武俊男，孫悅奇，王康華，張福宏，左可軍，史劍波,

(1.暨南大學(xué)附屬祈福醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 511400；2.中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518107；3.中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣州 510080)

淚囊位于眼眶前內(nèi)側(cè)的淚囊窩內(nèi)，內(nèi)側(cè)連接淚總管，上方為盲袋狀，下方移行為鼻淚管，開(kāi)口于下鼻道[1]。由于淚囊和鼻淚管均和鼻腔外側(cè)壁相毗鄰，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，臨床上已開(kāi)始逐漸采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路開(kāi)展淚囊和鼻淚管的手術(shù)，其中以內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)治療慢性淚囊炎最為廣泛[2]。在此基礎(chǔ)上，對(duì)于部分原發(fā)于淚囊和鼻淚管的腫瘤，近年一些臨床學(xué)者也開(kāi)始采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路進(jìn)行淚囊和鼻淚管切除的臨床探索[3-7]。然而，目前仍缺乏針對(duì)經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻淚管-淚囊切除術(shù)的應(yīng)用解剖研究。本研究采用新鮮尸頭標(biāo)本，通過(guò)模擬經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻淚管-淚囊切除術(shù)進(jìn)行解剖，探討此術(shù)式的基本操作步驟，以及在經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻淚管-淚囊和其周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，以期為臨床開(kāi)展該術(shù)式提供解剖學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

采用5 具成人新鮮尸頭標(biāo)本(經(jīng)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈分別灌注紅色和藍(lán)色乳膠溶液，由河南黃河科技學(xué)院解剖教研室提供)，所有尸頭在解剖前均行高分辨計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)，未發(fā)現(xiàn)明顯外傷及鼻腔鼻竇病變。標(biāo)本采用70%酒精浸泡保存。實(shí)驗(yàn)條件包括采用0°、直徑4 mm、長(zhǎng)18 cm的硬性鼻內(nèi)窺鏡、高清攝像頭和顯示器(德國(guó)艾克松內(nèi)窺鏡有限公司)，并采用系統(tǒng)自帶攝像系統(tǒng)對(duì)解剖過(guò)程進(jìn)行圖片和視頻采集；內(nèi)鏡手術(shù)器械包括咬骨鉗、探針、剝離子、剪刀等(杭州科銳特醫(yī)療設(shè)備有限公司)；動(dòng)力系統(tǒng)采用高速磨鉆(美國(guó)美敦力公司)。游標(biāo)卡尺進(jìn)行內(nèi)鏡下測(cè)量，所有徑線每個(gè)尸頭平均測(cè)量3次，結(jié)果取平均值。本解剖研究已獲得暨南大學(xué)附屬祈福醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2 解剖方法

模擬鼻內(nèi)鏡下鼻淚管前徑路切除全程鼻淚管及淚囊的尸頭解剖。1)研究鼻腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)志。2)剝離子探梨狀孔緣，確定在下鼻甲頭端和鼻內(nèi)孔之間切口位置，于中鼻甲頭端根部開(kāi)始，斜向前上至鼻丘隆起上緣，然后轉(zhuǎn)向前下至下鼻甲頭端作弧形切口，切開(kāi)黏膜暴露下鼻甲鼻腔外側(cè)壁骨性附著處；剝離子離斷下鼻甲鼻腔外側(cè)壁附著處；以下鼻甲鼻腔外側(cè)壁附著處標(biāo)志，用骨鑿解剖鼻淚管；用電鉆將骨性鼻淚管及上頜骨額突磨平，充分暴露膜性鼻淚管及淚囊、并對(duì)鼻淚管的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量；分離淚囊周?chē)M織，切除淚囊及鼻淚管；復(fù)位鼻腔外側(cè)壁黏膜。

2 結(jié)果

2.1 鼻腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)

鼻腔內(nèi)部解剖標(biāo)志包括下鼻甲、鼻中隔、中鼻甲、鉤突和鼻丘(圖1)。0°鼻內(nèi)鏡緊貼鼻閾從標(biāo)本右側(cè)鼻孔進(jìn)入鼻腔，首先見(jiàn)到的是下鼻甲頭端，繼續(xù)向深部插入，可見(jiàn)鼻中隔和中鼻甲、鉤突、鼻丘(圖1A，1B)。用探針抬起下鼻甲，進(jìn)入下鼻道可見(jiàn)鼻淚管開(kāi)口于下鼻道外側(cè)壁(圖1C，1D)。淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影位置位于鼻丘的前方，淚囊向前下斜行移行為鼻淚管，投影于上頜骨額突稍前方(圖1E)。

圖1 鼻內(nèi)鏡觀察和鼻淚管相關(guān)的鼻腔外側(cè)結(jié)構(gòu)Figure 1 Endoscopic views of nasolacrimal duct related structures on lateral nasal wall

2.2 經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除鼻淚管-淚囊的解剖觀察

模擬經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻淚管-淚囊切除術(shù)，在鼻腔外側(cè)壁做弧形切口，向后分離黏膜瓣后，在下鼻甲頭端處首先顯露下鼻甲骨(圖2A-2C)。以鼻淚管開(kāi)口為解剖標(biāo)志，咬除鼻淚管開(kāi)口前方的下鼻甲骨質(zhì)，見(jiàn)膜性鼻淚管下部位于骨性鼻淚管內(nèi)。鼻淚管在下鼻道開(kāi)口和下鼻道黏膜相互移行，形成Hasner瓣，遮蓋鼻淚管開(kāi)口。沿著鼻淚管開(kāi)口處向上，探針在探及骨性鼻淚管的走向后，繼而向上鑿除骨性鼻淚管內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，電鉆磨除骨管周?chē)琴|(zhì)，可見(jiàn)膜性鼻淚管完全位于骨性鼻淚管內(nèi)，骨性鼻淚管的前方骨質(zhì)致密，后方相對(duì)較為菲薄(圖2D-2F)。沿著鼻淚管繼續(xù)向上，部分標(biāo)本可見(jiàn)厚實(shí)的上頜骨額突，繼而用電鉆磨除上頜骨額突骨質(zhì)，即可暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。探針探及淚囊后，沿著淚囊繼續(xù)磨除周?chē)琴|(zhì)，即可充分顯露淚囊，可見(jiàn)淚囊位于淚囊窩內(nèi)，前內(nèi)方為較厚的上頜骨額突，后方為菲薄的淚骨(圖2G-2L)。探針向下游離淚囊和鼻淚管全程，即可完整暴露淚囊和鼻淚管。

圖2 鼻內(nèi)鏡下顯露鼻淚管-淚囊Figure 2 Exposure of nasolacrimal duct and lacrimal sac under nasal endoscopy

2.3 鼻淚管-淚囊和周?chē)Y(jié)構(gòu)的解剖毗鄰關(guān)系

10側(cè)淚囊-鼻淚管的解剖顯示全部淚囊均位于鼻丘的前方稍外側(cè)，淚囊頂基本和鼻丘頂平齊，淚囊體大部分位于中鼻甲腋窩水平線上方。淚囊窩后內(nèi)壁由淚骨構(gòu)成，10側(cè)標(biāo)本中，有9側(cè)顯示淚骨后內(nèi)方與鼻丘氣房相鄰，毗鄰的范圍和鼻丘氣房大小有關(guān)，鼻丘氣房越大，淚囊和鼻腔氣房的關(guān)系越緊密。淚囊窩外側(cè)壁無(wú)骨性結(jié)構(gòu)，淚總管在此處和淚囊相連接(圖3)。淚囊底向下移行為膜性鼻淚管進(jìn)入骨性鼻淚管中走行，鼻淚管在鼻腔外側(cè)壁的投影位于鉤突垂直部前緣前方約3～7 mm。鼻淚管向下開(kāi)口于下鼻道外側(cè)壁，在鼻淚管開(kāi)口表面可見(jiàn)Hasner瓣(圖1，2)。以此瓣為標(biāo)志，鼻淚管下鼻道開(kāi)口距離下鼻甲前端的距離為(16±3) mm。經(jīng)測(cè)量，淚囊長(zhǎng)度為(13.8±1.8) mm，鼻淚管長(zhǎng)度為(23.2±3.6) mm(圖4)。

圖3 經(jīng)鼻內(nèi)鏡切除鼻淚管-淚囊Figure 3 Transnasal endoscopic resection of nasolacrimal duct and lacrimal sac

圖4 骨性鼻淚管(A)和膜性鼻淚管及淚囊(B)的測(cè)量Figure 4 Measurement of the bony part of nasolacrimal duct (A) and the membrane part of nasolacrimal duct and the lacrimal sac (B)

3 討論

隨著內(nèi)鏡軟硬件技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)越來(lái)越多的被應(yīng)用到眼鼻相關(guān)外科手術(shù)，最早采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的眼部疾病是慢性淚囊炎。McDonogh等[8]在1989年率先報(bào)道了經(jīng)鼻內(nèi)鏡的鼻腔淚囊造口術(shù)，獲得了滿意的療效。隨著臨床技術(shù)的日臻成熟，目前該術(shù)式已成為臨床上治療慢性淚囊炎的主要手術(shù)方法[2]。除了慢性淚囊炎，原發(fā)于或可能侵犯淚囊和鼻淚管的疾病還包括多種良惡性腫瘤，如內(nèi)翻性乳頭狀瘤、淚囊癌及一些特異性感染疾病等[9-14]。近年眼科或耳鼻咽喉科醫(yī)師也開(kāi)始在臨床上積極探索經(jīng)鼻內(nèi)鏡的方式進(jìn)行手術(shù)切除淚囊和鼻淚管病變[15]。Villaret等[3]最早報(bào)道了1例采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除鼻淚管嗜酸性細(xì)胞癌的病例。新近Curragh等采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻甲搖門(mén)法的方式暴露和切除鼻淚管[4]，以及經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路進(jìn)行淚囊癌切除術(shù)[5]。Chang等[7]則在影像導(dǎo)航下進(jìn)行淚囊腫瘤切除的經(jīng)驗(yàn)探索。這些零散的臨床報(bào)道提示經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)行鼻淚管-淚囊切除術(shù)具有較好的可行性和應(yīng)用前景。但目前尚無(wú)有關(guān)于經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻淚管淚囊切除術(shù)應(yīng)用解剖的研究。為探討該內(nèi)鏡入路下的解剖基礎(chǔ)，本研究采用血管灌注的新鮮尸頭標(biāo)本進(jìn)行手術(shù)模擬。解剖結(jié)果展示了經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻淚管淚囊切除術(shù)的基本操作步驟。以中鼻甲、鼻丘、鉤突、下鼻甲頭端、下鼻道的鼻淚管開(kāi)口(Hasner瓣)等為解剖標(biāo)志，能準(zhǔn)確定位鼻淚管-淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影；并且在解剖標(biāo)志的引導(dǎo)下，從下向上逐步開(kāi)放骨性鼻淚管，能夠有效和安全地暴露膜性鼻淚管和淚囊，從而給予完整切除。采用本解剖研究的鼻腔外側(cè)壁切口所分離的黏膜瓣，在切除鼻淚管-淚囊后可完全覆蓋鼻腔外側(cè)壁的手術(shù)創(chuàng)面，可能更有助于減少鼻腔功能的破壞和術(shù)后傷口的恢復(fù)。

淚囊腫瘤治療原則首選手術(shù)治療，手術(shù)的切除范圍通常包括括淚囊、鼻淚管和上下淚小管，完整切除淚道對(duì)徹底切除病變防止復(fù)發(fā)甚為重要，而病變的充分暴露和清晰的視野是手術(shù)成功的關(guān)鍵[11,16]。早年學(xué)者[17-18]多采用鼻側(cè)切開(kāi)術(shù)，切除淚道同時(shí)切除骨性淚囊窩和鼻淚管口，但該方法損傷大、愈合慢、術(shù)后顏面部瘢痕明顯。鑒于內(nèi)鏡的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)，近年臨床上已開(kāi)始探索應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行淚道腫瘤的手術(shù)。然而，由于淚囊解剖位置的特殊性，骨性鼻淚管和淚囊窩內(nèi)壁有堅(jiān)硬的上頜骨額突和淚骨，因而經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚囊、鼻淚管的病變切除仍具有較大的挑戰(zhàn)性。本解剖研究顯示采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路切除鼻淚管-淚囊具有較高的可行性，該入路顯示鼻內(nèi)鏡能提供清晰的直觀視野，使操作更為準(zhǔn)確精細(xì)，更有助于淚道病變的暴露和徹底切除；并且由于面部無(wú)瘢痕，創(chuàng)面可能愈合更快，并發(fā)癥也更少。

本組解剖發(fā)現(xiàn)，要達(dá)到準(zhǔn)確無(wú)誤、操作省力省時(shí)、手術(shù)成功率高，關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位鼻淚管-淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影。既往文獻(xiàn)[19]記載“淚囊位于中鼻甲在鼻腔外側(cè)壁的附著”，但Wormald等[20]認(rèn)為這是不正確的。Wormald等通過(guò)測(cè)量發(fā)現(xiàn)，淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影定位比一般文獻(xiàn)記載要高的多，與本研究結(jié)果一致，即淚囊的大部分位于中鼻甲腋窩的前外上方，小部分位于中鼻甲腋的前外方。為確定淚囊鼻腔外側(cè)壁的準(zhǔn)確位置。該研究以中鼻甲為基準(zhǔn)點(diǎn)，測(cè)量發(fā)現(xiàn)淚囊后界(淚后嵴后緣)至中鼻甲前緣的距離為0～4.46 mm，淚囊前界至中鼻甲附著處前緣的距離為(11.31±1.84) mm，中鼻甲前緣覆蓋淚囊窩后界的占20%，不覆蓋的占80%。張速勤等[21]研究顯示淚囊頂、底與中鼻甲腋平面的垂直距離分別為(0.69±0.15) cm、(0.34±0.18) cm。本研究解剖發(fā)現(xiàn)全部標(biāo)本的淚囊均位于鼻丘的前方稍外側(cè)，淚囊頂基本和鼻丘頂平齊，淚囊體大部分位于中鼻甲腋窩水平線上方。因此，本研究采用的鼻腔外側(cè)壁切口(中鼻甲頭端根部開(kāi)始，斜向前上至鼻丘隆起上緣，然后轉(zhuǎn)向前下至下鼻甲頭端的弧形切口)，可完全暴露淚囊及鼻淚管，從而更有助于徹底切除病變部位。

本研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路進(jìn)行鼻淚管-淚囊切除具有一定局限性。經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路對(duì)淚囊周?chē)难劭魞?nèi)結(jié)構(gòu)暴露范圍有限，對(duì)切除淚囊惡性腫瘤侵及眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜病變具有明顯的局限性。對(duì)于此類(lèi)病變，需聯(lián)合鼻外入路，以實(shí)現(xiàn)對(duì)最大程度的病變暴露。

本研究存在一些不足。雖然對(duì)鼻淚管-淚囊及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)進(jìn)行了內(nèi)鏡下測(cè)量，并得到了初步的測(cè)量結(jié)果，但需要強(qiáng)調(diào)的是，本研究只采用了5個(gè)(共10側(cè))新鮮尸頭標(biāo)本，數(shù)量可能不足以體現(xiàn)采集數(shù)據(jù)的整體分布，因此后續(xù)仍需更多尸頭標(biāo)本進(jìn)行解剖測(cè)量，才能更準(zhǔn)確地了解鼻淚管-淚囊的相關(guān)解剖參數(shù)。此外，由于前期無(wú)法獲得足夠的正常人的眼眶CT影像，且本研究的主要目的并非解剖測(cè)量，因此暫未對(duì)眼眶CT影像進(jìn)行相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)測(cè)量分析。在后續(xù)研究中將完善此部分內(nèi)容，以提供更完整和準(zhǔn)確的鼻淚管-淚囊和其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)參數(shù)。

總之，經(jīng)鼻內(nèi)鏡入路可以充分暴露全程鼻淚管和淚囊，從而對(duì)涉及該區(qū)域的病變進(jìn)行徹底切除。本解剖研究展示的基本操作過(guò)程和解剖標(biāo)志可為臨床醫(yī)師開(kāi)展經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻淚管-淚囊切除術(shù)提供解剖學(xué)參考。

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