李冬梅,王 慧,景 政

(1.山東省煙臺(tái)市牟平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,山東 煙臺(tái)264100；2.山東中醫(yī)藥高等專科學(xué)校,山東 煙臺(tái)264199)

皮脂腺囊腫是一種臨床皮膚科常見(jiàn)病和多發(fā)病,多發(fā)于皮脂腺分布較為密集的部位,如頭面、背部等處,主要是由皮脂腺導(dǎo)管口發(fā)生堵塞、腺體內(nèi)分泌物聚集形成的囊性腫物[1]。目前,對(duì)于皮脂腺囊腫,西醫(yī)治療以手術(shù)引流輔以抗生素治療為主,可以快速有效地緩解患者痛苦,但患者癥狀易反復(fù),術(shù)后易留瘢痕。中醫(yī)治療以祛邪扶正、標(biāo)本同治為主。臨床有采用火針療法治療本病的報(bào)道[2]。筆者在臨床治療工作中以溫針灸結(jié)合口服中藥治療1例因3次外科手術(shù)后仍然復(fù)發(fā)頭部皮脂腺囊腫患者,現(xiàn)將治療過(guò)程介紹如下。

1 病案舉隅

患者,男,55歲,因“發(fā)現(xiàn)頭部腫物6年”于2020年3月24日就診?；颊咦栽V6年前無(wú)明顯誘因發(fā)現(xiàn)頭部腫物,后逐漸增大,感疼痛不適并瘙癢。2014年、2016年先后于某三級(jí)醫(yī)院行頭部腫物切除術(shù),診斷為頭部皮脂腺囊腫。查體:神志清,精神可,頭顱枕部分別可見(jiàn)兩處相鄰陳舊性手術(shù)瘢痕,一長(zhǎng)約5 cm,一長(zhǎng)約4 cm,呈新月形,周圍波動(dòng)明顯,波動(dòng)范圍12 cm×2 cm,兩個(gè)瘢痕中間可捫及大小約2 cm×2 cm 的腫物,邊界清,周圍廣泛觸動(dòng),稍有壓痛。頭顱超聲示:患者頭皮皮下多發(fā)低回聲。顱腦MIR 示:①右側(cè)顳、枕部及雙側(cè)頂部皮下軟組織內(nèi)不規(guī)則條帶狀異常信號(hào),考慮皮脂腺囊腫。②腦內(nèi)小缺血灶。③雙側(cè)篩竇炎癥?？淘\:頭部腫物瘙癢、疼痛,伴失眠,納差,大便溏,小便正常,舌紫暗,舌體胖大,苔白,脈沉緩。西醫(yī)診斷:頭部皮脂腺囊腫。中醫(yī)診斷:脂瘤。辨證:上熱下寒,本虛標(biāo)實(shí)。給予針刺及口服中藥治療針刺療法。①針刺方法。分2組取穴。1組取穴:關(guān)元、足三里、陰陵泉、三陰交、行間、內(nèi)庭、百會(huì)、上星。操作方法:患者取仰臥位,穴位常規(guī)消毒,均選用0.35 mm×40 mm、0.35×50 mm 不銹鋼毫針。于關(guān)元、足三里、陰陵泉、三陰交給予溫針灸,直刺約30～50 mm,施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。于百會(huì)、上星、行間、內(nèi)庭給予普通針刺,于百會(huì)、上星施以平補(bǔ)平瀉法,平刺約30 mm,于行間、內(nèi)庭施以捻轉(zhuǎn)瀉法,直刺約30 mm。得氣后均留針40 min。2組取穴:腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)、天柱、風(fēng)池。操作方法:患者取俯臥位,穴位常規(guī)消毒,均選用0.35 mm×50 mm 毫針。于上述穴位中腎俞、命門、腰陽(yáng)關(guān)予溫針灸,直刺約30～50 mm,施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。于天柱、風(fēng)池予普通針刺,施以捻轉(zhuǎn)瀉法,深度約30 mm。得氣后均留針40 min。每日針灸1次,兩組穴位交替使用,7 d為1 個(gè)療程。②中藥口服治療。方藥組成:紫花地丁15 g,蒲公英15 g,金銀花10 g,麩炒薏苡仁15 g,黃芪30 g,黃柏15 g,桂枝10 g,茯苓10 g,當(dāng)歸15 g,皂角刺10 g。水煎,每日1劑,分早晚2次服用。連續(xù)服用7 d停止。

治療1個(gè)療程后(2020年3月24日—4月5日),患者頭部腫物處的瘙癢、疼痛明顯減輕,頭皮較前變薄,囊腫部分消失,表皮凸起,觸診有波動(dòng)感,癥狀、體征均明顯好轉(zhuǎn),效不更方,休息2 d后,維持原治療方案,進(jìn)行第2個(gè)療程(2020年4月8—20日)的治療。下一療程治療后,患者頭部腫物處無(wú)明顯瘙癢、疼痛,頭皮變薄、平整,囊腫消失,表皮稍凸起于皮膚,觸診無(wú)明顯波動(dòng)感。1個(gè)月后隨訪,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

2 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采用手術(shù)切除等治療皮脂腺囊腫,如患者處于感染期,頭皮膿腫不多,炎性反應(yīng)不大,可行膿腫切開(kāi)引流＋囊壁刮除治療,同時(shí)控制感染,該法有效,但囊腫易復(fù)發(fā),且美容性效果一般；膿腫較大且自行破潰者,給予抗炎、切開(kāi)排膿治療,但復(fù)發(fā)率高于前者,多需二次手術(shù),且美容性較差[3]。皮脂腺囊腫屬于中醫(yī)“脂瘤”范疇。本案患者經(jīng)歷多次外科手術(shù)引流治療,但均未根治,究其原因,未從病因上治療,故手術(shù)后易反復(fù)發(fā)作[4-5]。頭為諸陽(yáng)之會(huì),素體肝火較盛,痰濕隨火上攻,集聚在頭部,熱毒化膿,可見(jiàn)頭部皮脂腺囊腫及陽(yáng)性瘡瘍,外科手術(shù)切開(kāi)排膿為正治之法,膿祛則熱消。本案患者癥狀反復(fù)發(fā)作,與其體質(zhì)有很大關(guān)系。筆者認(rèn)為,上熱下寒、本虛標(biāo)實(shí)是導(dǎo)致患者疾病反復(fù)發(fā)作的病機(jī)?；颊哂虚L(zhǎng)期腹瀉病史,脾濕較重,下焦虛寒,手術(shù)僅解決了“上熱”的問(wèn)題,而術(shù)后使用抗生素等苦寒藥物又導(dǎo)致或加重患者下焦虛寒之證,機(jī)體陽(yáng)氣無(wú)力化陰,導(dǎo)致上焦水不制火,故而病證反復(fù)發(fā)作；陰陽(yáng)升降失司,則水火不濟(jì)。上熱為標(biāo),下寒為本,故此病雖發(fā)于頭部,治療時(shí)根據(jù)“治病必求本”的理論,上病下取,以溫針灸溫通下焦以消陰翳。

針刺的調(diào)節(jié)作用機(jī)制,是目前臨床開(kāi)展針灸治療多種疾病的主要理論基礎(chǔ),也是針灸多元化“一根銀針治百病”的原因所在[6]。針刺的原理是通過(guò)針體進(jìn)入人體穴位以刺激神經(jīng)末梢感受器,穿透病理組織區(qū)域外圍的藩籬,從而引起所需要的人體反應(yīng)[7]。針刺既能強(qiáng)化白細(xì)胞和抗體的聚集,又依靠針刺的外力直接打破病灶內(nèi)外的穩(wěn)定平衡,加強(qiáng)病灶內(nèi)外的組織結(jié)構(gòu)的溝通,利于病灶組織的自我修復(fù)[7]。針灸治療皮脂腺囊腫,臨床多采用火針治療,如黃子慧等[8]用火針治療顏面頸部皮脂腺囊腫29例,獲得滿意療效。本案患者肝火較盛,未用火針治療,結(jié)合其長(zhǎng)期腹瀉病史,考慮又有下焦寒濕較重之證,病機(jī)根本在于上熱下寒、本虛標(biāo)實(shí),故給予溫針灸治療以清上焦火熱,結(jié)合艾灸以溫下焦寒濕。《靈樞·官能》強(qiáng)調(diào),“針?biāo)粸?灸之所宜”。溫針灸是在針的基礎(chǔ)上,將艾灸的熱力通過(guò)針灸針滲透到穴位內(nèi)部,達(dá)到溫通作用。溫灸過(guò)程中產(chǎn)生的一些抗氧化物質(zhì)可通過(guò)灸熱帶入體內(nèi),發(fā)揮其調(diào)節(jié)作用,灸熱有溫通的作用,可溫通經(jīng)絡(luò),活血化瘀。針灸選穴主要按照循經(jīng)取穴的原則,辨經(jīng)與辨證相結(jié)合,選取足太陰脾經(jīng)、足陽(yáng)明胃經(jīng)的穴位以健脾益氣；督脈主一身之陽(yáng)氣,為“陽(yáng)脈之?！?背為陽(yáng),選用督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)背部腧穴以溫陽(yáng)散寒,治其本；經(jīng)脈所過(guò),主治所及,選用足厥陰肝經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位以清上焦火熱,治其標(biāo)。局部取上星、天柱、風(fēng)池以清熱解毒,清上焦火熱；循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴行間、內(nèi)庭以疏肝祛風(fēng),引火下行,解肌表之毒；患者下焦虛寒,腎陽(yáng)虛衰,不能溫煦脾陽(yáng),為防止疏泄太過(guò),取命門、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞以溫補(bǔ)腎陽(yáng)；同時(shí)取足三里、三陰交、陰陵泉以健脾祛濕。單純使用艾灸可能會(huì)使上焦火熱更甚,單純針刺可能會(huì)使下焦寒濕更重,故治療上采用清補(bǔ)結(jié)合的配穴方法,既防止疏泄太過(guò),又可防止火熱過(guò)盛,此為本方的一大特色。本案溫針灸治療主要選用膀胱經(jīng)、胃經(jīng)穴位,收效良好。董明雪等[9]研究發(fā)現(xiàn),溫針灸經(jīng)脈選穴選取足陽(yáng)明胃經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,以足三里、三陰交、關(guān)元等穴位應(yīng)用較為廣泛,疾病取穴多以病變局部腧穴為主。

本案患者因多處求醫(yī),心身飽受折磨,喪失治愈信心,筆者根據(jù)其上熱下寒病機(jī),采用內(nèi)服中藥的方法旨在改善患者體質(zhì),從而達(dá)到治療的目的。方中君藥以金銀花清熱解毒,消疔瘡。蒲公英、紫花地丁、黃柏、皂角刺為臣藥,加強(qiáng)君藥清熱解毒、消腫散結(jié)、涼血排膿之功。黃芪、桂枝為佐藥,可健脾補(bǔ)中,助陽(yáng)化氣,并緩和君、臣藥寒涼之性,同時(shí)黃芪又有托毒生肌之功。茯苓、麩炒薏苡仁亦為佐藥,可健脾滲濕,利水消腫,補(bǔ)中氣,滲濕濁,行氣滯。當(dāng)歸活血行氣,助黃芪養(yǎng)血生新。此方組方特色為四清四補(bǔ),清補(bǔ)并用,標(biāo)本兼顧,既清上焦之熱,又溫下焦寒濕。研究表明,金銀花有明顯的抗炎、清熱解毒作用,能顯著提升巨噬細(xì)胞的吞噬指數(shù),其含有的綠原酸成分具有明顯的抗菌作用[10]。蒲公英具有廣譜抑菌作用,對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌、真菌、螺旋體和病毒均有不同程度的抑制作用[11]。紫花地丁具有明顯的抗炎、抑菌作用[12]。

3 小結(jié)

溫針灸結(jié)合口服中藥治療頭部皮脂腺囊腫可取得較好療效,能改善患者體質(zhì),減少?gòu)?fù)發(fā),值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。筆者發(fā)現(xiàn),很少有皮脂腺囊腫的患者會(huì)第一時(shí)間尋求針灸治療,針灸療法療程較長(zhǎng),需要患者有較高的依從性,這也是今后醫(yī)者在臨床工作中需要進(jìn)一步思考和解決的問(wèn)題。