方軼群 張余良 劉海輝

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床高發(fā)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，研究數(shù)據(jù)顯示，超過85%的甲狀腺結(jié)節(jié)為良性結(jié)節(jié)[1-2]。早期甲狀腺良性結(jié)節(jié)（benign thyroid nodules，BTN）無特異性癥狀表現(xiàn)，但對(duì)于存在癌變傾向，或病灶已壓迫周圍組織時(shí)，則需采用外科手術(shù)治療[3]。既往臨床對(duì)于BTN 的治療采用常規(guī)切除術(shù)，但該術(shù)式對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長、并發(fā)癥較多，加之術(shù)中對(duì)喉返神經(jīng)造成損傷，或出現(xiàn)甲狀腺功能下降等并發(fā)癥，使得手術(shù)遠(yuǎn)期效果存在局限性。故選擇一種安全性高、治療效果好的手術(shù)方式在BTN 治療中具有重要作用[4-5]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，在超聲引導(dǎo)下應(yīng)用微波消融術(shù)（microwave ablation，MWA）在BTN 患者治療中具有微創(chuàng)性等特點(diǎn)，該術(shù)式通過微波、高溫等作用于甲狀腺病灶，可達(dá)到局部滅活病灶的效果，且術(shù)中較好的保護(hù)了甲狀腺組織及喉返神經(jīng)，同時(shí)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，利于促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[6-7]?；诖?，本研究探討MWA 在BTN 中的治療效果及對(duì)甲狀腺激素[促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）和游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）]的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年6 月-2021 年6 月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的100 例BTN 患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[8]《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)穿刺活檢病理檢查確診為BTN，伴有不同程度的聲音嘶啞、呼吸困難、頸部不適等癥狀表現(xiàn)；③甲狀腺結(jié)節(jié)無癌變傾向；④符合MWA 手術(shù)指征；⑤甲狀腺結(jié)節(jié)數(shù)量≤2 個(gè)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①有甲狀腺手術(shù)史；②哺乳期或妊娠期女性；③免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)異常；④肝臟、心臟、腎臟、肺等重要臟器功能障礙；⑤病例資料不全。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為對(duì)照組和研究組，各50 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意本次研究。

1.2 方法 對(duì)照組：行常規(guī)切除術(shù)。術(shù)中保持仰臥位，并做好固定。采用全身麻醉，手術(shù)切口設(shè)置于胸骨切跡上方2 cm 處，做橫向長度為2～3 cm 的切口。逐層游離皮下、頸部組織和肌肉，明確BTN病灶位置，若為單發(fā)性BTN，術(shù)中需切除峽部和腺葉，若為多發(fā)性BTN，則需切除全部甲狀腺，隨后行止血操作。術(shù)中注意保留健康組織、甲狀旁腺組織、喉返神經(jīng)，避免手術(shù)對(duì)其造成損傷。待操作完畢后縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。研究組：行MWA治療。術(shù)中患者保持仰臥位，頸部保持過伸狀，對(duì)手術(shù)區(qū)域行常規(guī)消毒、鋪巾。依據(jù)患者結(jié)節(jié)情況于手術(shù)部位注射1～2 mL 2%利多卡因行局部麻醉。充分暴露頸前區(qū)域，使用彩色多普勒超聲檢查儀對(duì)頸部病變組織進(jìn)行探查，重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)大小、位置、角度及與周圍組織間的關(guān)系，避免術(shù)中對(duì)甲狀腺組織、血管、喉返神經(jīng)等造成損傷。隨后于結(jié)節(jié)周圍注射10～20 mL 利多卡因稀釋液，根據(jù)結(jié)節(jié)情況調(diào)整劑量，形成手術(shù)安全隔離區(qū)，確保頸動(dòng)脈、氣管、食管、甲狀旁腺及喉返神經(jīng)等組織不受損傷。待明確穿刺位置后在超聲引導(dǎo)下使用微波針對(duì)BTN 進(jìn)行穿刺直至良性結(jié)節(jié)內(nèi)部，設(shè)置消融功率為30 W，選擇移動(dòng)多點(diǎn)融合式消融，待消融結(jié)束后再在彩色多普勒超聲輔助下觀察及判斷消融是否完全，待明確已全部消融后停止治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)比兩組臨床療效。對(duì)患者行12 個(gè)月隨訪，評(píng)估患者治療效果。體征、癥狀未改變，結(jié)節(jié)縮小率小于55%為無效；體征和癥狀基本消失，結(jié)節(jié)縮小率55%～90%為有效；體征或大部分癥狀消失，結(jié)節(jié)縮小率大于90%為顯效。有效率+顯效率=總有效率。（2）對(duì)比兩組圍手術(shù)期指標(biāo)。包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）對(duì)比研究組術(shù)后不同時(shí)間BTN 變化。對(duì)患者行12 個(gè)月隨訪，在術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)，采用甲狀腺超聲對(duì)患者BTN 進(jìn)行檢查，測量甲狀腺結(jié)節(jié)體積（V），同時(shí)計(jì)算結(jié)節(jié)縮小率。結(jié)節(jié)縮小率=[（V消融前結(jié)節(jié)-V隨訪時(shí)結(jié)節(jié)）/V消融前結(jié)節(jié)]×100%。（4）對(duì)比兩組甲狀腺激素水平。分別于術(shù)前及術(shù)后6 個(gè)月采集空腹5 mL 肘靜脈血，3 500 r/min，離心半徑10 cm，離心10 min 獲得上層血清，檢測血清中TSH、FT3、FT4水平。（5）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括吞咽不適、血腫、聲音嘶啞、感染、飲水嗆咳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理，以（）表示計(jì)量資料，應(yīng)用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組臨床療效比較 研究組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.336，P=0.037），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

表3 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（）

2.4 研究組手術(shù)前后的結(jié)節(jié)體積及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的結(jié)節(jié)縮小率比較 術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，研究組結(jié)節(jié)體積不斷縮小，結(jié)節(jié)縮小率越來越高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 研究組手術(shù)前后的結(jié)節(jié)體積及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的結(jié)節(jié)縮小率比較（）

表4 研究組手術(shù)前后的結(jié)節(jié)體積及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的結(jié)節(jié)縮小率比較（）

2.5 兩組甲狀腺激素水平比較 術(shù)前，兩組TSH、FT3和FT4水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6 個(gè)月，研究組TSH 水平低于對(duì)照組，F(xiàn)T3和FT4水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組TSH、FT3和FT4水平比較（）

表5 兩組TSH、FT3和FT4水平比較（）

2.6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，低于對(duì)照組的16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.000，P=0.046），見表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是常見的甲狀腺疾病，疾病早期，結(jié)節(jié)體積較小時(shí)無明顯臨床癥狀，隨著病情發(fā)展，結(jié)節(jié)體積越來越大，可進(jìn)一步導(dǎo)致壓迫感或呼吸困難等臨床表現(xiàn)，對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[9-10]。目前，臨床治療BTN 多采取外科手術(shù)的方式，常規(guī)切除術(shù)中，單發(fā)性BTN 患者，術(shù)中主要將甲狀腺單側(cè)腺葉和峽部切除；而多發(fā)性BTN 患者，則需切除整個(gè)甲狀腺[11-12]。由于常規(guī)切除術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷面較大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、并發(fā)癥多等因素影響，使其在臨床應(yīng)用中存在局限性[13]。隨著微創(chuàng)術(shù)的發(fā)展，MWA 在臨床上的應(yīng)用，較好地彌補(bǔ)了常規(guī)切除術(shù)的不足，對(duì)于BTN 患者的治療目前已逐漸被MWA 所取代[14]。

MWA 治療BTN 的原理在于經(jīng)超聲引導(dǎo)，將微波針置入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)，再經(jīng)高溫加熱后凝固壞死的病變組織，術(shù)后經(jīng)恢復(fù)，患者機(jī)體可吸收壞死的病變組織，從而達(dá)到局部消除腫瘤的目的[15-16]。另MWA 相對(duì)于常規(guī)手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點(diǎn)，但因機(jī)體吸收病變組織時(shí)間較長，還需要對(duì)患者進(jìn)行長期隨訪[17-18]。本研究結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月，研究組患者結(jié)節(jié)體積不斷縮小，結(jié)節(jié)縮小率越來越高，且術(shù)后TSH 水平及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，F(xiàn)T3和FT4水平均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明MWA 在BTN 治療中優(yōu)勢明顯，能夠有效縮小結(jié)節(jié)體積，提高結(jié)節(jié)縮小率，改善患者的甲狀腺功能，術(shù)后并發(fā)癥少，安全性高，療效確切。分析其原因可知，TSH、FT3和FT4是評(píng)價(jià)甲狀腺功能的重要指標(biāo)，術(shù)后甲狀腺各指標(biāo)水平均出現(xiàn)不同程度的改變，提示因MWA 屬于微創(chuàng)手術(shù)，無須切除甲狀腺，僅需要在超聲引導(dǎo)下對(duì)結(jié)節(jié)位置進(jìn)行穿刺，大大減少了對(duì)周圍組織、神經(jīng)和血管的損傷，從而減少機(jī)體受到刺激引發(fā)腎上腺異常分泌[19]。另本研究中研究組術(shù)后并發(fā)癥較少，這可能與納入樣本量較少，隨訪時(shí)間短等因素相關(guān)，在日后研究中需擴(kuò)充研究樣本量，為后續(xù)的研究結(jié)果提供更為有利的參考依據(jù)[20]。

綜上所述，BTN 患者采用MWA 治療具有出血量少，住院時(shí)間短等特點(diǎn)，因術(shù)中較好地保留了甲狀腺組織，有助于患者甲狀腺功能水平的改善，且并發(fā)癥少，安全性高，值得推廣。