張勤峰 吳 敏

1.山東省淄博市精神衛(wèi)生中心臨床心理科，山東淄博 255100；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院綜合科，北京 100053

冠心病是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧引起的心臟病。臨床研究顯示，冠心病患者合并焦慮抑郁的比例較高[1]，可增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，抗焦慮抑郁的藥物可以改善精神障礙，提高生活質(zhì)量，但長期應(yīng)用會(huì)帶來諸多副作用，故冠心病合并焦慮抑郁的非藥物干預(yù)措施具有非常重要的臨床價(jià)值。

1 冠心病與焦慮抑郁的關(guān)系

冠心病與焦慮抑郁的關(guān)系是目前臨床研究熱點(diǎn)。焦慮抑郁會(huì)使冠心病患者的治療配合度下降，影響治療效果。研究顯示，漢密爾頓焦慮量表總分越高，患者焦慮情緒越明顯，提示臨床醫(yī)師應(yīng)重視冠心病患者伴有的焦慮抑郁癥狀，早評估、早診斷、早治療[3]。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療的開展，手術(shù)相關(guān)的焦慮抑郁狀況引起了廣泛關(guān)注。PCI 術(shù)后患者易產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，導(dǎo)致病情惡化，加重其焦慮抑郁程度，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[4]。積極評估冠心病患者焦慮抑郁狀況，對判斷心血管事件發(fā)生，以及干預(yù)策略的確定具有很好的指導(dǎo)價(jià)值[5]。

2 冠心病導(dǎo)致焦慮抑郁的機(jī)制

冠心病患者發(fā)生焦慮抑郁可能與炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮功能障礙、血小板功能障礙、自主神經(jīng)功能異常等因素相關(guān)[6]。冠心病患者易發(fā)生焦慮抑郁，往往存在交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的失衡、心率變異性降低、交感腎上腺及下丘腦-垂體-腎上腺軸激活、炎癥反應(yīng)、免疫系統(tǒng)失調(diào)、血小板聚集和內(nèi)皮功能障礙等[7]。研究顯示，炎癥反應(yīng)是冠心病合并焦慮抑郁的重要環(huán)節(jié)[8]。炎癥因子是心血管疾病和精神心理障礙之間相互影響的生物學(xué)基礎(chǔ)。合并焦慮抑郁的急性心肌梗死患者核因子-κB、白細(xì)胞介素-1β 等炎癥因子含量顯著升高[9]。焦慮抑郁情緒促進(jìn)冠心病患者發(fā)生炎癥反應(yīng)，而且血管內(nèi)皮受損程度相對較重[10]。

3 冠心病合并焦慮抑郁的非藥物干預(yù)措施

目前，藥物治療是冠心病合并焦慮抑郁最有效的方法之一，常用藥物包括三環(huán)類藥物、四環(huán)類藥物、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等[11]，然而該類藥物存在多種副作用，可導(dǎo)致心律失常及低血壓[12]。積極尋求有效的非藥物治療措施，具有重要意義。目前，冠心病合并焦慮抑郁的非藥物干預(yù)措施，主要包括心理療法、護(hù)理干預(yù)、音樂療法、運(yùn)動(dòng)療法、中醫(yī)特色外治法等。

3.1 心理療法

心理干預(yù)是冠心病合并焦慮抑郁非藥物療法的主要措施，主要適用冠心病合并輕中度焦慮抑郁的患者。研究顯示，心理干預(yù)可顯著降低冠心病合并焦慮抑郁患者的心血管死亡率[13]。心理干預(yù)主要包括認(rèn)知行為療法、正念認(rèn)知療法、貝克認(rèn)知療法、支持性心理治療等[14]，其均可喚醒患者專注力，加強(qiáng)情緒管理，改善患者認(rèn)知狀態(tài)，調(diào)節(jié)炎癥因子，緩解冠心病患者焦慮抑郁等情緒，提高心絞痛患者的相關(guān)生活質(zhì)量[15]。

3.2 護(hù)理干預(yù)

護(hù)理干預(yù)在冠心病治療及康復(fù)中發(fā)揮非常重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，基于信息-動(dòng)機(jī)-行為模型的健康教育實(shí)施，有助于改善老年冠心病患者焦慮抑郁等不良情緒，促進(jìn)患者自我效能的提高[16]。老年冠心病患者多存在抑郁、緊張、敏感多疑、盲目樂觀等心理狀態(tài)，護(hù)理人員需通過溝通，對患者的實(shí)際心理狀態(tài)進(jìn)行評估，為后期心理疏導(dǎo)奠定基礎(chǔ)[17]。將院內(nèi)護(hù)理與家庭延續(xù)護(hù)理相結(jié)合，協(xié)助患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，教會(huì)患者自我調(diào)節(jié)情緒，可有效緩解患者的負(fù)性情緒，有利于患者健康心態(tài)的培養(yǎng)和身體康復(fù)[18]。

3.3 音樂療法

音樂療法作為一種非藥物性、非侵入性、成本較低的療法，能明顯緩解冠心病患者的焦慮抑郁狀態(tài)[19]。音樂對冠心病患者的收縮壓、心率、呼吸頻率、睡眠質(zhì)量和疼痛均產(chǎn)生有益的影響，并可以改善心臟手術(shù)患者的睡眠質(zhì)量[20]。Soundsory 變頻音樂療法是一種基于聲音干預(yù)和音樂整合的聽覺訓(xùn)練系統(tǒng)，可顯著緩解老年冠心病患者的不良情緒[21]。五行音樂療法可通過音樂聲波規(guī)律性的頻率變化作用于大腦邊緣系統(tǒng)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，改善大腦血液循環(huán)，調(diào)節(jié)焦慮抑郁狀態(tài)[22]。但目前針對冠心病患者進(jìn)行音樂療法，音樂類型、音量、干預(yù)時(shí)間、時(shí)段、次數(shù)等均未統(tǒng)一。國內(nèi)臨床研究中，缺乏專業(yè)的音樂治療師，多為護(hù)士進(jìn)行操作，對療效產(chǎn)生一定的影響。

3.4 運(yùn)動(dòng)療法

近年來，運(yùn)動(dòng)療法在心臟康復(fù)中發(fā)揮重要的作用。太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)健身氣功，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度適中，動(dòng)作相對簡單，在改善焦慮抑郁方面有明顯優(yōu)勢，更易在冠心病患者中推廣應(yīng)用[23]。

3.4.1 太極拳 太極拳是具有中國文化特色的傳統(tǒng)養(yǎng)生功法，其不僅能緩解冠心病患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)還能有效干預(yù)冠心病的危險(xiǎn)因素，改善焦慮抑郁情緒，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后[24]。研究顯示，太極拳可改善冠心病患者PCI 術(shù)后的焦慮抑郁癥狀[25]。目前，針對冠心病患者的干預(yù)周期及強(qiáng)度等尚未統(tǒng)一，亟待研究制訂便于推廣的太極拳心臟康復(fù)方案，推進(jìn)該領(lǐng)域的規(guī)范化進(jìn)程[26]。

3.4.2 八段錦 八段錦融合了中醫(yī)文化精粹，在心臟康復(fù)中發(fā)揮非常重要的作用。八段錦符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)低強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)康復(fù)的理念，習(xí)練八段錦，可有效降低心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善患者不良情緒，減少心血管不良事件的發(fā)生[27]。研究顯示，八段錦對PCI 術(shù)后康復(fù)也具有良好的作用[28]。八段錦可改善患者心肺功能，改善焦慮抑郁狀態(tài)，有效降低NT-proBNP 水平，改善患者心功能[29]。

3.4.3 五禽戲 五禽戲具備養(yǎng)生保健、防病治病、延年益壽的功用，可有效解決冠心病患者焦慮抑郁等不良心理問題[30]。五禽戲可通過影響血清miR-124 和miR-135 水平，改善冠心病患者焦慮抑郁狀況，改善患者生活質(zhì)量[31]。五禽戲在冠心病心臟康復(fù)中發(fā)揮重要作用，但相關(guān)研究尤其是大規(guī)模的臨床研究不多，期待有更多的臨床證據(jù)，充分發(fā)揮五禽戲在冠心病防治中的作用。

3.5 中醫(yī)特色外治療法

3.5.1 針灸療法 目前，針灸療法常用于冠心病合并焦慮抑郁的臨床治療。在治療選穴上以心經(jīng)及心包經(jīng)上的穴位為主，配合五腧穴、特定穴、郄穴等。雙肺俞、雙心俞、雙肝俞、雙脾俞、雙腎俞、雙膈俞可有效改善冠心病患者的焦慮抑郁狀態(tài)[32]。另外，微砭耳針也可有效改善冠心病患者PCI 術(shù)后的焦慮抑郁狀態(tài)，減少心絞痛發(fā)作，提高睡眠質(zhì)量[33]。目前，針灸治療冠心病的臨床操作、取穴、配穴沒有做到完全的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，臨床研究樣本量偏少。另外，針灸療法在基礎(chǔ)研究等方面仍有很大的挖掘潛力，值得深入研究剖析。

3.5.2 按摩療法 穴位按摩可發(fā)揮調(diào)和氣血和臟腑、平衡陰陽、扶正祛邪的作用，可使患者軀體癥狀、心理狀態(tài)、自理能力和社會(huì)關(guān)系評分顯著升高[34]。穴位按摩配合康復(fù)干預(yù)可增加交流、溝通的時(shí)間，有利于改善患者情緒，能有效減少痛苦，提高生命質(zhì)量[35]。

3.5.3 穴位貼壓 耳穴壓豆是有中醫(yī)特色的護(hù)理技術(shù)，操作簡單、安全有效，可有效改善冠心病患者焦慮抑郁等不良情緒，緩解心絞痛發(fā)作情況[36]。研究發(fā)現(xiàn)，耳穴神門、交感對大腦皮層具有雙向調(diào)節(jié)作用，對自主神經(jīng)功能紊亂具有一定的糾正作用，可有效緩解煩躁、焦慮等不良情緒[37]。選取身心穴、快活穴、神門、交感穴的敏感點(diǎn)進(jìn)行耳穴貼壓，可有效緩解冠心病患者的焦慮抑郁[38]。

4 展望

焦慮抑郁與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，使冠心病患者面臨心源性猝死等風(fēng)險(xiǎn)。正確認(rèn)識焦慮抑郁與冠心病的關(guān)系，早期診斷和積極治療十分重要。目前尚有多種問題需深入研究，如控制焦慮抑郁癥狀能否長期降低冠心病嚴(yán)重不良事件的發(fā)生；冠心病癥狀控制后能否有效改善焦慮抑郁癥狀等。當(dāng)前，藥物治療是冠心病合并焦慮抑郁最有效的方法之一，然而這類藥物均存在一定程度的副作用，積極尋求改善冠心病焦慮抑郁狀態(tài)的非藥物干預(yù)措施，具有非常大的臨床價(jià)值。

目前，冠心病合并焦慮抑郁的非藥物治療方法，主要包括心理治療、護(hù)理干預(yù)、音樂療法、運(yùn)動(dòng)療法、中醫(yī)特色外治法等方面。其中，太極拳、八段錦、五禽戲等中醫(yī)健身氣功在臨床中應(yīng)用越來越廣泛，機(jī)制方面的研究也不斷涌現(xiàn)。非藥物治療方案可有效減輕患者焦慮抑郁程度，改善臨床癥狀，提高患者自我效能和生活質(zhì)量。但是，目前非藥物治療對總死亡率的影響尚不明確。對于哪些患者將從治療中受益最大，仍然存在相當(dāng)大的不確定性，未來需要對冠心病非藥物療法干預(yù)的有效性進(jìn)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)[39]。進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量積極開展更深入的臨床研究，并進(jìn)一步闡明非藥物療法的作用機(jī)制，以期為冠心病合并焦慮抑郁的臨床治療提供更好的干預(yù)策略。