李 樂

(廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院,廣西 南寧 530021)

塵肺病是由于在職業(yè)活動中長期吸入生產性粉塵,粉塵在肺內潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]。《素問·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,主治:“痰飲為患,或嘔吐惡心,或頭眩心悸,或中脘不快,或發(fā)為寒熱,或因食生冷,脾胃不和?！惫P者臨床觀察發(fā)現(xiàn),對于塵肺病痰濕蘊肺型或痰瘀互結型咳嗽,給予二陳湯加味辨證施治,療效顯著。現(xiàn)選取驗案2則介紹如下。

1 痰濕蘊肺型咳嗽病案

患者,男,39歲,2019年6月12日初診。主訴:反復咳嗽、咳痰2年。職業(yè)史:2001—2017年從事井下挖煤工作,濕式作業(yè),配有防塵口罩,防護井下有鼓風機等除塵、通風設備,自覺粉塵濃度不大,“三班倒”工作制,每日作業(yè)8 h。2年來患者咳嗽咳痰反復發(fā)作,以咳白色黏痰為主,天氣變化時明顯,自行服用中藥丸治療(具體不詳),未到醫(yī)院系統(tǒng)診治,此次為定期體檢,前來就診?？淘\:咳嗽、咳痰增多,咳白痰為主,易咳出,夜間加重,上樓時有倦怠乏力感,伴納差,無胸痛,無心悸,無咳血絲痰,無惡心嘔吐,睡眠不佳,二便調,舌淡偏胖,有齒痕,苔白膩,脈濡滑。查體:兩肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音,心腹(－)。既往無特殊病史,吸煙史10年,每日1包,飲酒史10年,每日2兩(約100 g),現(xiàn)已戒煙戒酒。肺部數(shù)字X線攝影技術(DR)檢查示:符合塵肺。心電圖示:竇性心律,正常范圍心電圖。西醫(yī)診斷:塵肺病。處方:酮替芬片口服,每次1 mg,每日2次;氨溴索片口服,每次30 mg,每日3次(具體不詳)。患者用藥1周后咳嗽、咳痰癥狀未見明顯緩解,改服中藥。中醫(yī)診斷:咳嗽,痰濕蘊肺證。治法:燥濕化痰,佐以清肺。方擬二陳湯加味。方藥組成:陳皮15 g,法半夏10 g,茯苓10 g,甘草片6 g,砂仁5 g(打碎,后下),橘絡15 g。上述中藥加入600 m L冷水浸泡30 min,用文火煎至400 m L,去滓服用,每日1劑。

患者服藥2 d后,患者咳嗽、咳痰癥狀大減,納差癥狀改善;繼續(xù)服藥10 d后,患者咳嗽、咳痰癥狀不明顯,夜間睡眠好,食欲佳,倦怠乏力癥狀改善,舌苔較前變薄,脈浮。

按語:患者有開采煤礦16年的職業(yè)史,咳嗽、咳痰癥狀已有2年,病情纏綿,常年吸煙,肺氣久虛,加之患者形體偏胖,多年飲酒,易形成痰濕,痰濕日久,脾臟受困,故可出現(xiàn)納差等消化系統(tǒng)癥狀,由最初的子病及母,到母病及子,形成一個咳嗽、咳痰增多,壅遏肺氣,脾虛濕盛,經久不愈的惡性循環(huán)。根據(jù)患者癥狀、體征綜合辨證,總結患者為痰濕蘊肺型咳嗽,采用燥濕化痰,佐以清肺之法治療,方用二陳湯加砂仁、橘絡,收效良好。方中法半夏燥濕化痰,兼以和胃降逆;陳皮理氣行滯;茯苓健脾滲濕;砂仁、橘絡行氣健脾,疏通肺絡;甘草解毒止咳,調和諸藥。諸藥合用,共奏清肺健脾、燥濕化痰之功。

2 痰瘀互結型咳嗽病案

患者,男,58歲,2019年8月12日初診。主訴:反復咳嗽、咳痰15年余,伴胃脘痛半個月。職業(yè)史:1989—1999年從事露天碎石工作,干式作業(yè),未佩戴口罩防護,粉塵濃度大,每日作業(yè)8～12 h不等。癥狀:咳嗽、咳痰多,咳白痰為主,易咳出,伴胃脘部脹痛,飲涼水、餐后加重,納差,無惡心嘔吐,睡眠不佳,二便調,舌淡胖,有瘀斑,有齒痕,苔白膩,脈沉澀。查體:兩肺呼吸音稍弱,兩下肺可聞及細濕啰音,心腹(－)。既往無特殊病史,飲酒史10年,每日半斤(約250 g),無吸煙史。肺部DR檢查示:符合塵肺;肺氣腫。西醫(yī)診斷:塵肺病。西醫(yī)給予泮托拉唑鈉腸溶片口服,每次20 mg,每日2次;氨溴索片口服,每次30 mg,每日3次(具體不詳)?；颊哂盟?周后,咳嗽、咳痰癥狀稍緩解,胃脘部疼痛未見改善,改服中藥。中醫(yī)診斷:咳嗽,痰瘀互結證。治法:燥濕健脾,佐以清肺。方擬二陳湯加味。方藥組成:陳皮15 g,法半夏10 g,茯苓10 g,甘草片6 g,桃仁8 g,紅花8 g,延胡索5 g,白術10 g,太子參8 g,薤白10 g。3劑,上述中藥加入600 m L清水浸泡30 min,文火煎至400 m L,去滓服用,每日1劑,分2次溫服。

患者服藥3 d后,胃脘部脹痛、納差癥狀改善;原方去延胡索后繼續(xù)服藥10 d后,患者胃脘部脹痛基本消失,咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減少,舌質瘀斑減少,齒痕減輕。

按語:患者有開采煤礦10年的職業(yè)史,宋·孔平仲《孔氏談苑》言:“賈古山采石人,末石傷肺,肺焦多死?！薄敖鹗?其性燥有毒?！泵旱V為金石之物,入肺痹阻肺絡,氣血不行,導致長年咳嗽,久咳肺氣虛耗,加之患者長年飲酒,傷脾礙胃,脾失健運,化生痰濁,胃失和降而致胃脘疼痛;久病入絡,胃絡不通,導致血瘀;不通則痛,遇寒飲冷水則疼痛加劇?！鹅`樞·百病始生》曰:“溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！毖脺貏t行,得寒則凝,寒凝氣滯,導致血液運行不利而凝聚成瘀[2]。根據(jù)患者癥狀、體征綜合辨證,總結患者病證為痰瘀互結型咳嗽,采用燥濕化痰、活血通絡之法治療,方擬二陳湯加味治療收效良好。方中陳皮理氣行滯;法半夏燥濕化痰,兼以和胃;茯苓健脾滲濕;桃仁、紅花活血化瘀,通絡止痛;延胡索溫里止痛;太子參扶助肺氣;薤白寬胸通陽理氣;甘草調和諸藥。諸藥合用,共奏健脾化痰、活絡止痛之功?；颊叻? d胃脘部脹痛、納差癥狀改善,故停用延胡索,以行氣活血健脾為主。

3 小結

截至2017年,我國累計報告職業(yè)病病例95萬余例,其中塵肺病85萬余例,占比89.8%,主要是硅肺和煤工塵肺[3]。塵肺病患者數(shù)量龐大,是我國危害最嚴重和最常見的職業(yè)病。該病病機為邪毒痰瘀共同致病,痰瘀阻絡為主要病機之一[4]。塵肺病誘因多為生產性粉塵入肺,部分也因飲食不節(jié)、脾胃虛弱?！端貑枴た日摗费?“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也?！碧崾究人耘c五臟六腑密切相關。咳嗽不應單獨治肺,還需考慮其他臟腑對肺的影響。《石室秘錄》言:“治肺之法,正治甚難,當轉治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金?！泵鞔_指出治療肺病時應考慮治脾。有研究表明,中醫(yī)培土生金法能起到抑制染矽塵肺纖維化(肺脾兩虛型)大鼠組織細胞高遷移率族蛋白-1(HMGB1)、血小板衍生因子(PDGF)、K-Ras等蛋白含量和基因表達,并得出PDGF/Ras信號轉導通路過度激活是染矽塵肺大鼠肺纖維化形成的主要機制的結論[5],可見肺脾同治在塵肺病治療中的可行性。中醫(yī)認為,肺為嬌臟,不耐寒熱,寒邪凝滯收引,可導致肺部血液運行緩慢,形成瘀血,即“寒氣客則脈不通”之理[6]。粉塵濁氣滯于肺內,聚為有形之邪,阻遏氣機,血液運行不暢,形成瘀血。此外,金石粉塵屬燥熱之邪,可損肺絡,迫血妄行,血溢脈外,亦可形成瘀血[7]。因此,有學者認為,應重視從“瘀”論治塵肺病[8]。綜合來看,肺脾同治、痰瘀同治在塵肺病咳嗽的治療上具有指導意義。

二陳湯中法半夏燥濕化痰,兼以和胃降逆,配以陳皮理氣行滯,佐以茯苓健脾滲濕。隨癥加減,可以利肺平喘,健脾化濕。陳皮、法半夏作為化痰對藥,有化痰祛濕的功效。研究表明,陳皮、半夏可通過PI3K和p-Akt通路調控SOD、MDA及SA-β-gal水平,達到延緩衰老、抗動脈粥樣硬化的作用[9]。相關研究也指出,上調SOD的表達可以延緩肺纖維化的形成[10]?！瓣惼?半夏”藥對的主要活性成分為柚皮素、川陳皮素、黃芩素、黃芩苷、β-谷甾醇、松柏素等[11],其中柚皮素可減輕膿毒癥大鼠急性肺損傷,其機制可能與抑制肺泡巨噬細胞內巨噬細胞NOD樣受體蛋白3(NLRP3)炎癥小體的活化有關[12];川陳皮素可以通過抑制轉化生長因子-β1(TGF-β1)來抑制成纖維細胞的增殖和相關蛋白的表達[13]。

咳嗽與五臟六腑關系密切。相關文獻研究指出,塵肺病中,7.01%的患者為痰濕阻肺型,14.29%為痰瘀互結型[14]。筆者認為,塵肺病痰濕蘊肺型咳嗽、痰瘀互結型咳嗽可按利肺健脾、燥濕化痰、活血通絡法加以治療,方以二陳湯加減為基礎,根據(jù)臨床癥狀酌情加減用藥。