葉 繁，朱寧寧

蚌埠醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，安徽233000

腦卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位病因，也是成人首要的致殘疾病，約2/3幸存者遺留不同程度的殘疾[1]。出院計(jì)劃是通過(guò)專業(yè)人員的幫助，使病人及照顧者在轉(zhuǎn)換醫(yī)療照護(hù)環(huán)境時(shí)能得到完整且持續(xù)的照料[2]，其目的是減少住院時(shí)間和計(jì)劃外再入院，協(xié)調(diào)改善出院后的服務(wù)，以提供醫(yī)院和出院地點(diǎn)之間的有效過(guò)渡[3]。但未標(biāo)準(zhǔn)化的出院計(jì)劃，往往會(huì)導(dǎo)致護(hù)理的不連續(xù)，使病人在出院或早期再入院后面臨不良事件的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在通過(guò)循證的方法，整合有關(guān)腦卒中病人出院計(jì)劃的最佳證據(jù)，為形成腦卒中出院計(jì)劃方案提供理論依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索資源包括：①國(guó)內(nèi)外指南制定網(wǎng)站，包括美國(guó)國(guó)立指南網(wǎng)(NGC)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)(SIGN)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與照護(hù)優(yōu)化研究所(NICE)、新西蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)(NZGG)、加拿大安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)(GIN)、醫(yī)脈通指南網(wǎng)、MedSci.cn等；②國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，包括Cochrane協(xié)作網(wǎng)、JBI 循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、Clinicalkey for Nursing、MedLine、PubMed、EMbase、CINAHL、Web of Science(WOS)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等；③腦卒中相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站，包括美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)/美國(guó)腦卒中協(xié)會(huì)(ASA)、澳大利亞國(guó)家健康與醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(The National Health and Medical Research Council,NHMRC)、世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)、國(guó)家卒中中心、加拿大心臟卒中基金(Heart and Stroke Foundation of Canada,HSFC)、新加坡衛(wèi)生部(Ministry of Health,MOH)、英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(BMJ)等。檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2021年5月1日。

中文檢索式：“卒中 OR 中風(fēng) OR 腦梗死 OR 腦出血 OR 腦血管意外”和“出院計(jì)劃 OR出院準(zhǔn)備服務(wù)”和“指南 OR 最佳實(shí)踐OR臨床實(shí)踐指南OR 推薦 OR共識(shí)OR系統(tǒng)評(píng)價(jià)OR Meta分析OR Meta整合”。英文檢索式："stroke OR cerebral infarction OR cerebrovascular accident"AND "discharge planning OR patient transfer OR post discharge" AND "guideline OR best practice OR systematic review OR Meta analysis"。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象年齡≥18歲；②公開(kāi)發(fā)表的指南、專家共識(shí)、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、標(biāo)準(zhǔn)、政府文件、系統(tǒng)評(píng)價(jià)；③語(yǔ)種限定為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有更新版的舊版指南；②內(nèi)容僅涉及腦卒中診斷、用藥、治療等單方面內(nèi)容；③指南解讀、翻譯版；④無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn)。在上述數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行初步檢索，將文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入NoteExpress中進(jìn)行查重，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)文題摘要、全文的順序進(jìn)行篩選，最終確定納入文獻(xiàn)。由兩名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成篩選，核對(duì)后對(duì)存在異議的文獻(xiàn)，討論或邀請(qǐng)第3名成員進(jìn)行裁定。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

指南評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用2012年更新的臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[5]，專家共識(shí)、推薦實(shí)踐采用Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心對(duì)專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[6]，證據(jù)總結(jié)、臨床決策的質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)均由本研究小組2名接受過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，存在異議時(shí)，通過(guò)咨詢循證護(hù)理專家來(lái)達(dá)成共識(shí)。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的原則。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果與納入文獻(xiàn)的基本特征

共檢索到文獻(xiàn)2 647篇，依據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，剔重、排除不相關(guān)文獻(xiàn)2 533篇，對(duì)納入的114篇文獻(xiàn)進(jìn)一步獲取全文，經(jīng)質(zhì)量評(píng)價(jià)后最終納入15篇文獻(xiàn)，包括9篇指南、5篇專家共識(shí)、1篇標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見(jiàn)表1、表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入指南的基本特征

表2 納入專家共識(shí)/專家意見(jiàn)及標(biāo)準(zhǔn)的基本特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

9篇指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比、綜合評(píng)價(jià)得分及推薦級(jí)別見(jiàn)表3。5篇專家共識(shí)、1篇標(biāo)準(zhǔn)具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表4。

表3 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)

表4 納入專家共識(shí)/專家意見(jiàn)、標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 證據(jù)描述與匯總結(jié)果

本研究匯總總結(jié)出44條證據(jù)，分為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作、入院后24～48 h的早期評(píng)估、出院前評(píng)估、出院后隨訪及相關(guān)支持、病人及其照顧者健康教育內(nèi)容、相關(guān)工作人員培訓(xùn)6個(gè)方面，見(jiàn)表5。

表5 腦卒中病人出院計(jì)劃的證據(jù)匯總

證據(jù)1～5明確出院計(jì)劃多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成及角色分工，指出應(yīng)創(chuàng)建出院協(xié)調(diào)員職位，指派1名個(gè)案管理人員或?qū)I(yè)人員對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督；并應(yīng)讓病人和照顧者參與到出院計(jì)劃的過(guò)程中。證據(jù)6～13，證據(jù)14～25，證據(jù)26～32分別強(qiáng)調(diào)了入院后24～48 h、出院前、出院后3個(gè)重要節(jié)點(diǎn)的評(píng)估和主要護(hù)理內(nèi)容，確保病人成功過(guò)渡。證據(jù)33～42聚焦于病人及其照顧者健康教育內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)采用多樣性和個(gè)體化的方式早期開(kāi)展及全程教育。證據(jù)43和44指出任何參與出院過(guò)程的工作人員都應(yīng)接受定時(shí)更新的培訓(xùn)。

(續(xù)表)

(續(xù)表)

3 討論

3.1 保障醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性

出院計(jì)劃作為一個(gè)持續(xù)的過(guò)程，在不同機(jī)構(gòu)間信息交流共享過(guò)程中扮演著重要角色，提倡在急性和急性期后護(hù)理環(huán)境之間建立團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)病人病情、病人及家庭的溝通能力、出院需求、照護(hù)能力等需要進(jìn)行不斷的評(píng)估，以進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。因此，在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上，形成規(guī)范的出院計(jì)劃流程、標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)督機(jī)制，是促進(jìn)病人有效過(guò)渡，保障醫(yī)療護(hù)理連續(xù)性的有效舉措。

3.2 促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)溝通與合作

由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供早期支持性出院服務(wù)(醫(yī)院早期評(píng)估、協(xié)調(diào)家庭關(guān)系和出院后支持等)可以加速病人從醫(yī)院到家庭的過(guò)渡，提高獨(dú)立能力[21]。典型的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)由醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)治療師及社會(huì)工作人員組成[22]，負(fù)責(zé)制定出院計(jì)劃、協(xié)調(diào)出院和出院后護(hù)理、定期組織會(huì)議，這被認(rèn)為是促進(jìn)出院溝通的核心手段[23]。但目前多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間仍存在缺乏溝通、協(xié)調(diào)、成員責(zé)任劃分、團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成比例不均等問(wèn)題，本研究進(jìn)一步明確了團(tuán)隊(duì)構(gòu)成和角色，針對(duì)溝通協(xié)調(diào)問(wèn)題，可指派1名個(gè)案管理人員或?qū)I(yè)人員擔(dān)任出院協(xié)調(diào)員，監(jiān)督計(jì)劃的實(shí)施。

3.3 加強(qiáng)對(duì)病人及照顧者的健康教育

讓病人和家屬參與出院計(jì)劃過(guò)程有助于從醫(yī)院安全有效過(guò)渡到家庭，減少不良事件和防止再入院[8]，在這一過(guò)程中，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供教育、支持和技能培訓(xùn)，并與病人、家屬進(jìn)行溝通至關(guān)重要。有研究認(rèn)為，對(duì)腦卒中幸存者來(lái)說(shuō)，了解腦卒中知識(shí)及相關(guān)信息對(duì)于養(yǎng)成健康行為和遵守預(yù)防性治療具有重要作用，有望減少或是延遲腦卒中的復(fù)發(fā)，改善預(yù)后；同時(shí)，可以減輕照顧者的負(fù)擔(dān)，提高他們的生活質(zhì)量[24-25]。但在臨床實(shí)踐中，往往沒(méi)有足夠的資源保證病人在住院期間和出院時(shí)獲得信息的質(zhì)量和完整性，缺乏對(duì)病人和照顧者的健康教育，導(dǎo)致病人容易出現(xiàn)不良后果和再入院[4,26]。研究表明，盡管團(tuán)隊(duì)成員提供了腦卒中教育，但隨著時(shí)間的推移，病人和主要照顧者未能保留關(guān)于腦卒中危險(xiǎn)因素、腦卒中預(yù)防和癥狀識(shí)別的重要信息[27]。因此，評(píng)估腦卒中病人及其照顧者的學(xué)習(xí)準(zhǔn)備程度、需求、能力，采用多樣性及個(gè)體化的教育方式進(jìn)行持續(xù)性的教育，并及時(shí)反饋和效果評(píng)價(jià)非常必要。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)循證方法匯總了腦卒中病人出院計(jì)劃的最佳證據(jù)，聚焦于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)之間仍存在缺乏溝通、協(xié)調(diào)、成員責(zé)任劃分、團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成比例不均等問(wèn)題，進(jìn)一步明確了團(tuán)隊(duì)構(gòu)成和角色。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)對(duì)病人及照顧者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)病人和照顧者個(gè)人的信息需求的變化來(lái)為病人和家屬提供健康教育知識(shí)，讓病人及照顧者參與計(jì)劃和決策。出院前評(píng)估病人功能狀態(tài)、家庭情況和照顧者的支持水平等，并在出院后隨訪，利于幫助幸存者在過(guò)渡期間繼續(xù)康復(fù)和早日重新融入社會(huì)。本研究納入文獻(xiàn)多為英文文獻(xiàn)，今后可以借鑒國(guó)外高質(zhì)量指南及證據(jù)并結(jié)合臨床實(shí)際情況做出調(diào)整，通過(guò)醫(yī)院內(nèi)外多機(jī)構(gòu)和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)與合作，進(jìn)行本土化方案的構(gòu)建與實(shí)施，以指導(dǎo)現(xiàn)階段臨床護(hù)理工作，促進(jìn)有效的出院過(guò)渡。