周梅穎 綜述，李維宏 審校

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學中心,重慶 400016)

輔助生殖技術是(ART)指采用醫(yī)療輔助手段使不孕不育夫婦妊娠的技術。廣義的ART包括人工授精(AI)、體外受精-胚胎移植(IVF-ET)及其衍生技術兩大類。AI是指用人工而非性交的方法將精子置入女性生殖道內(nèi)，使精子和卵子在體內(nèi)受精、妊娠的方法。隨著人們對不孕不育原因更深層次的研究和對生殖的迫切需求，單純的AI技術已不能滿足人類生殖的需求，從而產(chǎn)生了ART的另一大部分，即IVF-ET及其衍生技術。這類技術目前主要包括IVF-ET、卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)、胚胎植入前遺傳學診斷(PGD)等。自1978年第一個試管嬰兒誕生以來，以IVF-ET和ICSI為主要代表的ART技術迅速發(fā)展，通過ART成功妊娠的人數(shù)增長速度遠超預期，已達數(shù)百萬人，迅速接近世界總?cè)丝诘?.1%[1]。目前，女性無避孕性生活至少12個月而未孕稱為不孕癥，對男性則稱為不育癥。據(jù)估計，全球有8%～12%的育齡夫婦受到這一現(xiàn)象影響[2]。在我國育齡女性中，不孕癥的患病率為25%[3]。隨著不孕夫婦的增多，ART的作用將會越來越重要。雖然近年來生殖領域的技術創(chuàng)新發(fā)展迅猛，經(jīng)ART治療后成功妊娠的人數(shù)也在顯著增加，但周期妊娠率并沒有明顯提高。經(jīng)ART治療的不孕女性反復胚胎著床失敗、生化妊娠、復發(fā)性流產(chǎn)(RSA)仍時有發(fā)生，妊娠結(jié)局不甚理想。如何提高ART妊娠率、降低不良妊娠結(jié)局風險，是臨床亟待解決的問題。

國外一項綜述發(fā)現(xiàn)，抗核抗體(ANA)似乎在不孕婦女中更常見，血清自身抗體與早期卵巢功能衰竭、生育障礙相關[4]。KUMIKO等[5]發(fā)現(xiàn)，大約28.7%的不孕婦女在IVF/ICSI周期中出現(xiàn)ANA陽性。另一項研究顯示，39.45%的不孕婦女為ANA陽性[6]。MEIFANG等[7]的研究表明，ANA可能會導致不孕婦女在接受ART治療時產(chǎn)生不良妊娠結(jié)局。國內(nèi)團隊的研究發(fā)現(xiàn)[8-11]，無論卵泡液中ANA陽性還是血清中ANA陽性，都可能對IVF-ET的結(jié)局產(chǎn)生負性影響。陸碧玉等[12]也發(fā)現(xiàn)，ANA陽性可能影響IVF-ET的結(jié)局，主要表現(xiàn)為患者的優(yōu)胚數(shù)和優(yōu)胚率降低，流產(chǎn)率增高。ANA在不孕女性中陽性率高，與部分不孕患者尤其是原發(fā)不孕患者的不孕發(fā)生機制密切相關，且有可能增加不孕婦女ART治療后發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險。國外大量研究表明，ANA與卵母細胞質(zhì)量下降和胚胎發(fā)育障礙有關[13]，會導致不明原因不孕、反復自然流產(chǎn)、子宮內(nèi)膜異位癥、著床失敗、卵巢早衰、妊娠失敗等[14-19]。但是國內(nèi)外均有研究表明，不孕合并ANA陽性的婦女經(jīng)治療后，ART的妊娠結(jié)局可得到改善。本文綜述了國內(nèi)外近年來ANA對ART助孕結(jié)局的影響及研究進展，希望能對ART臨床診治及后續(xù)研究有所幫助。

1 ANA概述

1.1ANA的定義 從20世紀40年代后期開始，人們在對系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)進行血清學研究時發(fā)現(xiàn)，SLE患者血清中存在針對細胞核成分的自身抗體。由于當時無法確切地知道目標抗原(除了ds-DNA和組蛋白)，學者便把這些抗體命名為“antinuclear antibody”，即ANA。人喉表皮樣癌細胞的檢測中，隨著間接免疫熒光法(IIF)作為ANA檢測的標準方法被推廣，針對一系列不同目標抗原的自身抗體檢測成為可能，其中包括細胞質(zhì)、核膜和有絲分裂紡錘體等抗體的檢測。由于這些自身抗體是在ANA診斷的背景下被檢測到，ANA一詞也很快應用于這些自身抗體，ANA的概念也因此逐漸擴大。在過去數(shù)十年，學界對于這一術語一直存有爭論。2020年，美國國家醫(yī)學圖書館在醫(yī)學主題詞描述中正式將ANA定義為“針對各種核抗原的自身抗體，包括DNA、RNA、組蛋白、酸性核蛋白或這些分子元素的復合物”[20]。經(jīng)人們深入研究，發(fā)現(xiàn)ANA按靶抗原不同可分為抗DNA抗體、抗組蛋白抗體、抗非組蛋白抗體、抗核仁抗體等類型。常用的ANA檢測方法有IIF、Western blotting、酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)、基因芯片等等。ANA按核型分可分為核膜型、均質(zhì)型、斑點型、核仁型、著絲點型。核膜型與抗ds-DNA有關，多見于SLE，特別是有腎炎者；均質(zhì)型與抗DNA有關，引起紅斑狼瘡(LE)形成，主要見于SLE、藥物性狼瘡；斑點型與抗ENA有關，應進一步檢查特異性抗體；核仁型多見于硬皮??；著絲點型多見于CREST綜合征?？购丝贵w譜(ANAs)包括抗RNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA、抗SSB、抗Ro-52、抗Jo-1、抗Scl-70、抗Rib抗體等。

1.2ANA與自身免疫性疾病(AID) ANA在系統(tǒng)性AID中的研究廣泛，曾有研究報道顯示，在AID和風濕性疾病患者的血清中均可發(fā)現(xiàn)ANA，且具有診斷價值和預后評估意義，但正常個體中的ANA陽性率為4%～13%，其臨床意義尚不清楚[21]。ANA的檢測結(jié)果以滴度表示，可用于描述血液中的抗體濃度[22]。ANA以低滴度表達的陽性可見于健康女性，而高滴度(>1∶160)的表達與AID，包括系統(tǒng)性硬化癥、原發(fā)性干燥綜合征(PSS)和SLE等密切相關[23-25]?；颊哐褐袡z測出ANA陽性可能比明顯的疾病發(fā)生早許多年[26-27]。ARBUCKLE等[28]在一項包括130例患者的研究中發(fā)現(xiàn)，自身抗體的存在早于SLE診斷數(shù)年，88%的患者在診斷前即出現(xiàn)抗體陽性，78%的患者存在ANA陽性。另一項研究也得出一致的結(jié)論[29]，即在AID診斷前數(shù)年就存在自身抗體，SLE為診斷前1～9年，PSS為7年。ANA并不像抗磷脂抗體(APL)等某些自身免疫抗體一樣作用于特定器官。ANA的存在往往提示機體處于免疫失衡狀態(tài)，這種免疫失衡狀態(tài)可能導致不孕、胚胎植入失敗、RSA、IVF-ET不良妊娠結(jié)局。即使沒有出現(xiàn)AID的臨床癥狀，抗體水平異常和IVF/ICSI失敗也應考慮為自身免疫失衡的臨床癥狀。

1.3ANA影響ART助孕結(jié)局的機制 一般來說，異常的AID可能會損傷生育的各個階段，通過不同的機制導致RSA、胚胎植入失敗、產(chǎn)科不良結(jié)局。近年來有研究表明，ANA可能通過以下多種致病機制導致ART不良妊娠結(jié)局。

1.3.1ANA引起RSA的可能機制 有研究提示，ANA與反復自然流產(chǎn)密切相關，抗體可能是通過作用于胎盤血管內(nèi)皮細胞的膜磷脂，使前列環(huán)素(PGI2)合成減少，干擾血栓降解素及纖維蛋白溶酶系統(tǒng)活性的釋放，影響蛋白C系統(tǒng)的活化，導致血栓形成和滋養(yǎng)層細胞功能的改變，形成胎盤梗死、胎死宮內(nèi)，進而導致流產(chǎn)的發(fā)生。ANA也與血栓形成、血小板減少、宮內(nèi)發(fā)育遲緩有密切的關系[30]。

1.3.2ANA引起胚胎植入失敗的可能機制 作為女性人群中常見的自身抗體，ANA可以通過與細胞核成分結(jié)合影響受精卵細胞分裂并導致妊娠失敗[31]。早期受精卵膜表面所表達的抗原水平較低，而在受精卵反復有絲分裂的過程中，細胞核的穩(wěn)定性決定了受精卵能否正常生長。以細胞核成分為主要攻擊目標的自身ANA很有可能是造成胚胎植入失敗的重要原因。有學者認為，ANA影響卵母細胞成熟和胚胎細胞分裂，可能是胚胎在植入前就成為自身抗體攻擊的目標[13]。有研究認為，ANA可以穿過細胞膜，抗著絲粒抗體(ACA)可以影響染色質(zhì)重排，影響細胞減數(shù)分裂和有絲分裂。在小鼠卵母細胞中微量注射ACA的體內(nèi)實驗表明，ACA能干擾染色體前、中期的會聚[32]。ACA還可能滲入卵母細胞，導致在減數(shù)分裂和有絲分裂過程中著絲粒功能障礙，并在卵母細胞成熟過程中損害著絲粒向MII的過渡,并損傷胚胎的卵裂潛能[33]。

1.3.3ANA引起不良產(chǎn)科結(jié)局的可能機制 ANA可穿透細胞膜，產(chǎn)生抗體依賴的細胞介導的細胞不良反應(ADCC)，使細胞有絲分裂進程中斷，DNA合成受阻。ANA可穿入Ts細胞，造成細胞數(shù)量減少或功能失調(diào)，出現(xiàn)免疫調(diào)節(jié)障礙，B細胞產(chǎn)生大量自身抗體，導致持久的自身免疫功能障礙[34]，可能造成胎兒宮內(nèi)死亡、早期RSA(孕周小于14周)、晚期流產(chǎn)(孕14～20周)、胎兒宮內(nèi)生長受限(IUGR)、血栓形成、胎盤早剝等不良產(chǎn)科結(jié)局。

2 ANA與ART助孕結(jié)局

2.1ANA與RSA 目前，越來越多的臨床研究表明，ANA的存在與RSA的發(fā)生密切相關，只有少數(shù)研究顯示ANA與RSA無關。

1999年，KAIDER等[35]的ANA分析顯示，35.1%的RSA組患者至少有1次ANA陽性。CARLO等[14]在2010年即發(fā)現(xiàn)RSA的婦女可以觀察到更高的ANA滴度；2016年，該團隊研究發(fā)現(xiàn)，ANA可能與婦女不明原因的RSA有關[18]。KUMIKO等[5]的研究也表明，ANA可損傷卵母細胞質(zhì)量和胚胎發(fā)育，導致妊娠率和著床率降低，流產(chǎn)率增加。最近的3項薈萃分析表明，ANA陽性與RSA風險增加呈正相關[7，36-37]。MEIFANG等[7]的meta分析表明，在IVF/ICSI患者中，ANA陽性組的流產(chǎn)率高于ANA陰性組。SHIJU等[36]納入了21篇回顧性隊列研究進行meta分析，結(jié)果顯示，ANA陽性與RSA存在顯著相關性，不管是否患者合并自身免疫疾病。CAVALCANTE等[16]納入了7篇回顧性病例對照研究進行meta分析，結(jié)果顯示，流產(chǎn)患者中ANA陽性率明顯高于非孕對照/非流產(chǎn)孕婦，且不論ANA的陽性閾值是1∶80還是1∶160，結(jié)果均具有穩(wěn)定性。然而，HEFLER-FRISCHMUTH等[37]使用定性ELISA測量了114例患有RSA的女性和107例健康對照者的血清ANA水平，以及針對組蛋白、核小體的IgG類自身抗體和IgG類自身抗體的血清水平，沒有發(fā)現(xiàn)上述血清自身免疫參數(shù)與RSA患者之間存在任何關聯(lián)。

2.2ANA與胚胎植入失敗 反復胚胎種植失敗人群的管理是生殖醫(yī)學最具挑戰(zhàn)性的內(nèi)容之一，首先需要進行篩查各種胚胎種植失敗的可能原因，其中免疫因素中最常見的篩查指標就是ANA。CLINE等[38]認為，免疫系統(tǒng)在胚胎植入中具有重要作用，并且可能在整個母胎免疫耐受過程中起到促進作用。RAGHUPATHY[39]也發(fā)現(xiàn)，胚胎植入涉及復雜的免疫過程。有研究表明[40]，ANA是反復種植失敗患者血清中檢出率最高的自身抗體(43.1%)，而對照組為10.5%。在年齡更大的ANA陽性患者中，IVF-ET手術后胚胎植入失敗的風險增加了9倍。ANA陽性患者植入失敗的主要原因可能與卵母細胞和胚胎受損有關[41]。因此，很多學者認為ANA與胚胎植入失敗有密切聯(lián)系，但在沒有AID特征且胚胎植入失敗的健康個體中，支持進行ANA檢測的證據(jù)和指南有限[42]。

2.3ANA與產(chǎn)科結(jié)局 盡管不孕癥中的ANA陽性發(fā)生率較高，且與胎次呈反比[43]，但ANA作為妊娠并發(fā)癥的預后標志仍有爭議[44-45]。MARIE等[46]的一項多中心回顧性研究中，將2 045例胎兒宮內(nèi)死亡、早期RSA(孕周<14周)、晚期流產(chǎn)(孕14～20周)、IUGR、血栓形成、胎盤早剝或其他不良產(chǎn)科結(jié)局的婦女進行ANA測試，總共分析了404例檢出ANA陽性且既往無AID診斷的婦女。在同一醫(yī)院內(nèi)科就診的182例ANA陽性患者中，50例(占12.4%)被診斷為AID，其中包括抗磷脂綜合征(APS)22例(產(chǎn)科APS 17例和非產(chǎn)科APS 5例)，甲狀腺功能正常的自身免疫性甲狀腺炎6例，SLE 5例,系統(tǒng)性硬化癥2例，PSS 2例。一項前瞻性研究顯示,28.9%的病例存在ANA陽性,ANA滴度大于1∶160與較高的胎兒死亡風險相關[47]。此外，特異性ANA陽性或與APL陽性相關的患者流產(chǎn)、IUGR和妊娠高血壓發(fā)生率更高[48]。AFMAN等[49]的研究中，比較了48例無AID的ANA陽性婦女和92例ANA陰性婦女情況，沒有發(fā)現(xiàn)ANA和不良母嬰結(jié)局之間的關聯(lián)。

MARIE等[46]進一步研究發(fā)現(xiàn)，在產(chǎn)科并發(fā)癥后發(fā)現(xiàn)ANA可能有助于早期診斷AID，并且在發(fā)現(xiàn)ANA陽性的情況下，適當?shù)碾S訪將減少ANA對后續(xù)妊娠的負面影響。例如，對狼瘡患者妊娠的多學科治療方法已使胎兒流產(chǎn)率明顯下降[50]，從1969年的43%，下降到2000年的17%。

3 治 療

自身免疫抗體陽性不孕婦女的治療包括糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、糖皮質(zhì)激素加阿司匹林、阿司匹林加低分子肝素。

在復發(fā)性自然流產(chǎn)患者中，潑尼松龍和低劑量阿司匹林治療已被證明可維持和延長AID婦女的妊娠時限[51]。1996年，ANDO等[52]對41例51個IVF-ET周期的ANA、抗DNA抗體、LE抗凝劑陽性患者進行低劑量潑尼松龍(5 mg/d)或地塞米松(0.5 mg/d)治療，發(fā)現(xiàn)抗體陽性的患者接受糖皮質(zhì)激素治療后，妊娠率和著床率明顯增加，而抗體陰性的患者中，使用糖皮質(zhì)激素和不使用糖皮質(zhì)激素比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1998年，ISAO等[31]從控制性促排卵的第1天給ANA陽性女性服用潑尼松龍(10 mg/d)+小劑量阿司匹林(81 mg/d)直到超聲證實臨床妊娠，發(fā)現(xiàn)接受治療的ANA陽性女性有更好的IVF-ET結(jié)局(40.6%的妊娠率和20.3%的著床率)。2005年，F(xiàn)UMIAKI等[53]研究報道，41個IVF-ET周期ANA陽性治療組從取卵后第1天開始同時服用潑尼松龍(15～60 mg/d)5 d，與未經(jīng)潑尼松治療的15個ANA陽性非治療組IVF-ET周期比較，治療組的著床率和臨床娠率明顯高于非治療組。JIAO等[54]還證明，在體外受精周期誘導排卵前3個月，接受潑尼松和阿司匹林治療的ANA陽性患者的臨床妊娠率明顯高于未接受潑尼松和阿司匹林治療的女性。相反，CATHARYN等[55]發(fā)現(xiàn)，低分子肝素和阿司匹林不能改善體外受精ANA陽性婦女的臨床妊娠率。

對ANA陽性的不孕患者給予5～30 mg潑尼松(潑尼松龍)或0.5 mg地塞米松治療，使用的藥物劑量太低，無法降低自身抗體滴度。因此，糖皮質(zhì)激素的作用可能源于其他機制，如抗炎作用或調(diào)節(jié)免疫細胞[41]。研究報道[56-57]，不明原因的反復流產(chǎn)婦女和多次嘗試ART均失敗的不孕婦女外周血和子宮內(nèi)膜CD56+/CD16+自然殺傷細胞水平升高。低劑量阿司匹林的抗血栓作用可降低子宮和卵巢內(nèi)血管阻力，改善血流灌注，促進卵母細胞成熟，提升高質(zhì)量胚胎率和著床率[31]。

CHANTILS等[58]報道，對于接受捐卵的患者，自身免疫抗體[如APL、抗甲狀腺抗體(ATA)和ANA]陽性可能對妊娠結(jié)局沒有明顯影響。這表明自身免疫抗體陽性的影響可能開始于卵母細胞水平，從而導致隨后的胚胎發(fā)育障礙、著床失敗和妊娠丟失，因此應在卵子發(fā)育、排卵前開始進行免疫抑制治療。

雖然研究報道ANA陽性不孕婦女的生殖結(jié)局可以通過藥物治療來改善[59-60]，但關于藥物的選擇、初始治療時間、藥物劑量、治療周期的觀點尚未統(tǒng)一。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，ANA與不孕、RSA、胚胎種植失敗、產(chǎn)科不良結(jié)局關系密切。為進一步提高不孕患者經(jīng)ART治療的妊娠結(jié)局，建議對長期不孕、RSA、反復種植失敗的婦女行ANA篩查。對于ANA陽性患者，需在風濕免疫科醫(yī)生診治下先排除AID，在此基礎上，對于ANA滴度較高且持續(xù)時間長者，可以考慮進行藥物干預。目前，國內(nèi)外研究均顯示，單獨使用糖皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素聯(lián)合阿司匹林治療可改善ANA陽性患者的妊娠結(jié)局，但關于藥物的種類選擇、初始治療時間、藥物劑量、治療周期的觀點尚存在差異，需要更多的高質(zhì)量的、多中心的研究來明確和統(tǒng)一，為臨床提供寶貴的參考數(shù)據(jù)。

ANA導致ART不良生殖結(jié)局的機制與多重不良免疫事件密切相關，鑒于目前國內(nèi)關于ANA對生殖免疫的影響研究較少且ANA型別眾多,結(jié)合ANA在風濕免疫性疾病研究中的成果，今后可能會開展某些特殊亞型ANA對生殖免疫影響的研究。同時，也可建立ANA陽性動物模型、體外試驗模型等，以更好地研究ANA對生殖免疫的影響機制。伴隨ART的發(fā)展、胚胎植入前遺傳學診斷技術的成熟，在倫理允許的前提下，可進行胚胎培養(yǎng)液中的遺傳物質(zhì)分析和必要的培養(yǎng)液干預，改善ANA陽性對胚胎結(jié)局的影響，從而改善不孕患者的妊娠結(jié)局。