林佑妮 陳協(xié)輝

1.廣東醫(yī)科大學(xué) (廣東 湛江 524023)

2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬龍華中心醫(yī)院 (廣東 深圳 518110)

急性 ST 段抬高性心肌梗死的發(fā)病機(jī)制為冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂而致血管內(nèi)皮損傷內(nèi)皮下膠原暴露， 引起血小板黏附聚集和血栓形成， 從而導(dǎo)致血管急性閉塞引起心肌嚴(yán)重缺血壞死。早期快速并完全地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈(Infarct related artery，IRA) ，恢復(fù)心肌血流灌注， 是改善急性 STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。目前經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)通過擴(kuò)張可充氣球囊打開閉塞血管是治療STEMI患者最安全有效的方法[2]。雖然急診醫(yī)療服務(wù)存在轉(zhuǎn)運(yùn)優(yōu)勢(shì)，而冠心病監(jiān)護(hù)病房(CCU)在STEMI術(shù)后監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化抗凝、抗栓等治療以及未繞行的NSTEMI等待擇期手術(shù)的術(shù)前強(qiáng)化治療中，可為胸痛中心的患者提供更多安全、準(zhǔn)確、及時(shí)的保障[3-5]。繞行急診科及CCU能否提高急性心肌梗死患者臨床受益、能否改善患者的預(yù)后，目前研究尚少?，F(xiàn)對(duì)同時(shí)繞行急診科及CCU患者的再灌注時(shí)間、住院病死率和并發(fā)癥、遠(yuǎn)期預(yù)后等情況進(jìn)行比較，從而了解胸痛中心建設(shè)中繞行急診及CCU對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療安全性及預(yù)后的影響。

1 繞行急診科及CCU在STEMI行PCI術(shù)治療患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

“時(shí)間就是心肌， 時(shí)間就是生命”為STEMI患者最基本的救治概念，越早接受再灌注治療患者的臨床受益越高，STEMI患者在這期間將會(huì)得到更積極、高效及實(shí)效的救治。胸痛救治單元處于急性胸痛患者治療第一線，能快速接診急性胸痛患者、提供規(guī)范化基礎(chǔ)診療、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，急救網(wǎng)絡(luò)與院內(nèi)急診有效銜接，縮短胸痛患者診斷時(shí)間，實(shí)現(xiàn)急性胸痛患者再灌注治療率提高，提高救治效率。早期由于醫(yī)療資源分配、患者接收、疾病診斷環(huán)節(jié)以及信息網(wǎng)絡(luò)未完全搭建延誤治療等多方面條件不成熟[12]，患者救治效率與水平低下，自2011年第一家符合區(qū)域協(xié)同救治理念的胸痛中心(解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸痛中心)成立以來， 經(jīng)過十年的深耕細(xì)作， 我國(guó)胸痛中心建設(shè)已取得積極成效。 怎樣縮短D2B 時(shí)間、提高D2B時(shí)間達(dá)標(biāo)率，是當(dāng)前胸痛中心的重中之重。繞行急診、 CCU是推進(jìn)STEMI患者院前急救網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，提高院前急救系統(tǒng)響應(yīng)速度的重要措施，第一時(shí)間能診則診、能治則治，對(duì)高危胸痛患者應(yīng)實(shí)施“就能力，就近，就意愿”原則轉(zhuǎn)送，即將病人轉(zhuǎn)運(yùn)至能實(shí)施再灌注治療的醫(yī)院，規(guī)范高效的急性胸痛診療服務(wù)，繞行急診、 CCU可提高再灌注治療率同時(shí)提高救治效率，對(duì)于降低STEMI患者致殘率、死亡率，改善患者預(yù)后具有重要意義。

基于此，繞行急診、 CCU成為減少STEMI患者院前、 院內(nèi)環(huán)節(jié)、 建立適合我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)流程的重要舉。在胸痛中心的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中，呼叫本地120入院及由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者且接受PCI 的STEMI患者，繞行急診已成為重要的考核與建設(shè)指標(biāo)。

2 繞行急診科及CCU對(duì)STEMI行PCI術(shù)治療患者的再灌注時(shí)間、住院病死率的影響

繞行急診是與時(shí)間賽跑，第一時(shí)間開通梗死血管，挽救心肌，在不具備急診PCI的醫(yī)院，預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI時(shí)間＞120min時(shí),靜脈溶栓為首選方案，溶栓+轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是STEMI患者治療的核心策略；胸痛中心網(wǎng)絡(luò)的搭建，可以提高聯(lián)合救治的效率[17]。已有研究證實(shí)，再灌注治療時(shí)間與行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者死亡率密切相關(guān)[19]。繞行急診科及CCU對(duì)STEMI可以縮短PCI術(shù)治療患者的再灌注時(shí)間，降低住院病死率[13]，因此繞行急診科及CCU對(duì)STEMI患者的救治醫(yī)療衛(wèi)生工作的一件大事，其以救治單元建設(shè)為動(dòng)力，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)完善，可提升醫(yī)聯(lián)體建設(shè)區(qū)域內(nèi)STEMI患者的救治率，實(shí)現(xiàn)建立救治機(jī)制、確定各部門功能、增強(qiáng)基層診斷水平、擴(kuò)大胸痛中心影響、保護(hù)患者安全的五大成效，通過上下聯(lián)動(dòng)建立起STEMI患者區(qū)域協(xié)同體系。

3 繞行急診科及CCU對(duì)STEMI行PCI術(shù)治療患者并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響

繞行急診科及CCU需要各部門密切關(guān)注微信平臺(tái)的信息，及時(shí)跟網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，120醫(yī)生以及導(dǎo)管室取得聯(lián)系，盡快完成網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)會(huì)診。對(duì)STEMI患者進(jìn)行在線病情評(píng)估，指導(dǎo)搶救和患者轉(zhuǎn)診，對(duì)于符合救治條件的患者第一時(shí)間啟動(dòng)繞行急診程序，及時(shí)聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院首診醫(yī)生/120接診醫(yī)生，補(bǔ)充患者的相關(guān)信息，同時(shí)各部門保持微信和電話雙路聯(lián)系通暢，為繞行急診創(chuàng)造一切必要的條件；一旦情況有變，及時(shí)終止繞行急診程序，改送急診中心搶救室，對(duì)于符合繞行急診的患者，患方接受急診手術(shù)，電話聯(lián)系住院處，免費(fèi)為患者辦理住院手續(xù)，提前在急診或者導(dǎo)管室等待患者的到來，患者抵達(dá)導(dǎo)管室后，術(shù)者要再次評(píng)估患者的全面情況，最終決定患者是直接急診手術(shù)，還是繼續(xù)完善相關(guān)檢查。雙繞行模式，是當(dāng)前主要推行的胸痛中心模式，但其是否能給急性ST抬高型心肌梗死的患者帶來益處，能夠帶來多大益處，當(dāng)前相關(guān)臨床數(shù)據(jù)較少。但是通過繞行急診、CCU是胸痛中心所顯示出來的優(yōu)勢(shì)，雙繞行節(jié)省了急診與院前急救患者的交接步驟、 急診與CCU護(hù)士進(jìn)行的病情交接， 為患者爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間， 能迅速啟動(dòng)導(dǎo)管室，更有效地縮短D2B時(shí)間，從而挽救瀕死心肌，這與李建民[15]研究結(jié)論是一致的。

對(duì)于繞行急診科及CCU對(duì)STEMI行PCI術(shù)治療患者并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還需要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為胸痛中心規(guī)范化進(jìn)行提供更多依據(jù)，對(duì)胸痛中心建設(shè)中繞行急診及CCU對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療安全性及預(yù)后的影響研究能為進(jìn)一步改善胸痛中心流程提供依據(jù)。

4 小結(jié)與展望

胸痛中心在我國(guó)正在蓬勃發(fā)展壯大中，胸痛中心對(duì)急性心肌梗死患者行直接PCI繞行急診科及CCU(雙繞行)目的在于在最短時(shí)間內(nèi)挽救瀕臨死亡的心肌，從而挽救患者的生命[16]。當(dāng)發(fā)現(xiàn)可疑STEMI患者，將心電圖及患者相關(guān)資料遠(yuǎn)程傳輸，胸痛中心專家可依據(jù)心電圖進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷和指導(dǎo)[17]。若診斷為STEMI，可立即給予抗血小板治療和維持生命體征的救治[18]。與此同時(shí)，依據(jù)患者發(fā)病的時(shí)間和轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院所需要的時(shí)間決定相應(yīng)的治療策略[19]。對(duì)于擬實(shí)施直接PCI的STEMI患者，胸痛中心可“一鍵啟動(dòng)”導(dǎo)管室，術(shù)者、助手、護(hù)士及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備到位就緒[20]。當(dāng)運(yùn)送STEMI患者的救護(hù)車抵達(dá)醫(yī)院時(shí)，直接繞行急診科及CCU將患者送達(dá)導(dǎo)管室，迅速進(jìn)行PCI治療，盡可能地縮短D2B、F2B(首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張)、S2B時(shí)間，使患者的心肌得到盡早的再灌注[21-23]。

研究目標(biāo)在于通過與不同的院前急救模式合作，優(yōu)化管理，提高效率，推動(dòng)中國(guó)心血管病的急救與管理，未來還可進(jìn)一步納入變量，例如是否繞行急診科及CCU、患者個(gè)體化因素、包括患者一般情況與既往病史、合并癥以及具體指標(biāo)，例如左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、磷酸激酶峰值(CK)、左心室舒張末期容積(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)等[24-26]，進(jìn)一步探討其對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療安全效率及預(yù)后的影響的具體機(jī)制。研究表明，依據(jù)中國(guó)胸痛中心的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際，因地制宜，繞行急診及CCU可規(guī)范STEMI患者的救治流程，縮短急性心肌梗死血管再灌注時(shí)間，使得胸痛患者盡可能達(dá)到一次性最佳的治療效果，減少醫(yī)療花費(fèi)，從而使患者得到較好的臨床獲益，值得臨床推廣。