田云夢,李應(yīng)存,2,梁永瑞,劉馨遙,顧曉霞,王 川

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730020;2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,甘肅 蘭州 730020)

先兆性流產(chǎn)是指在孕婦妊娠未滿28周之前出現(xiàn)陰道少量出血,部分為暗紅色或血性陰道分泌物,常伴有下腹痛或腰背部疼痛,多為墜脹痛,呈陣發(fā)性發(fā)作的疾病。先兆性流產(chǎn)病因有遺傳因素、外界環(huán)境影響、母體子宮環(huán)境不良、內(nèi)分泌失調(diào)、免疫功能失常等,需對癥給予西藥支持?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療先兆性流產(chǎn)的效果不是特別理想,臥床休息并不能減少其發(fā)生率。目前臨床上主要是用人絨毛膜促性腺激素或黃體酮治療[1]。

李應(yīng)存教授現(xiàn)為世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)扁鵲醫(yī)學(xué)與文化研究會(huì)副會(huì)長,國家中醫(yī)藥管理局“十二五”中醫(yī)藥重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科敦煌醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人,甘肅省高校重點(diǎn)研究基地“敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)整理與應(yīng)用研究中心”負(fù)責(zé)人,甘肅中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院副院長,甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)醫(yī)史文獻(xiàn)學(xué)科帶頭人,博士研究生導(dǎo)師。李應(yīng)存教授通過查閱古籍文獻(xiàn),對敦煌出土的醫(yī)學(xué)經(jīng)卷進(jìn)行整理、修繕、補(bǔ)充,并學(xué)以致用,在臨床實(shí)踐中應(yīng)用,使其煥發(fā)出新的生命。敦煌中醫(yī)藥學(xué)是敦煌學(xué)的重要分支,其內(nèi)容包含了中醫(yī)藥學(xué)、西域醫(yī)學(xué)和印度醫(yī)學(xué),其中的壁畫醫(yī)學(xué)及佛教醫(yī)學(xué)內(nèi)容彌足珍貴,這些內(nèi)容可按醫(yī)經(jīng)、診法、針灸、佛道醫(yī)方、醫(yī)史資料類等進(jìn)行分類,從基礎(chǔ)到臨床自成體系,突出了古絲綢之路的地方特色[2]。李應(yīng)存教授運(yùn)用敦煌大補(bǔ)腎湯方治療由于腎陰虧虛而引發(fā)的各種疾病,收效良好。筆者有幸跟隨李應(yīng)存教授進(jìn)行敦煌醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)研究與臨床實(shí)踐學(xué)習(xí),現(xiàn)將其運(yùn)用敦煌大補(bǔ)腎湯治療先兆性流產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 先兆性流產(chǎn)的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

先兆性流產(chǎn)屬于中醫(yī)“胎漏”“胎動(dòng)不安”范疇。胎動(dòng)不安的癥狀早在《金匱要略方論》中便有記載,其病名最早見于《諸病源候論》:“胎動(dòng)不安者,多因勞役氣力或觸冒冷熱,或飲食不適,或居處失宜。”[3]《景岳全書·婦人規(guī)》首先提出動(dòng)態(tài)觀察胎動(dòng)不安“腹痛、下血、腰酸、下墜”四大癥狀的輕重變化,以預(yù)測胎兒存活與否,決定安胎抑或是下胎,又提出:“妊娠胎氣不安者,證本非一,治亦不同?！眳侵t在《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》指出:“氣血充實(shí)胎自安,沖任虛弱損胎元,暴怒房勞傷肝腎,疾病相干跌撲顛。五月成形名小產(chǎn),未成形象墮胎言。無故至期數(shù)小產(chǎn),須慎胎為欲火煎。”[4]張錫純創(chuàng)制的壽胎丸是“從腎論治”胎漏、胎動(dòng)不安的典范。

2 敦煌醫(yī)方大補(bǔ)腎湯簡介及方用

敦煌大補(bǔ)腎湯源自敦煌遺卷《輔行訣臟腑用藥法藥》。該書共載方50首,歷代未見著錄,原卷子藏于敦煌藏經(jīng)洞,后不幸被毀,經(jīng)張大昌先生回憶寫成,為敦煌出土的醫(yī)方著作中較為完整者。敦煌大補(bǔ)腎湯方原方記載如下:“地黃、竹葉、甘草各三兩,澤瀉、桂枝、干姜、五味子各一兩。右七味,以長流水一斗,煮取四分,溫分四服,日三服夜一服。”[5]敦煌大補(bǔ)腎湯在《傅青主女科》《婦人大全良方》《醫(yī)宗金鑒》等醫(yī)籍所載類似方進(jìn)行比對,未有與其相同的醫(yī)方,其中藥物的配伍有獨(dú)特風(fēng)格。大補(bǔ)腎湯原本為補(bǔ)腎填精、解熱除煩所設(shè),兼具有益氣安中、益陰泄熱、溫通經(jīng)脈的功效,治療腎陰虧虛、相火妄動(dòng)所致的各類疾病,臨床上可見腰痛乏力、骨蒸羸瘦、脈細(xì)數(shù)等癥狀,方中生地黃益髓填精,竹葉清心除煩,甘草益氣安中、調(diào)和諸藥,澤瀉益陰泄熱,桂枝、干姜溫通經(jīng)脈以治骨痿、不可行走,五味子斂陰以治虛熱沖逆?？甸_彪等[6]研究顯示敦煌大補(bǔ)腎湯可能通過提高機(jī)體的抗氧化能力,加速機(jī)體自由基的清除以糾正機(jī)體的氧化和抗氧化之間的平衡失調(diào),也可能通過調(diào)節(jié)細(xì)胞因子的表達(dá)以糾正和改善機(jī)體的免疫功能,從而對肝臟起到保護(hù)作用。

3 經(jīng)驗(yàn)淺析

李應(yīng)存教授認(rèn)為,臨床上出現(xiàn)腰膝酸軟、頭暈耳鳴、面黑、生長發(fā)育遲緩、小便頻數(shù)、水腫等癥狀時(shí),要多從腎論治。腎病虛多實(shí)少,腎精虧虛影響月經(jīng)、精液、胎兒發(fā)育、二便固攝功能,故在臨床上多以敦煌大補(bǔ)腎湯為代表方進(jìn)行加減。李應(yīng)存教授認(rèn)為,方中地黃質(zhì)潤入腎,善滋補(bǔ)腎陰,填精益髓,為養(yǎng)血補(bǔ)虛之要藥;淡竹葉解熱除煩生津;澤瀉既能清膀胱之熱,又能瀉腎經(jīng)之虛火;桂枝干姜溫陽通脈;五味子補(bǔ)腎寧心,固澀益氣生津;甘草益氣安中。諸藥合用,陰陽并補(bǔ),五臟共調(diào),剛?cè)岵?jì),相得益彰。

李應(yīng)存教授強(qiáng)調(diào),胎動(dòng)不安主要是由脾腎氣虛、血虛血熱導(dǎo)致,癥見腰脊酸痛、陰道少量出血、小腹下墜等,其主要病位在脾、腎,與肝有關(guān)?！把鼮槟I之府”,腎為先天之本,腎氣虧虛會(huì)導(dǎo)致腰脊酸痛的癥狀;脾主升清,脾氣虧虛則出現(xiàn)小腹下墜、陰道少量出血的癥狀;肝主藏血,血虛不能濡養(yǎng)胎兒,會(huì)導(dǎo)致腹痛的癥狀,甚則胎兒停止發(fā)育。胎動(dòng)不安主要的病機(jī)是氣血失調(diào),胎元不固,氣虛不能載胎,血虛則胎不得養(yǎng)。胎動(dòng)不安往往與胎漏一同出現(xiàn)。在治療上以調(diào)補(bǔ)氣血為主,運(yùn)用補(bǔ)腎健脾的藥物,先后天并補(bǔ),使氣血生化有源,兼以疏肝,達(dá)到補(bǔ)而不滯的效果。氣血充盛,則胎兒得以濡養(yǎng),胎動(dòng)不安的癥狀得以消除,胎兒存活。在臨床上以敦煌大補(bǔ)腎湯為基礎(chǔ)方治療胎動(dòng)不安時(shí),應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情輕重、癥狀主次情況等進(jìn)行加減。腰脊酸痛甚者,加槲寄生、黃芪、炒白芍補(bǔ)肝腎、益精髓;妊娠嘔吐者,加廣藿香、砂仁、紫蘇梗和胃降氣止嘔;妊娠后期腿、腳抽筋頻繁者,加木瓜、伸筋草舒筋活絡(luò)。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,31歲,2020年5月20日就診。主訴:孕3個(gè)月,腿部易抽筋,惡心嘔吐1個(gè)月余?，F(xiàn)癥見:腿部時(shí)常抽筋,偶有腹痛墜脹,腰膝酸軟無力,時(shí)有惡心嘔吐,食欲不佳,曾自然流產(chǎn)兩次(具體原因不詳),面色晦暗,精神萎靡,易勞累,大便干燥難解,小便清長,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉滑尺弱。西醫(yī)診斷:先兆性流產(chǎn)。中醫(yī)診斷:胎動(dòng)不安。處方:石斛12 g,廣藿香10 g,干姜3 g,紫蘇梗25 g,黃芩片6 g,砂仁3 g(后下),續(xù)斷片18 g,紅參6 g,熟地黃18 g,鹽澤瀉6 g,鹽菟絲子9 g,大棗6 g,麩炒白術(shù)18 g,鹽杜仲20 g,五味子6 g,槲寄生25 g,茯苓12 g,麩炒山藥12 g,炒谷芽12 g,黃芪20 g,淡竹葉12 g,炙甘草18 g,炒雞內(nèi)金18 g。6劑,水煎服,每日1劑,每日3次。囑其清淡飲食,舒暢情志,切勿過度勞累,注意休息。

2020年5月27日二診:胎心正常,腹痛減輕,嘔吐時(shí)有,將上方中的淡竹葉去掉,廣藿香增至12 g,紫蘇梗減至20 g,鹽菟絲子減至6 g,麩炒山藥增至15 g。6劑,煎服法同前。

2020年8月12日三診:患者孕5個(gè)月,藥后癥減,停藥兩月期間未見異常,精神狀態(tài)佳?，F(xiàn)又出現(xiàn)腿部抽筋,時(shí)有嘔吐,去掉炒谷芽,加麩炒白芍20 g,木瓜25 g,伸筋草10 g,砂仁增至6 g(后下),炒雞內(nèi)金增至20 g。6劑,煎服法同前。

隨訪至2020年12月18日,患者于12月16日產(chǎn)下一健康男嬰。

按語:患者腰膝酸軟無力,易勞累,屬于腎虛的表現(xiàn),腎氣虧虛,沖任不固,胎元失養(yǎng),胎失所系,故屢孕屢墮;腎陽虧虛,命火不足,陽氣不布,則精神萎靡,面色晦暗;腎主骨生髓,腎虛則腰膝酸軟,四肢抽搐;舌質(zhì)淡、苔白、脈沉弱為腎虛之象。腎虛及脾,脾氣虛弱則食欲不佳,屬于腎虛型胎動(dòng)不安,在治療上應(yīng)以固腎安胎為主,輔以補(bǔ)脾益氣,脾腎同補(bǔ)?；颊咝‘a(chǎn)兩次,精神萎靡,神色緊張,腰膝酸軟,面色晦暗,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉滑尺弱,此為腎虛的典型癥狀。李應(yīng)存教授在3次診療過程中以敦煌大補(bǔ)腎湯為基礎(chǔ)方,在此基礎(chǔ)上隨證加減,旨在補(bǔ)腎填精、益氣安中、益陰泄熱、溫通經(jīng)脈。

5 小結(jié)

先兆性流產(chǎn)是妊娠期常見病,中醫(yī)將其分為腎虛、氣血虛弱、血熱、血瘀、濕熱5個(gè)證型。先兆流產(chǎn)與腎關(guān)系密切。腎藏精,主蟄,為臟腑陰陽之本。先天之精源于父母,是生命發(fā)生的本原。由此可見,腎精對固護(hù)胎兒的重要性。腎氣通過腎陰、腎陽對各臟腑氣化起著重要推動(dòng)作用,腎陽為一身陽氣之本,能推動(dòng)、激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能。李應(yīng)存教授認(rèn)為,該病主要發(fā)病機(jī)制是沖任氣血失調(diào),胎元不固,病證復(fù)雜,在臨床診治中一定要仔細(xì)分析辨證。孕婦氣血充足,身強(qiáng)體壯,則胎氣安固。若沖任虛損,暴怒傷肝,房勞傷腎,則胎氣不固,易致胎動(dòng)不安,在補(bǔ)腎的過程中兼顧補(bǔ)脾以起升提的作用。用藥時(shí)不可只想消除孕婦身體癥狀而忽略胎兒,要從整體論治,避免用走竄太過的藥物。