付永亮，黃文亭,2

0 引言

B細(xì)胞淋巴瘤是最常見的非霍奇金淋巴瘤，其治療方法主要包括化療、放療、干細(xì)胞移植及靶向治療等。1977年，美國(guó)FDA批準(zhǔn)利妥昔單抗用于B細(xì)胞淋巴瘤的治療，使患者的治療效果得到顯著提升。因此，利妥昔單抗聯(lián)合化療的R-CHOP（利妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、鹽酸阿霉素（羥柔紅霉素）、硫酸長(zhǎng)春新堿和潑尼松）為代表的治療方案已成為目前B細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[1]。雖然，R-CHOP方案對(duì)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B cell lymphoma,DLBCL）的生發(fā)中心B細(xì)胞型和活化B細(xì)胞型的治愈率分別可達(dá)到70%和40%[2]，但仍有30%～45%的患者復(fù)發(fā)或進(jìn)展[3]。并且B細(xì)胞淋巴瘤對(duì)利妥昔單抗的耐藥及相關(guān)不良反應(yīng)也依然沒(méi)有得到很好地解決[4]。

近來(lái)，隨著分子病理的飛速發(fā)展，對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤的分子機(jī)制有了全面的認(rèn)識(shí)，并且對(duì)腫瘤微環(huán)境在腫瘤發(fā)生發(fā)展中的作用也有了新的認(rèn)識(shí)[5]。同時(shí)，腫瘤免疫治療的問(wèn)世，也對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤提供了多種免疫治療方法。

1 免疫檢查點(diǎn)抑制

免疫檢查點(diǎn)分子是對(duì)免疫應(yīng)答具有抑制或刺激作用的配體-受體對(duì)，包括抑制性和刺激性免疫檢查點(diǎn)分子；越來(lái)越多的證據(jù)表明，抑制性或刺激性免疫檢查點(diǎn)分子在大部分腫瘤上表達(dá)，其主要功能是調(diào)節(jié)免疫逃逸[6]。隨著腫瘤治療進(jìn)入免疫治療時(shí)代，以及PD-1、PD-L1在腫瘤免疫逃逸中相關(guān)作用的發(fā)現(xiàn)，免疫檢查點(diǎn)抑制劑成為腫瘤治療的新型療法。免疫檢查點(diǎn)抑制劑在B細(xì)胞淋巴瘤的治療研究中也取得了很大進(jìn)展。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并且正在研究的B細(xì)胞淋巴瘤的免疫檢查點(diǎn)有PD-1/PD-L1、CTLA-4、CD47、CD40、CD27、CD80、4-1BB(CD137)、CD70、LAG-3、TIM-3、OX-40、TIGIT[7]。

1.1 PD-1/PD-L1

腫瘤細(xì)胞過(guò)表達(dá)PD-1及其配體PD-L1/PD-L2，與腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞上表達(dá)的PD-1及其配體相互作用，導(dǎo)致T細(xì)胞免疫功能抑制，達(dá)到腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的作用[8]。利用PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)阻滯劑，可以重新激活T細(xì)胞免疫殺傷功能，從而清除腫瘤細(xì)胞。研究表明，導(dǎo)致淋巴瘤中PD-L1過(guò)表達(dá)的機(jī)制主要有：（1）染色體9p24.1的遺傳改變[9]；（2）EBV感染[10]；（3）JAK/STAT通路的激活[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，在B-NHL中，不同亞型之間PD-L1的表達(dá)存在更加明顯的差異。研究表明，52%原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL（PCNSL）和54%原發(fā)睪丸DLBCL（PTL）存在9p24.1擴(kuò)增[12]，提示這兩種亞型DLBCL可能有更高的PD-L1的表達(dá)。Sethi等[13]對(duì)53例PCNSL的標(biāo)本研究發(fā)現(xiàn)，15例（28%）淋巴瘤細(xì)胞表達(dá)PD-L1和（或）PD-1，其中8例（15%）為PD-L1陽(yáng)性，8例（15%）為PD-1陽(yáng)性，包括1例PD-L1和PD-1同時(shí)陽(yáng)性，52例（98%）T細(xì)胞表達(dá)PD-1，44例（83%）腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）表達(dá)PD-L1。原發(fā)性縱隔B細(xì)胞淋巴瘤（PMBL）中PD-L1的表達(dá)有36%～100%，PD-L1的上調(diào)通常是由基因改變引起的，其中包括29%～55%的染色體9p24.1獲得和20%的PD-L1位點(diǎn)重排，涉及CIITA或IGH位點(diǎn)[14]。在濾泡性淋巴瘤（follicular lymphoma,FL）中，大多數(shù)腫瘤細(xì)胞不表達(dá)PD-L1或PD-L2，但腫瘤微環(huán)境中TILs和淋巴濾泡或殘留生發(fā)中心的輔助T細(xì)胞（TFH）表達(dá)PD-1，但是陽(yáng)性率總體低于DLBCL[14]。目前FL中PD-L1表達(dá)與預(yù)后相關(guān)性的研究較少。在DLBCL中存在多種腫瘤細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制，其中最重要的是PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)上調(diào)[15]。最近，在一項(xiàng)回顧性研究中，對(duì)1 253例DLBCL樣本進(jìn)行了PD-L1和PAX5雙重染色，以精確量化腫瘤和非腫瘤區(qū)中表達(dá)PD-L1細(xì)胞的比率，研究發(fā)現(xiàn)，10.5%的DLBCL樣本在腫瘤細(xì)胞中表達(dá)PD-L1（以30%為cut-off值）；15.3%的腫瘤微環(huán)境陽(yáng)性表達(dá)（以20%為cut-off值）[16]；據(jù)報(bào)道，約30%的非生發(fā)中心型DLBCL攜帶MYD88突變[13]，從而導(dǎo)致JAK/STAT通路的激活，上調(diào)PD-L1的表達(dá)，但是伴MYD88L265P突變的DLBCL的PD-L1表達(dá)特點(diǎn)還未見報(bào)道。這些研究結(jié)果表明PD-L1不但在腫瘤細(xì)胞表達(dá)，也在腫瘤微環(huán)境中表達(dá)，并且研究發(fā)現(xiàn)PD-L1在不同部位的表達(dá)對(duì)預(yù)后的影響不同。一項(xiàng)大樣本量研究顯示，PD-L1陽(yáng)性DLBCL患者的總生存率低于PD-L1陰性的患者。此外，腫瘤細(xì)胞PD-L1陽(yáng)性且PD-1陽(yáng)性腫瘤浸潤(rùn)細(xì)胞（TIL）計(jì)數(shù)低的患者較腫瘤細(xì)胞PD-L1陰性且PD-1陽(yáng)性TIL計(jì)數(shù)高的患者預(yù)后差[17]。最近一項(xiàng)研究表明[18]，長(zhǎng)春新堿可以上調(diào)DLBCL的PD-L1表達(dá)，增加PD-L1阻斷治療DLBCL的療效，進(jìn)一步說(shuō)明DLBCL患者中PD-L1的表達(dá)越高，PD-L1阻斷治療的效果越好。Suzuki等[16]研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞中PD-L1（SP142）的表達(dá)提示接受以利妥昔單抗為基礎(chǔ)的多藥化療的血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤患者預(yù)后不良。Wang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性胃彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（GDLBCL）組織中PD-L1表達(dá)是接受R-CHOP治療的患者的不良預(yù)后因素。以上研究表明，PD-L1的表達(dá)特點(diǎn)對(duì)DLBCL的治療及預(yù)后提示有重大意義。

總體上看，PD-L1在B細(xì)胞淋巴瘤的表達(dá)明顯低于霍奇金淋巴瘤[20]，但是PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)阻滯劑在B細(xì)胞淋巴瘤中也表現(xiàn)出了一定療效。一項(xiàng)小規(guī)模的Ⅰ期臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果顯示，納入的復(fù)發(fā)難治性DLBCL患者的ORR達(dá)到36%，遺憾的是，在更大規(guī)模的Ⅱ期臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果并不樂(lè)觀[21-22]。最近在一項(xiàng)對(duì)CAR-T治療后的復(fù)發(fā)難治性DLBCL治療的臨床實(shí)驗(yàn)中，派姆單抗可以促進(jìn)CAR-T細(xì)胞的擴(kuò)增及增強(qiáng)抗腫瘤效果[23]。這說(shuō)明PD-1抑制劑可能通過(guò)激活T細(xì)胞的免疫功能，進(jìn)一步增強(qiáng)CAR-T治療的效果，提示可以探索CAR-T聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤的治療。

同時(shí)，在B細(xì)胞淋巴瘤中，NF-κB、JAK/STAT3是控制PD-L1過(guò)表達(dá)的上游信號(hào)通路。最近研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)這些通路信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制和調(diào)控，展現(xiàn)出對(duì)DLBCL良好的治療效果[24]。來(lái)那度胺是一種免疫調(diào)節(jié)劑，可以調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境功能，并且可以抑制下游NF-κB信號(hào)通路直接發(fā)揮腫瘤毒性[25]。一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，來(lái)那度胺聯(lián)合R-CHOP方案可以更好地改善DLBCL患者的預(yù)后[26]。也許對(duì)這些信號(hào)通路的抑制，可以調(diào)控PD-L1的表達(dá)，從而抑制腫瘤免疫逃逸，但相關(guān)研究尚有待進(jìn)一步深入。

以上實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，PD-1/PD-L1免疫檢查點(diǎn)阻滯劑治療淋巴瘤的效果與其在腫瘤組織中的表達(dá)正相關(guān)，并且對(duì)不同機(jī)制導(dǎo)致PD-1/PD-L1的表達(dá)有不同的治療藥物及方案，因此明確不同亞型B細(xì)胞淋巴瘤的PD-L1/PD-1表達(dá)特點(diǎn)及表達(dá)相關(guān)調(diào)控機(jī)制，對(duì)臨床正確使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑非常重要。

1.2 其他免疫檢查點(diǎn)

CTLA-4表達(dá)于CD4+及CD8+T細(xì)胞表面，可以與抗原提呈細(xì)胞表面的一對(duì)配體CD80和CD86結(jié)合，抑制T細(xì)胞的免疫功能[27]。4-1BB（CD137）在多種免疫細(xì)胞中表達(dá)，其通過(guò)與表達(dá)于樹突細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和B細(xì)胞的4-1BBL（CD137L）結(jié)合，激活NF-κB和MAPK通路，增強(qiáng)免疫功能[28]。CD47、CD40、CD27、CD80、CD70、LAG-3、TIM-3、OX-40、TIGIT這些免疫檢查點(diǎn)都可以通過(guò)單克隆抗體作用，增強(qiáng)人體對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤的免疫反應(yīng)。針對(duì)這些免疫檢查點(diǎn)的研究正在進(jìn)行中，并且展現(xiàn)了一定的治療B細(xì)胞淋巴瘤的作用。

雖然關(guān)于B細(xì)胞淋巴瘤的免疫檢查點(diǎn)的研究很多，但是B細(xì)胞淋巴瘤如何通過(guò)對(duì)免疫檢查點(diǎn)的作用逃避人體免疫攻擊的具體機(jī)制并不明了。但是通過(guò)不斷的研究，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)免疫檢查點(diǎn)之間的相互作用及對(duì)人體免疫狀態(tài)的影響，研發(fā)人體對(duì)腫瘤細(xì)胞免疫狀態(tài)的檢測(cè)方法，將會(huì)為以免疫檢查點(diǎn)為基礎(chǔ)的B細(xì)胞淋巴瘤的免疫治療提供理論依據(jù)。

2 嵌合抗原受體細(xì)胞

嵌合抗原受體細(xì)胞（chimeric antigen receptor cell,CAR-cell）是由腫瘤細(xì)胞特異的抗原受體與可以殺傷腫瘤細(xì)胞的免疫細(xì)胞結(jié)合形成的一種能靶向殺傷腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞免疫療法[29]。目前用于B細(xì)胞淋巴瘤治療研究的CAR-cell包括CAR-T和CAR-NK。

目前已經(jīng)有兩種靶向CD19的CAR-T細(xì)胞產(chǎn)品被美國(guó)FDA和歐洲藥品管理局批準(zhǔn)，用于特殊復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞淋巴瘤的治療，分別是Axicabatageneciloleucel（阿基侖賽）和Tisagenlecleucel（KYMRIAH）[30]。除了這兩項(xiàng)產(chǎn)品外，Lisocabtagene maraleucel（Breyanzi）也進(jìn)行了更大規(guī)模的Ⅰ期臨床實(shí)驗(yàn)[31]，最佳的ORR達(dá)到73%，CR達(dá)到53%。隨著研究的不斷進(jìn)展，目前也開發(fā)出了更多針對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤治療的CAR-cell產(chǎn)品，包括靶向CD20、CD22、CD74、CD79b的CAR-T治療產(chǎn)品。

除了CAR-T細(xì)胞療法外，近期也開發(fā)出了靶向CD19的CAR-NK細(xì)胞產(chǎn)品。Liu等進(jìn)行了CARNK細(xì)胞第一項(xiàng)Ⅰ和Ⅱ期臨床試驗(yàn)，ORR達(dá)到73%，CR達(dá)到63.6%，并且沒(méi)有患者出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征或神經(jīng)毒性[32]，由此表明CAR-NK細(xì)胞療法可能比CAR-T毒性更小，而更大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。

總之，CAR-cell治療B細(xì)胞淋巴瘤已經(jīng)表現(xiàn)出較好的臨床效果。雖然仍存在細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）和免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）等相關(guān)不良反應(yīng)，也存在靶向抗原脫失、T細(xì)胞受到功能抑制及CAR-T細(xì)胞耗竭的情況，導(dǎo)致治療后復(fù)發(fā)。但相信隨著研究的不斷深入，CAR-cell治療會(huì)更好地提升治療效果，并控制相關(guān)不良反應(yīng)，可能在不久的將來(lái)會(huì)成為復(fù)發(fā)難治B細(xì)胞淋巴瘤的一線治療方案。

腫瘤細(xì)胞、腫瘤微環(huán)境及兩者之間的相互作用關(guān)系復(fù)雜，特別是腫瘤微環(huán)境中免疫相關(guān)細(xì)胞對(duì)腫瘤生長(zhǎng)既有促進(jìn)也有抑制作用。目前，大部分研究只是針對(duì)腫瘤免疫網(wǎng)絡(luò)中不同的點(diǎn)展開的，今后需要深入了解腫瘤免疫系統(tǒng)的每個(gè)作用通路，甚至是整個(gè)作用網(wǎng)絡(luò)，為將來(lái)不同免疫治療方法的聯(lián)合應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。例如，目前已在B細(xì)胞淋巴瘤治療中的CAR-cell、免疫檢查點(diǎn)抑制劑、靶向腫瘤小分子單克隆抗體的聯(lián)合治療方法，大部分已顯示出較好的療效，但是有些聯(lián)合治療會(huì)相互影響。McKee等研究發(fā)現(xiàn)，在自發(fā)性B細(xì)胞淋巴瘤模型中，PD-1阻滯會(huì)抑制4-1BB共刺激的治療療效[33]。因此，更加精準(zhǔn)的聯(lián)合免疫治療選擇要建立在對(duì)腫瘤免疫正確認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上。

此外，正確的腫瘤免疫治療需要依賴準(zhǔn)確的腫瘤免疫分型，尤其是B細(xì)胞淋巴瘤存在很大的異質(zhì)性，只有更精準(zhǔn)的免疫分型，甚或精準(zhǔn)的個(gè)體化腫瘤免疫狀態(tài)評(píng)估，才能更好地指導(dǎo)臨床治療。最近Roussel等用大通量流式細(xì)胞技術(shù)分析了生發(fā)中心B細(xì)胞淋巴瘤的獨(dú)特免疫細(xì)胞圖譜[34]，這些結(jié)果可以讓我們更好地了解腫瘤細(xì)胞及微環(huán)境免疫細(xì)胞的生物學(xué)，為優(yōu)化腫瘤免疫療法的開發(fā)和應(yīng)用提供基礎(chǔ)。

3 結(jié)論

隨著腫瘤治療進(jìn)入免疫治療時(shí)代，對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤的免疫治療研究也突飛猛進(jìn)，尤其對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑、CAR-cell的研究已成為當(dāng)下的研究熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究表明，免疫治療對(duì)B細(xì)胞淋巴瘤具有較好的療效。

然而，B細(xì)胞淋巴瘤類型眾多，且更具異質(zhì)性，只有進(jìn)一步深入研究，明確腫瘤細(xì)胞及腫瘤微環(huán)境在腫瘤免疫網(wǎng)絡(luò)中的作用機(jī)制，才能為不同類型或不同個(gè)體B細(xì)胞淋巴瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的免疫分型，才能更好地為患者選擇合理而準(zhǔn)確的治療方案。