日行右踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。2020年12月31日某縣公安局委托吉林中正司法鑒定所就其踝關(guān)節(jié)骨折成傷機(jī)制進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

（二）病史摘要

被鑒定人聶某2020年8月13日因瑣事與葛某發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)，撕扯在一起，致右耳前面部、右肘部流血等多處損傷，1天后自覺(jué)疼痛無(wú)消退且右膝部腫脹、右踝部疼痛、腫脹伴活動(dòng)受限于2020年8月14日入某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院住院治療。入院查體：右耳前、右肘部分別可見一長(zhǎng)約2．0cm不規(guī)則傷口，部分結(jié)痂。膝關(guān)節(jié)表面局部皮膚青紫腫脹。右踝部明顯腫脹，表面皮膚完整，局部青紫，輕度觸痛，局部及縱向叩擊痛陽(yáng)性，可觸及骨擦感，聞及骨擦音。影像學(xué)檢查示右內(nèi)、外踝骨折。診斷：右側(cè)外踝骨折，右側(cè)內(nèi)踝骨折，右耳前面部皮膚損傷，右肘部皮膚損傷，右膝部皮膚軟組織損傷。被鑒定人聶某于2020年8月17日在手術(shù)室腰硬聯(lián)合麻醉下行右踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，于2020年8月27日出院。

（三）公安局詢問(wèn)筆錄摘要

某鎮(zhèn)派出所：2020年8月14日，問(wèn)：你把事情的經(jīng)過(guò)講一下？聶某：我走到他車跟前兒踹了他的黑色捷達(dá)車的右側(cè)后視鏡一腳，葛某走到我面前摟著我脖子把我撂倒在地上之后，騎在我身上打了我頭部幾拳，旁人把他拉起來(lái)的過(guò)程中葛某又踢了我頭部幾腳，之后葛某就在我旁邊站著。當(dāng)時(shí)我的右腳脖子就疼得不行了，沒(méi)有站起來(lái)。問(wèn)：你右踝部的傷是怎么造成的？聶某：葛某在摟著我脖子的時(shí)候踩到我的右腳了，在我倒地的時(shí)候右腳被他踩住沒(méi)有動(dòng)，當(dāng)時(shí)我就感覺(jué)我的右腳脖子掰到了，我感覺(jué)嘎嘣一聲，之后我的右腳脖子就疼得厲害，我就站不起來(lái)了……2020年8月16日，問(wèn)：你與聶某都是怎樣的廝打過(guò)程？葛某：第一次聶某先用腳踹我轎車倒車鏡，又上來(lái)拽著我的衣領(lǐng)，而后被在場(chǎng)的人給拉開了，后來(lái)我用胳膊夾住聶某的頭往一旁掄，就把聶某給掄倒在地了。

（四）法醫(yī)學(xué)鑒定

1．法醫(yī)學(xué)體格檢查

被鑒定人自行步入檢查室，神清語(yǔ)明，問(wèn)答切題，查體合作。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好。右側(cè)內(nèi)踝、外踝各可見一線條狀手術(shù)切口瘢痕，局部按壓痛弱陽(yáng)性，周邊皮膚未見明顯異常，右踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)部分受限。

2．法醫(yī)學(xué)閱片所見

（1）某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2020年8月14日右踝部CT片示（圖1）：右側(cè)外踝螺旋型骨折，骨折線由外上向內(nèi)下走行，右側(cè)內(nèi)踝、后踝骨折，骨折斷端略移位。

圖1 右側(cè)脛腓骨遠(yuǎn)端骨折

（2）某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院2020年8月23日右踝部X線片示（圖2）：踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)后，外踝骨折處1枚鋼板及螺釘、內(nèi)踝骨折處2枚螺釘金屬內(nèi)固定物在位。

圖2 右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后

3．法醫(yī)學(xué)鑒定意見：被鑒定人聶某右踝關(guān)節(jié)損傷符合間接性扭轉(zhuǎn)暴力所致的螺旋型骨折，其成傷機(jī)制符合在撕扯過(guò)程中右足固定時(shí)被掄倒所受扭轉(zhuǎn)暴力所致。

二、討論

踝關(guān)節(jié)（ankle joint）在分類上屬于四肢大關(guān)節(jié)，實(shí)際上，相較于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)而言，其屬于小關(guān)節(jié)。踝關(guān)節(jié)由脛骨下關(guān)節(jié)面、內(nèi)踝關(guān)節(jié)面、腓骨的外踝關(guān)節(jié)面與距骨上方的關(guān)節(jié)面借關(guān)節(jié)囊連結(jié)而構(gòu)成，是人體最大的屈戌關(guān)節(jié)。足和小腿在踝關(guān)節(jié)處做屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，踝關(guān)節(jié)囊前后薄而松弛，兩側(cè)有韌帶加固后而緊實(shí)，同時(shí)，外踝比內(nèi)踝約長(zhǎng)1．0cm，限制了踝關(guān)節(jié)的外翻活動(dòng)。踝關(guān)節(jié)能做背伸和跖屈運(yùn)動(dòng)。距骨滑車前寬后窄，當(dāng)背屈時(shí)，較寬的滑車前部嵌入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；當(dāng)跖屈時(shí)，由于較窄的滑車后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi)，足能作輕微的側(cè)方運(yùn)動(dòng)，但關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)定。故踝關(guān)節(jié)的扭傷多發(fā)生在跖屈（如下山、下坡、下樓梯）的情況下[1-2]。

踝關(guān)節(jié)處于人的身體低位，脛、腓骨為人體承重骨，且踝關(guān)節(jié)面積比髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的面積要小，但是其承受的重量卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，同時(shí)由于其位于身體的最下部，距離地面最近，因此作用于踝關(guān)節(jié)的壓力沒(méi)有辦法得到良好的緩沖。作為一個(gè)承重關(guān)節(jié)，在平穩(wěn)步態(tài)下，踝關(guān)節(jié)會(huì)承受人體1．25倍體重的力，在劇烈活動(dòng)下，則會(huì)承受人體5．5倍體重的力。日常生活中行走、跳躍等活動(dòng)，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸、跖屈運(yùn)動(dòng)[3]。踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其骨折的發(fā)生率較高，占全身骨折的12%，多由外源性暴力引起[4]。依外源性暴力作用的大小、方向及踝關(guān)節(jié)受力時(shí)所處的狀態(tài)等，可將踝關(guān)節(jié)骨折分為三種類型[5]：I型骨折（內(nèi)翻內(nèi)收型）、Ⅱ型骨折（外翻外展型、內(nèi)翻外旋型）和Ⅲ型骨折（外翻外旋型）。踝關(guān)節(jié)I型骨折主要是在踝關(guān)節(jié)極度內(nèi)翻位（旋后狀態(tài)）時(shí)受傷，暴力作用通過(guò)外側(cè)副韌帶傳導(dǎo)至外踝，引起脛、腓骨下韌帶平面以下的外踝骨折。若暴力作用能量并未因外踝骨折而衰減，則會(huì)繼續(xù)向下傳導(dǎo)至距骨，使其撞擊內(nèi)踝，引起內(nèi)踝自上而下的斜行骨折；踝關(guān)節(jié)Ⅱ型骨折又分為外翻外展型和內(nèi)翻外旋型兩類。外翻外展型是指踝關(guān)節(jié)遭受間接暴力作用，在極度外翻位時(shí)受傷，或重物打擊外踝，使踝關(guān)節(jié)極度外翻，暴力經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶傳導(dǎo)，牽拉內(nèi)踝而發(fā)生骨折，若暴力作用繼續(xù)傳導(dǎo)，則距骨會(huì)極度外翻撞擊外踝和后踝，使外踝發(fā)生由下而斜向上外的斜形骨折，并同時(shí)發(fā)生后踝骨折，此種類型的骨折多在脛、腓骨下韌帶平面。內(nèi)翻外旋型發(fā)生于暴力作用于外踝時(shí)，暴力首先作用于外踝導(dǎo)致外踝粉碎性骨折和后踝骨折，但脛、腓骨下韌帶完整，暴力若繼續(xù)傳導(dǎo)，踝關(guān)節(jié)所受外旋力量作用于內(nèi)踝副韌帶，則內(nèi)踝副韌帶會(huì)牽拉內(nèi)踝，導(dǎo)致內(nèi)踝發(fā)生撕脫性骨折；踝關(guān)節(jié)Ⅲ型骨折，主要是在踝關(guān)節(jié)遭受外翻暴力（旋前狀態(tài)）時(shí)，使內(nèi)側(cè)副韌帶緊張，導(dǎo)致內(nèi)踝發(fā)生撕脫性骨折。若暴力作用不衰減繼續(xù)傳導(dǎo)，則會(huì)使距骨撞擊外踝，導(dǎo)致脛、腓骨下韌帶斷裂，發(fā)生脛、腓骨下關(guān)節(jié)分離。若暴力繼續(xù)作用，經(jīng)脛、腓骨骨間膜傳導(dǎo)，則會(huì)引起脛、腓骨下韌帶平面以上腓骨的斜形或粉碎性骨折。有時(shí)暴力傳導(dǎo)可到達(dá)腓骨上端，發(fā)生高位腓骨骨折。

局部腫脹、壓痛和功能障礙是關(guān)節(jié)損傷的主要臨床表現(xiàn)。臨床常常根據(jù)患者的外傷史、臨床癥狀以及影像學(xué)檢查顯示的骨折類型加以診斷。踝關(guān)節(jié)骨折確診后，其治療手段主要有兩種：傳統(tǒng)手法復(fù)位外固定治療和手術(shù)內(nèi)固定治療。對(duì)于骨折斷端無(wú)移位的單純足內(nèi)踝或外踝骨折，可采取非手術(shù)手段，通過(guò)石膏外固定方式進(jìn)行治療；骨折斷端移位的足內(nèi)踝或外踝骨折經(jīng)傳統(tǒng)手法難以復(fù)位者、踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差者、開放性骨折及踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)缺損者、骨折壓縮及骨缺損者均屬于手術(shù)治療的適應(yīng)證。由于踝關(guān)節(jié)負(fù)重的特殊性，為防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或者愈合不良后果的發(fā)生，手術(shù)內(nèi)固定術(shù)已成為現(xiàn)今治療踝關(guān)節(jié)骨折的主要治療方法[6]。同時(shí)，手術(shù)切開后的術(shù)中所見對(duì)推測(cè)踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制亦有一定的幫助作用。

踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機(jī)制在臨床醫(yī)學(xué)及法醫(yī)學(xué)中都具有非常重要的意義。臨床上重視成傷機(jī)制是由于不同損傷類型所對(duì)應(yīng)的治療方法亦不盡相同；法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中成傷機(jī)制的分析系確定案件中相應(yīng)當(dāng)事人責(zé)任劃分的基礎(chǔ)與前提，可為司法審判提供重要的證據(jù)和依據(jù)。踝關(guān)節(jié)骨折成傷機(jī)制的分析判斷主要依靠患者的外傷史、X線及CT等影像學(xué)資料，依據(jù)其骨折的分型及骨折線的走形等特點(diǎn)來(lái)進(jìn)行判斷。

本案例中，通過(guò)影像學(xué)閱片所見并結(jié)合患者入院記錄及當(dāng)事人詢問(wèn)筆錄綜合分析其踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機(jī)制如下：被鑒定人脛、腓骨的骨折線不在同一水平，且呈螺旋形，此為間接暴力所致的一種特殊表現(xiàn)[7-8]，是為一種外旋力和外展力組合所致的損傷類型[9]。同時(shí)被鑒定人還存在后踝骨折，有研究表明，后踝骨折與外翻力的成傷機(jī)制有關(guān)，而內(nèi)翻暴力一般不會(huì)導(dǎo)致后踝骨折[10]。且結(jié)合被鑒定人的入院記錄、當(dāng)事人的詢問(wèn)筆錄及法醫(yī)學(xué)鑒定查體，被鑒定人聶某右踝部入院及鑒定查體時(shí)均未見明顯表皮及軟組織損傷跡象，可排除直接暴力打擊所致；認(rèn)真分析其骨折形態(tài)，符合Ⅲ型踝關(guān)節(jié)外翻外旋型骨折（踝關(guān)節(jié)極度外翻，暴力經(jīng)內(nèi)側(cè)副韌帶傳導(dǎo)，牽拉內(nèi)踝發(fā)生骨折，暴力繼續(xù)作用，致距骨極度外翻撞擊外踝和后踝，使外踝發(fā)生由下而斜向上外的螺旋形骨折，并同時(shí)發(fā)生后踝骨折受傷）的特點(diǎn)。因此，綜上所述，結(jié)合案情，被鑒定人聶某踝關(guān)節(jié)骨折符合在撕扯過(guò)程中被掄倒時(shí)右足固定并極度外翻所受的間接暴力所致。

三、總結(jié)

踝關(guān)節(jié)承擔(dān)著人體全身的重量，是人體重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，而這一部分又缺乏豐富的肌肉保護(hù)，在人體結(jié)構(gòu)中又是相對(duì)較為脆弱的[11]，法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中踝關(guān)節(jié)的損傷率一直處于較高的水平。明確踝關(guān)節(jié)骨折的成傷機(jī)制對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的治療決策[12]及法醫(yī)學(xué)實(shí)踐的因果關(guān)系分析都具有至關(guān)重要的作用。司法實(shí)踐過(guò)程中若遇到相似案例時(shí)，應(yīng)完整收集案件資料，全面分析案情及治療情況，綜合分析損傷類型及成傷機(jī)制，將對(duì)法醫(yī)學(xué)鑒定意見的準(zhǔn)確得出及司法公正起到重要的積極作用。