范建楨，曹曉東，張 淵，周 薇，杜愛燕

南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇214000

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)是終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)的主要替代療法之一。隨著血液凈化技術的提高及人口老齡化的加速,老年MHD病人的數(shù)量日益增長,占總血液透析病人的50%～60%[1-2]。營養(yǎng)不良是MHD病人常見并發(fā)癥，可造成病人貧血加重、免疫力下降、誘發(fā)炎癥、心血管事件等多種并發(fā)癥,顯著增加病人的死亡風險[3]，而老齡是MHD病人發(fā)生營養(yǎng)不良的獨立危險因素[4]。老年病人透析后較年輕病人易出現(xiàn)更多的相關并發(fā)癥，平均住院率、住院費用明顯增高[5]，故改善老年MHD病人的營養(yǎng)狀況就顯得十分重要。本研究探討家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)對老年MHD病人營養(yǎng)狀況的影響，以期為老年MHD病人的家庭營養(yǎng)管理提供實踐參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2021年11月無錫市某三級甲等醫(yī)院治療的老年MHD病人為研究對象。納入標準：①規(guī)律性血液透析治療≥6個月；②年齡≥65歲，意識清楚；③每周透析3次，每次透析4 h，使用膜面積為1.4～1.8 m2的費森尤斯聚砜膜透析器，均為一次性使用；④會使用手機微信、電話機等通訊或在病人家屬幫助下能夠使用；⑤自愿參與本研究。排除標準：①聽力、視力障礙等無法配合研究者；②吞咽困難；③研究期間腎移植或中途退出研究者。將入選病人分為試驗組與對照組，每組45例，采用不透明信封進行抽簽，病人抽到數(shù)字“1”即表示入試驗組，抽到數(shù)字“2”即表示入對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，且已征得研究對象的知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 干預前準備

1.2.1.1 成立家庭營養(yǎng)管理團隊

根據(jù)老年病人家庭營養(yǎng)管理中國專家共識(2017版)[1]家庭營養(yǎng)管理團隊的組成架構，由我院腎內(nèi)科醫(yī)生1名(副主任醫(yī)師)、臨床營養(yǎng)科醫(yī)生1名(副主任醫(yī)師)、血液透析?？谱o士9名(副主任護師2名、主管護師7名)組成家庭營養(yǎng)管理團隊。由于本研究無吞咽困難病人，故本研究團隊成員無康復治療師。腎內(nèi)科醫(yī)生主要負責病人的病情診斷和治療相關的健康指導，營養(yǎng)師主要負責老年MHD病人的營養(yǎng)評估和制訂食譜，護士主要負責健康教育指導培訓、協(xié)助營養(yǎng)師進行病人的營養(yǎng)評估和隨訪、微信群的管理和反饋。

1.2.1.2 制訂老年血液透析病人飲食指導手冊

①研究團隊根據(jù)文獻檢索，制訂血液透析病人飲食指導手冊；②邀請腎內(nèi)科醫(yī)護專家和營養(yǎng)專家審核手冊內(nèi)容；③最終手冊內(nèi)容包括老年MHD病人飲食管理的重要性、充足熱量和優(yōu)質蛋白質攝入、含磷/蛋白質比值的可視化“食物磷金字塔”[6]、常見食物營養(yǎng)成分表、食物交換份法、推薦食譜、膳食日記等。指導手冊在病人抽簽時，分發(fā)到每1個病人手中。

1.2.2 試驗組干預方法

1.2.2.1 營養(yǎng)教育

①微信教育：建立家庭營養(yǎng)管理團隊及病人和家屬微信群，微信群內(nèi)成員實名制，每周以視頻講解或者文字的形式發(fā)送營養(yǎng)管理知識。推送內(nèi)容如下：每周一推送飲食管理的重要性，幫助病人樹立信心并鼓勵家屬主動參與。每周二推送如何保證充足的熱量攝入和補充優(yōu)質蛋白，常見優(yōu)質蛋白含量高的食物、常見高能量低蛋白食物。每周三推送控水限鹽技巧，常見食物含水量、常見高鈉食物。每周四推送控磷、降鉀技巧，推薦低、中磷蛋白比食物(磷/蛋白比>5～10 mg/g、>10 mg/g)，盡量避免高磷蛋白比食物(磷/蛋白比>25 mg/g)[7],以及常見食物含磷、含鉀量查詢卡。每周五推送常見食物膽固醇含量表，各種食用油適合的烹飪方法。病人及其家屬在微信群里有疑問時，由相應的專業(yè)人員予以解答。②面對面健康教育：干預第1周時，血液凈化專科護士在營養(yǎng)師指導下發(fā)放血液透析病人飲食指導手冊、膳食日記、居家電子秤，并指導病人及其家屬使用方法。每月由血液凈化?？谱o士舉辦1次營養(yǎng)相關健康教育小講堂，持續(xù)6個月，內(nèi)容包括充足熱量和優(yōu)質蛋白飲食，控水、限鹽技巧，控磷、降鉀技巧，以食物模型為道具演示食物交換份法的具體實施，指導病人及其家屬充分利用飲食指導手冊內(nèi)容，并現(xiàn)場答疑。

1.2.2.2 個體化訂制食譜

病人入組時由腎內(nèi)科醫(yī)生評估每例病人現(xiàn)存的或潛在營養(yǎng)問題，營養(yǎng)師根據(jù)每個老年病人的營養(yǎng)狀況、飲食習慣,制定個體化的飲食套餐,后續(xù)根據(jù)病人的膳食日記記錄情況及營養(yǎng)改善情況給予調(diào)整方案，每2周對其食譜進行調(diào)整。

1.2.2.3 入戶隨訪

分別在干預1個月、3個月、5個月時，研究人員到病人家中實地查看病人飲食相關狀況：包括食物種類的選擇、烹飪方法、餐具容量的選擇、調(diào)味品的選擇及使用、血液透析病人飲食指導手冊的使用情況，膳食日記的記錄使用情況，現(xiàn)場查看食物稱重稱的使用方法，針對具體問題給予個體化指導。在家訪過程中針對病人及家屬提出的疑問，研究者與其一起探討、查找原因，進行有針對性的指導。

1.2.3 對照組干預方法

對照組給予老年MHD病人門診常規(guī)營養(yǎng)健康教育護理，利用血液透析時床旁口頭宣教，指導老年MHD病人使用血液透析病人飲食指導手冊，有任何疑問，醫(yī)護人員當場解答。分別在干預前及干預后6個月檢測各項研究指標。

1.3 評價工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

主要包括老年MHD病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、透析時間、退休金、原發(fā)病等一般情況。

1.3.2 透析客觀營養(yǎng)評價量表

透析客觀營養(yǎng)評價量表(Objective Score of Nutrition on Dialysis,OSND)包括：病人過去3～6個月干體重的變化、體質指數(shù)、上臂圍、三頭肌皮褶厚度、血白蛋白、轉鐵蛋白、總膽固醇，7項指標的不同范圍結合病人的性別賦予每項指標1分、2分和4分或0、3分和6分，將這7項的得分進行加合，得到病人的OSND評分[8]。<22分為重度營養(yǎng)不良，25～27分為輕中度營養(yǎng)不良，28～32分為營養(yǎng)正常。OSND量表是基于客觀指標對營養(yǎng)狀況進行評估，國內(nèi)研究表明OSND評價表適用于評估MHD病人的營養(yǎng)狀態(tài)[9-10]。分別在干預前及干預后6個月后發(fā)放評價表。

1.3.3 維持性血液透析病人治療依從性量表

由張艷等[11]編制的終末期腎病MHD病人治療依從性量表，包含飲食、液體攝入、用藥、透析方案4個分量表，總分為23～115分，分值越高說明病人依從性越好?？偭勘淼膬?nèi)部一致性系數(shù)為0.877，重測信度為0.943。分別在干預前及干預后6個月后發(fā)放評價表。

1.3.4 營養(yǎng)相關實驗室指標

比較試驗組和對照組血紅蛋白、血鉀、血鈣、血磷、血肌酐、尿素氮等指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

干預過程中試驗組1例病人因心腦血管疾病而退組。試驗組年齡65～89(75.65±10.78)歲，透析時間(68.78±30.25)個月。對照組年齡64～88(75.45±11.32)歲，透析時間(69.32±31.17)個月，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較 單位：例

2.2 相關實驗室指標比較(見表2)

表2 兩組干預前后相關實驗室指標比較

2.3 治療依從性(見表3)

表3 兩組干預前后治療依從性量表得分比較 單位：分

2.4 透析客觀營養(yǎng)評價指標(見表4)

表4 兩組干預前后透析客觀營養(yǎng)評價指標比較

3 討論

3.1 家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能改善老年MHD病人營養(yǎng)狀況

本研究結果顯示，對老年MHD病人實施家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能改善其營養(yǎng)狀況。干預6個月后，試驗組OSND各指標比較及總分均有改善。MHD作為病人終生的治療方式，經(jīng)濟負擔重、治療過程漫長而艱辛，而老年MHD病人生理老化、病理復雜且往往存在多種慢性并發(fā)癥，病人本身的精神因素、不良飲食習慣及家庭支持度等也直接或間接影響營養(yǎng)不良狀況。家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)中營養(yǎng)師根據(jù)病人的個體情況連續(xù)性地動態(tài)制訂個體化食譜，利用微信平臺以文字或者視頻的形式推送飲食教育知識，老年MHD病人基本都是退休居家狀態(tài)，有更多的時間看手機，可以反復學習推送的內(nèi)容，且面對面護士健康教育小講堂時再次講解營養(yǎng)相關知識，利用食物模型道具演示食物交換份的應用，病人及家屬參與其中，強化了營養(yǎng)相關知識，而且入戶隨訪時又加強了溝通交流，為病人及其家屬提供了情感支持，線上和線下相結合，對老年MHD病人的營養(yǎng)健康教育知識系統(tǒng)形成了閉環(huán)，從而能夠改善老年MHD病人的營養(yǎng)狀況，本研究與施素華等[12]、陸曉云[13]的研究結果一致，越來越多的研究表明互聯(lián)網(wǎng)+健康教育模式更符合病人及其家屬的需求，為護理工作提供了一種新的健康教育模式。家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)在傳統(tǒng)教育的基礎上，利用微信平臺，每天推送不同的營養(yǎng)教育內(nèi)容，病人及家屬可以隨時隨地觀看，并且可以回看，加深了記憶，從而可以更好地運用。

3.2 家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能提高老年MHD治療依從性

本研究結果表明，對老年MHD病人實施家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能提高其治療依從性。因治療的特殊性，病人每周來醫(yī)院3次透析，大部分時間還是居家療養(yǎng)，營養(yǎng)監(jiān)控就受到限制。研究表明，醫(yī)護人員的家訪可提高社區(qū)老年人群對飲食干預的依從性，降低再入院率和死亡率，還對能動性和營養(yǎng)狀況(體重、能量及蛋白質攝入)有積極改善作用[14]。本研究中家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)，以網(wǎng)絡為平臺，供鼓勵病人及其家屬積極主動參與，不僅有面對面的健康教育方式，而且分別在干預1個月、3個月、6個月時入戶家訪，實地了解病人的飲食狀況，包括食物種類的選擇、烹飪技巧的運用、調(diào)味品的選擇及使用、食材稱重方法等，在與醫(yī)護人員溝通交流的過程中，病人和家屬的積極能動性被充分調(diào)動起來，從而提高了老年MHD病人治療依從性，提升了治療效果。研究顯示社會支持對病人治療依從性產(chǎn)生顯著影響，醫(yī)務人員和他們交談、溝通疾病相關信息，以及傾聽他們的心聲可以給他們帶來希望[15]。有病人家屬表示“我們在家怎么說他都不聽的，你們來了第一次后，就不按照自己的性子來了，每天我媽買什么菜，我爸還要給出主意的”。

3.3 家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)能改善老年MHD病人營養(yǎng)相關實驗室指標

本研究顯示，家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)改善了老年MHD病人的部分實驗室指標。干預6個月后，試驗組血清白蛋白、血紅蛋白高于對照組，血清磷、鉀、肌酐、尿素氮水平低于對照組(均P<0.05)。調(diào)查顯示，在臨床工作中實施針對性的營養(yǎng)措施，對于減少和改善老年MHD病人的營養(yǎng)不良發(fā)生率，具有重要意義[16-17]。研究顯示，優(yōu)化膳食管理及營養(yǎng)干預有助于降低血液透析病人血磷水平[18]，家庭跟進護理可改善老年糖尿病腎病MHD病人營養(yǎng)狀況，提高其生存質量[19]。本研究中家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)，既有血液透析病人飲食指導手冊可隨時隨地翻閱查看，又有微信平臺營養(yǎng)知識教育推送可及時答疑解惑，面對面講解交流，更有入戶隨訪時的實地查看，醫(yī)護人員的傾聽、病人及家屬的當場反饋等一系列的信息溝通交流，一定程度上也協(xié)助病人建立了良好的家庭支持,有助于改善老年MHD病人營養(yǎng)相關指標。

4 小結

綜上所述，由我院腎內(nèi)科醫(yī)、護專家和營養(yǎng)專家組成的家庭營養(yǎng)管理團隊，在血液透析病人飲食指導手冊的基礎上，運用微信教育、面對面健康教育及入戶隨訪的家庭營養(yǎng)管理系統(tǒng)模式能改善老年MHD病人營養(yǎng)狀況和部分營養(yǎng)相關實驗室指標，提高病人飲食依從、液體攝入依從、用藥治療依從性。但是本研究的局限性為單中心試驗研究，樣本量有限，干預時間偏短，對老年病人的遠期并發(fā)癥發(fā)生率和生活質量尚未可知，今后可擴大樣本量，延長干預時間，進一步驗證本管理系統(tǒng)的效價。