陳克然*

河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 超聲診斷科 (河南 南陽 473000)

臍血管栓塞于臨床少見，發(fā)生率約占妊娠孕婦的80/10萬，于高危妊娠孕婦中發(fā)生率可提升至0.4%[1]。而臍帶作為母兒營養(yǎng)物質(zhì)交換、血液交流及廢物排泄的重要通道，一般由1條臍靜脈和2條臍動脈組成[2]。若因臍血管栓塞致使臍帶臍靜脈或臍動脈受累，通道阻斷，可間接或直接性引發(fā)胎兒血液循環(huán)障礙，進而導(dǎo)致胎兒缺氧，最終出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長受限、胎兒窘迫及死胎等不良妊娠結(jié)局[3]。既往超聲無法明確臍血管栓塞明確指征，且臍血管栓塞孕中期與正常胎兒超聲表現(xiàn)一致，直至孕晚期才出現(xiàn)特殊征象，且該征象又與單臍動脈較為類似，故診斷過程極易出現(xiàn)漏診、誤診，而隨彩色多普勒超聲技術(shù)不斷發(fā)展，臍血管栓塞于術(shù)前明確診斷方才成為可能[4]。基于此，本文旨在明晰胎兒臍血管栓塞產(chǎn)前超聲特征，分析術(shù)前超聲關(guān)于胎兒臍血管栓塞診斷價值，以期為后續(xù)臍血管栓塞診斷提供重要依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年5月至2020年5月經(jīng)本院病理檢查“金標準”證實為臍血管栓塞胎兒10例病歷資料作回顧性分析，均于術(shù)前中及晚孕期接受彩色多普勒超聲診斷。

納入標準：單胎妊娠；孕婦年齡22～40歲，胎兒孕周30～40周；研究獲經(jīng)批準執(zhí)行，胎兒家屬知情同意；排除標準：雙胎及多胎妊娠；臨床資料不全。其中，孕婦年齡23～39歲，平均年齡(29.21±3.14)歲；初產(chǎn)婦7例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；胎兒孕周31～38周，平均孕周(36.64±1.23)周。

1.2 方法

1.2.1診斷儀器 采用自美國GE公司購置的E8型彩色多普勒超聲診斷儀。1.2.2 診斷方法 妊娠期孕婦均于術(shù)前中、晚孕期進行產(chǎn)前彩色多普勒超聲診斷，運用腹部凸陣探頭，探頭頻率2.0～5.0MHz，模式選取中、晚孕期。指導(dǎo)孕婦行平臥位，膀胱充盈，逐次檢查胎兒頭顱、顏面、心臟、脊柱及四肢等結(jié)構(gòu)，而后行羊水、胎盤、臍帶等妊娠附屬物檢查，針對疑似臍血管異常胎兒進一步詳細檢查，密切觀察胎兒膀胱兩側(cè)臍動脈血流信號，若膀胱一側(cè)臍動脈血流消失，應(yīng)運用超聲中局部放大功能明晰管腔結(jié)構(gòu)，從而明確游離臍帶表現(xiàn)，運用二維灰階超聲于橫向、軸向切面行臍帶血管數(shù)目、內(nèi)部回聲觀察，使用彩色多普勒明晰臍帶血流充盈情況。并行相關(guān)生理指標測量，諸如臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值[扭轉(zhuǎn)一周節(jié)段長度(L)/臍帶直徑(R)]、血流參數(shù)中臍動脈收縮期/舒張期(S/D)、搏動指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)等，用以為臍血管栓塞診斷提供一定評估依據(jù)，且對于確診臍血管栓塞胎兒密切進行心電監(jiān)護，結(jié)合心率、新生兒Agper評分等針對性給予合理診療措施，待胎兒胎肺成熟后及早進行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。

1.3 觀察指標觀察胎兒臍血管栓塞特征，并比對病理檢查“金標準”，分析術(shù)前超聲陽性檢出率。其中，臍血管栓塞特征：主要為臍帶橫截面表現(xiàn)、管腔血流回聲、管腔結(jié)構(gòu)及相關(guān)生理指標。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0軟件作統(tǒng)計處理，計數(shù)資料以“%”表示，計量資料以“±s”表示，行Fisher檢驗，若P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 胎兒臍血管栓塞特征10例產(chǎn)婦于術(shù)前孕中、晚期均接受彩色多普雷超聲檢查，于產(chǎn)前孕中期均未見臍血管栓塞特征，胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、羊水池深度、心率等指標與正常胎兒相一致，且胎兒臍帶橫截面呈現(xiàn)2條臍動脈與1根臍靜脈，呈“品”字型，臍帶血管結(jié)構(gòu)正常，經(jīng)彩色多普勒血流圖(CDFI)顯示“紅、藍、藍”或“藍、紅、紅”3個圓形，血管排列呈螺旋狀，各血管血流信號均正常。

而于術(shù)前孕晚期，6例胎兒臍帶橫截面仍顯示2條臍動脈與1根臍靜脈，呈“品”字型，但僅有1條臍動脈及1條臍靜脈顯示液性，存有血流信號，1條臍動脈充填有實性回聲，無血流信號；4例胎兒臍帶橫截面僅顯示1條臍動脈與1根臍靜脈，呈“呂”字型，經(jīng)臍帶縱切面影像中發(fā)辮狀外形失去，經(jīng)彩色多普勒血流圖顯示“紅、藍”2個圓形結(jié)構(gòu)，于1側(cè)可顯示臍血管，對側(cè)不顯示。以上指征均提示存在單臍動脈或臍血管栓塞風(fēng)險。對此，本院高年資醫(yī)師采用超聲局部放大功能明晰胎兒機體3管腔結(jié)構(gòu)，進一步觀察臍帶扭轉(zhuǎn)情形，測算臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值，6例＜2.0，4例＞2.0，提示6例存在過度螺旋；計算S/D、PI值及RI值，4例S/D＜2.0、4例PI值、RI值＜對應(yīng)孕周參考值的5th，提示部分胎兒存在宮內(nèi)缺氧情形，且有3例出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，經(jīng)超聲監(jiān)測發(fā)現(xiàn)臍動脈S/D、PI值及RI值有所提升，1例甚至出現(xiàn)臍動脈舒張期血流消失或反向。且行心電監(jiān)護，Agper評分＜7分5例，心率異常(＜120次/min或＞160次/min)1例。以上各指征均提示有臍血管栓塞風(fēng)險。

2.2 產(chǎn)前超聲檢查陽性檢出率經(jīng)病理檢查，10例臍血管栓塞患兒均可檢出，而于產(chǎn)前超聲檢查檢出陽性例數(shù)7例，陽性檢出率為70.00%，產(chǎn)前超聲陽性檢出率與病理檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2例均誤診為單臍動脈，誤診率20.00%、漏診人數(shù)1例，漏診率10.00%，7例臍血管栓塞胎兒及時行剖宮產(chǎn)均存活，2例誤診為單臍動脈胎兒，1例因臍血管栓塞累及臍靜脈及2條臍動脈導(dǎo)致宮內(nèi)窒息，經(jīng)引產(chǎn)后為死胎，1例經(jīng)及時剖宮產(chǎn)后胎兒存活，1例漏診胎兒未經(jīng)收治入院，于孕40周孕婦自覺胎動消失，前來我院急診經(jīng)超聲顯示死胎，見表1。

3 討 論

隨現(xiàn)今妊娠期女性產(chǎn)前體檢意識提高，于孕中、晚期接受彩色多普雷超聲檢查人群逐年上升。由此，本院對收治的妊娠期產(chǎn)婦均保留有完整病歷資料及足夠多孕中期影像資料等，有助于臍血管栓塞胎兒于產(chǎn)前及時診斷，從而制定針對性診治措施用以盡最大程度挽救胎兒生命。而彩色多普勒超聲在臍血管栓塞胎兒檢查中發(fā)揮有關(guān)鍵作用，且隨臍血管栓塞疾病認知不斷深入、彩色多普勒超聲技術(shù)不斷革新，將彩色多普勒超聲應(yīng)用于臍血管栓塞胎兒產(chǎn)前診斷成為可能。

由本文結(jié)果顯示：關(guān)于臍血管栓塞超聲征象均于孕晚期被檢出，經(jīng)二維灰階超聲于橫向切面觀察6例呈“品”字型，4例呈“呂”字型，且經(jīng)彩色多普勒血流圖顯示，雙側(cè)臍動脈中有一側(cè)無血流信號。根據(jù)既往臍血管栓塞超聲診斷經(jīng)驗，于臍血管栓塞發(fā)生后，超聲征象可由正常“品”字型逐步轉(zhuǎn)為“呂”字型，且彩色多普勒血流圖探及不到栓塞臍動脈血流信號，且部分臍血管栓塞胎兒臍帶存在過度螺旋情形，此外，諸如RI值、PI值及S/D等血流參數(shù)可一定程度評估宮內(nèi)狀態(tài)，對于臍血管栓塞診斷及診治均具有較高價值。對此，明晰臍血管栓塞發(fā)生機制，亦對臍血管栓塞術(shù)前診斷有一定幫助。既往已有諸多研究闡述了臍血管栓塞病因及發(fā)生機制，雖迄今為止仍未完全闡明，但為醫(yī)學(xué)界所廣為認同的有以下幾個觀點[5]：(1)內(nèi)皮損傷：成因可能系于母嬰感染或胎糞導(dǎo)致的血管壞死；(2)高凝狀態(tài)：原因可能在于遺傳性、獲得性母兒血栓形成傾向；(3)血管異常：這與機械性或解剖學(xué)上梗阻密切相關(guān)，諸如臍帶過長、扭轉(zhuǎn)過度、臍帶插入異常或胎兒血管擴張等。多數(shù)學(xué)者認為血管異常最常發(fā)生，故傾向把血管異常作為臍血管栓塞主要病因。而循其發(fā)生原因，有以下幾點[6]：(1)臍帶受壓、臍帶帆狀附著，在胎膜走形過程中因華通膠保護缺失，極易因壓迫造成栓塞，進而形成血栓；(2)臍帶感染，進而導(dǎo)致腹壁血栓產(chǎn)生；(3)經(jīng)臍帶穿刺輸血或血腫；(4)臍帶靜脈曲張或臍帶扭轉(zhuǎn)過度。此外，孕婦糖尿病、吸煙、肥胖及胎兒凝血功能異常為臍血管血栓形成獨立危險因素，一定程度上可促進臍血管栓塞發(fā)生。由此，本院針對上述發(fā)生因素針對性監(jiān)測臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值、RI值、PI值及S/D，并進行學(xué)常規(guī)監(jiān)測用以評估胎兒機體臍帶過度螺旋情形、宮內(nèi)狀態(tài)及凝血功能，結(jié)合典型超聲征象，比對孕中、晚期超聲影像變化差異，可于孕晚期及時性檢出臍血管栓塞。而由術(shù)前超聲診斷(表1)結(jié)果顯示：相較于病理檢查而言，利用術(shù)前彩色多普勒超聲檢查準確檢出7例臍血管栓塞，陽性檢出率達70.00%，雖較病理檢查較低，但檢出率較以往有質(zhì)的提升。而在診斷過程中，出現(xiàn)1例漏診及2例誤診，漏診率、誤診率依次為10.00%、20.00%?，F(xiàn)對此加以側(cè)重分析，1例漏診可能源于臍血管栓塞認識不足及首診均為晚孕期(孕40周)，因腹壁較厚，羊水量少，且胎兒位置固定，受胎先露及顱骨回聲等因素，實施術(shù)前超聲圖像顯示不夠清晰，由而血管走形辨別困難導(dǎo)致漏診。至于2例誤診為單臍動脈，原因是孕晚期超聲征象顯示的臍帶橫截面“呂”字型為兩種疾病共同征象，且經(jīng)彩色多普勒超聲血流圖同樣表現(xiàn)為“紅、藍”兩個圓形，血流信號差異亦類似。究其原因在于上述2例胎兒均于孕晚期首診，且孕中期超聲資料缺乏，由而醫(yī)生難以準確鑒別，初步擬診為單臍動脈造成誤診，這與李歡喜等[7]通過分析352例單臍動脈中于孕晚期首次發(fā)現(xiàn)的5例單臍動脈結(jié)果經(jīng)病理檢查證實為臍血管栓塞呈較大類似性。

而據(jù)董虹美等[8]研究觀點，單臍動脈與臍血管栓塞診治策略截然不同，單臍動脈著重于胎兒結(jié)構(gòu)篩查及遺傳咨詢，臍血管栓塞則側(cè)重于宮內(nèi)狀態(tài)的評估，由而明確診斷實施針對性診治有助于改善胎兒預(yù)后。本研究中10例臍血管栓塞胎兒8例存活，2例死亡，預(yù)后較以往有一定提升。據(jù)本文診斷觀點，可能在于以下幾點：(1)隨現(xiàn)今人們綜合素質(zhì)提高，越來越多產(chǎn)婦意識到產(chǎn)前檢查的重要性，于產(chǎn)前孕、中及晚期接受超聲檢查，可為臨床醫(yī)師提供既往病史、孕中期超聲資料進行比對，從而提高了臍血管栓塞的檢出率；(2)除行常規(guī)術(shù)前超聲檢查外，本院根據(jù)每位臍血管栓塞胎兒自身因素評估，針對性輔以相關(guān)影響因素的檢查，于綜合檢查下診斷臍血管栓塞準確性提高；(3)不僅通過超聲具體征象分析，且依賴臍帶過度螺旋、S/D、RI值及PI值變化，有助于明晰患兒機體臍帶形態(tài)及宮內(nèi)狀態(tài)，臍血管栓塞檢查認識更為全面。而存在不足之處在于，本文依據(jù)的臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值源于李勝利等[9]研究所用標準、S/D、RI值及PI值界定變化源于陳倬等[10]研究所用標準，但臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值應(yīng)用于評估術(shù)前臍帶螺旋過度尚缺乏嚴謹循證依據(jù)，至于S/D、RI值及PI值界定變化與宮內(nèi)狀態(tài)評估存在一定相關(guān)性，但僅憑借上述指標變化不足以完全反映宮內(nèi)缺氧。由而術(shù)前診斷及治療還存在一定不足?？紤]到臍血管栓塞預(yù)后危害極大，由陳錦果等[11]、魯翰霖等[12]便報道了3例臍血管栓塞胎兒出現(xiàn)有胎兒窘迫等嚴重后果，故于臍血管栓塞確診后進行密切心電監(jiān)護，針對性給予皮類固醇促使胎兒肺成熟并及時進行擇期剖宮產(chǎn)，有利于胎兒生命的挽救。

綜上所述：胎兒臍血管栓塞多于孕晚期檢出，通過既往病理詢問，并比對孕中期臍帶特征，注重與單臍動脈進行區(qū)分，采用超聲局部放大功能明確管腔結(jié)構(gòu)，并測算臍帶扭轉(zhuǎn)螺距值、S/D、PI、RI等，有助于提升術(shù)前超聲診斷價值。通過胎兒宮內(nèi)狀態(tài)準確評估，密切進行心電監(jiān)護及實施必要診療措施，適時性終止妊娠，可挽救更多瀕臨危急狀態(tài)下的臍血管栓塞胎兒。