楊 娟，顧 偉，朱文俊，王學(xué)宗，孫 駿

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200021)

隨著人工關(guān)節(jié)材料和制作工藝的創(chuàng)新和改進(jìn),醫(yī)療水平技術(shù)的不斷提高，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total knee arthroplasty,TKA)技術(shù)日漸成熟，并廣泛應(yīng)用于重度膝骨關(guān)節(jié)炎[1-2]，且TKA術(shù)后的早期康復(fù)逐漸得到認(rèn)可。近年研究表明，中醫(yī)藥療法對(duì)骨科疾病術(shù)后康復(fù)有良好效果,在TKA圍手術(shù)期的干預(yù)方面也有一定優(yōu)勢(shì)[3-5]。中醫(yī)辨證論治運(yùn)用于TKA圍手術(shù)期康復(fù)，不僅可以保障手術(shù)順利，而且能夠預(yù)防或減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[6]。高齡患者，氣虛血弱，加之TKA耗氣傷血，損傷筋骨脈絡(luò)，筋脈受損，血行不暢，瘀血停滯，術(shù)中及術(shù)后出血，致氣血俱虛，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。瘀血久而不化，久而不行，留于脈中，形成有形之病理產(chǎn)物血栓。血栓阻塞脈道，水液運(yùn)行障礙而滲出脈外，水液又進(jìn)一步壓迫脈道，加重瘀血，終致瘀水互結(jié)于局部，經(jīng)絡(luò)、氣血不通，為腫為痛。TKA術(shù)后臨床辨證多屬氣滯血瘀證，治療以活血化瘀為原則[7]。本研究觀察參蝎止痛膠囊對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎TKA術(shù)后康復(fù)及促炎癥細(xì)胞因子的影響，為早期康復(fù)及提高術(shù)后生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2018年1月至2021年11月收治的70例膝骨關(guān)節(jié)炎TKA術(shù)后患者70例，依隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組35 例、觀察組35例。對(duì)照組：男14 例，女 21例；年齡64～85，平均(71.6±8.8)歲；病程4～16年，平均(8.4±4.6)年。觀察組：男13例，女22例；年齡64～83歲，平均(71.2±7.5)歲；病程5～15年，平均(8.5±5.2)年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。膝骨關(guān)節(jié)炎的診斷符合我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎診療指南的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛；②站立位或負(fù)重位X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時(shí)間≤30 min；⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音(感)。滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)①+②條、①+④+⑤條、①+③+④+⑤條，可診斷膝骨關(guān)節(jié)炎。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心腦血管、造血系統(tǒng)、肝腎等重要器官疾病或功能不全者；膝關(guān)節(jié)腫瘤、結(jié)核、感染者；精神疾病、認(rèn)知不全、依從性差者。入院后均接受單側(cè)TKA，手術(shù)由同一組醫(yī)師采用常規(guī)術(shù)式完成，選用相同的膝關(guān)節(jié)假體。本研究經(jīng)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者TKA術(shù)后予常規(guī)抗生素治療2 d，利伐沙班10 mg/d抗凝治療2～5 周，塞來(lái)昔布消炎鎮(zhèn)痛2 周。術(shù)后給予翻身、叩背、咳痰、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸及股四頭肌收縮鍛煉。術(shù)后1～3 d拔出引流管。術(shù)后1～2 d進(jìn)行髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，直腿抬高鍛煉。術(shù)后3 d根據(jù)股四頭肌肌力及膝關(guān)節(jié)具體情況使用助行器站立或行走3～5 m，少數(shù)患者選擇性使用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練器(Continuous passive movement,CPM)。術(shù)后4 d起，增加鍛煉和下地行走時(shí)間、距離，直至可以去掉助行器行走。術(shù)后3周訓(xùn)練上下樓梯。療程30 d。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后1 d給予參蝎止痛膠囊。組成:三七3 g，蟲(chóng)、全蝎、蜈蚣各10 g。上述藥物由上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院制劑室制成膠囊，規(guī)格為每袋3粒。每次1袋，每天3次。療程30 d。根據(jù)患者具體情況給予辨證，對(duì)于合并其他癥狀者，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)給予中藥顆粒劑沖服加減。濕氣重者，可加用茯苓、澤瀉各10 g;伴陰虛者加枸杞10 g，墨旱蓮15 g；伴血熱者加生地 10 g，地骨皮8 g；肝腎虧虛者，加黃精、制狗脊各10 g；以上中藥顆粒3次/d，兌水200 ml溫服。療程30 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前及治療后14、30 d美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)(Hospital for Special Surgery,HSS)評(píng)分，滿分為100分，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分；術(shù)后85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分尚可，60分以下為差。疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺(Visual Analogue Scales,VAS)評(píng)分，觀察并記錄兩組治療前及治療后14、30 d的VAS評(píng)分。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度值(Range of motion,ROM)：測(cè)量?jī)山M治療前后14、30 d患側(cè)膝關(guān)節(jié)的ROM。炎癥細(xì)胞因子：檢測(cè)兩組治療前及治療后14、30 d血清IL-1β、IL-6、IL-8水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療后14、30 d，兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療后14、30 d的HSS評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后HSS評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后14、30 d，兩組VAS評(píng)分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后14、30 d觀察組的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者ROM比較 見(jiàn)表3。治療后14、30 d，兩組膝關(guān)節(jié)ROM均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后14、30 d觀察組的ROM均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后ROM比較(°)

2.4 兩組患者炎癥細(xì)胞因子比較 見(jiàn)表4。治療后14、30 d，兩組患者血清IL-1β、IL-6、IL-8均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后14、30 d觀察組的血清IL-1β、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后炎癥細(xì)胞因子比較(pg/ml)

3 討 論

TKA是終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的首選治療方法[1-2]。雖然，TKA是非常成功的，但是術(shù)后早期常出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥[8-9]。如何加速術(shù)后康復(fù)，減輕癥狀，提高患者滿意度，是當(dāng)前急需處理的問(wèn)題[10-11]。因此，TKA術(shù)后早期康復(fù)已成為當(dāng)今研究的熱點(diǎn)之一[12-15]。

TKA術(shù)后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)膝關(guān)節(jié)伸肌激活失敗會(huì)導(dǎo)致肌無(wú)力[16]。另外，術(shù)后血液中的膠原蛋白會(huì)逐漸沉積，并產(chǎn)生膠原纖維，術(shù)后5～7 d形成組織粘連，限制關(guān)節(jié)活動(dòng)[17]。因此，早期功能鍛煉非常重要，主要包括主動(dòng)功能鍛煉、被動(dòng)功能鍛煉。主動(dòng)功能鍛煉為個(gè)體化的肌力訓(xùn)練，通過(guò)漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，擴(kuò)展至負(fù)重活動(dòng)，被動(dòng)功能鍛煉一般指運(yùn)用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉[18]。通過(guò)被動(dòng)屈伸鍛煉，可較快改善關(guān)節(jié)粘連僵硬，減少滲液、水腫，避免肌肉萎縮。

TKA術(shù)后的腫脹、疼痛、肌無(wú)力、活動(dòng)障礙等癥狀與中醫(yī)經(jīng)筋、經(jīng)絡(luò)等病證存在相關(guān)性，癥見(jiàn)局部刺痛，痛有定處，拒按，皮下瘀斑，離經(jīng)之血，肢體沉重，舌瘀斑，脈細(xì)澀，可診斷為氣滯血瘀證。因此，針對(duì)TKA術(shù)后治療宜活血、舒筋、通絡(luò)。參蝎止痛膠囊為石氏傷科經(jīng)驗(yàn)方研制的中藥制劑[19]，其中三七止血散瘀，消腫定痛，其主要化學(xué)成分三七總皂苷可止血、抗凝、調(diào)節(jié)免疫、影響炎癥因子表達(dá)；蟲(chóng)破血逐瘀、續(xù)筋接骨；全蝎息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，主要成分馬氏鉗蝎神經(jīng)毒素可鎮(zhèn)痛、抗血栓、抑菌；蜈蚣息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛，具有抑制中樞、抗驚厥、鎮(zhèn)痛作用。參蝎止痛膠囊以祛瘀行血、通絡(luò)止痛為法，入經(jīng)走竄，諸藥配合，舒展肝木，直達(dá)病所。本研究中觀察組的膝關(guān)節(jié)HSS 評(píng)分、VAS評(píng)分、ROM指標(biāo)改善情況均優(yōu)于對(duì)照組，提示參蝎止痛膠囊在TKA術(shù)后早期能改善關(guān)節(jié)僵硬度、功能及活動(dòng)度，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。

TKA可以激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生強(qiáng)烈的外周炎癥反應(yīng)[20-21]。炎癥是一種病理性防衛(wèi)反應(yīng)，也是最重要的保護(hù)反應(yīng)，但是當(dāng)炎癥反應(yīng)過(guò)度時(shí)，會(huì)造成免疫失控，組織損傷，影響術(shù)后康復(fù)[22-23]。IL-1β、IL-6、IL-8被認(rèn)為是典型的促炎細(xì)胞因子，在手術(shù)創(chuàng)傷局部大量產(chǎn)生并進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，是導(dǎo)致術(shù)后免疫損傷的主要細(xì)胞因子[24-25]。本研究觀察組患者的血清IL-1β、IL-6、IL-8均低于對(duì)照組，提示參蝎止痛膠囊促進(jìn)TKA術(shù)后康復(fù)的機(jī)制可能與其降低機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。