武俊男，孫悅奇，王康華，張福宏，左可軍，史劍波,

(1.暨南大學附屬祈福醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣州 511400；2.中山大學附屬第七醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 深圳 518107；3.中山大學附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣州 510080)

淚囊位于眼眶前內側的淚囊窩內，內側連接淚總管，上方為盲袋狀，下方移行為鼻淚管，開口于下鼻道[1]。由于淚囊和鼻淚管均和鼻腔外側壁相毗鄰，隨著內窺鏡技術的發(fā)展和應用，臨床上已開始逐漸采用經鼻內鏡入路開展淚囊和鼻淚管的手術，其中以內鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎最為廣泛[2]。在此基礎上，對于部分原發(fā)于淚囊和鼻淚管的腫瘤，近年一些臨床學者也開始采用經鼻內鏡入路進行淚囊和鼻淚管切除的臨床探索[3-7]。然而，目前仍缺乏針對經鼻內鏡鼻淚管-淚囊切除術的應用解剖研究。本研究采用新鮮尸頭標本，通過模擬經鼻內鏡鼻淚管-淚囊切除術進行解剖，探討此術式的基本操作步驟，以及在經鼻內鏡下鼻淚管-淚囊和其周圍結構的解剖關系，以期為臨床開展該術式提供解剖學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

采用5 具成人新鮮尸頭標本(經頸總動脈和頸內靜脈分別灌注紅色和藍色乳膠溶液，由河南黃河科技學院解剖教研室提供)，所有尸頭在解剖前均行高分辨計算機斷層掃描(computed tomography，CT)，未發(fā)現(xiàn)明顯外傷及鼻腔鼻竇病變。標本采用70%酒精浸泡保存。實驗條件包括采用0°、直徑4 mm、長18 cm的硬性鼻內窺鏡、高清攝像頭和顯示器(德國艾克松內窺鏡有限公司)，并采用系統(tǒng)自帶攝像系統(tǒng)對解剖過程進行圖片和視頻采集；內鏡手術器械包括咬骨鉗、探針、剝離子、剪刀等(杭州科銳特醫(yī)療設備有限公司)；動力系統(tǒng)采用高速磨鉆(美國美敦力公司)。游標卡尺進行內鏡下測量，所有徑線每個尸頭平均測量3次，結果取平均值。本解剖研究已獲得暨南大學附屬祈福醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會的審核批準。

1.2 解剖方法

模擬鼻內鏡下鼻淚管前徑路切除全程鼻淚管及淚囊的尸頭解剖。1)研究鼻腔內解剖結構標志。2)剝離子探梨狀孔緣，確定在下鼻甲頭端和鼻內孔之間切口位置，于中鼻甲頭端根部開始，斜向前上至鼻丘隆起上緣，然后轉向前下至下鼻甲頭端作弧形切口，切開黏膜暴露下鼻甲鼻腔外側壁骨性附著處；剝離子離斷下鼻甲鼻腔外側壁附著處；以下鼻甲鼻腔外側壁附著處標志，用骨鑿解剖鼻淚管；用電鉆將骨性鼻淚管及上頜骨額突磨平，充分暴露膜性鼻淚管及淚囊、并對鼻淚管的長度進行測量；分離淚囊周圍組織，切除淚囊及鼻淚管；復位鼻腔外側壁黏膜。

2 結果

2.1 鼻腔內解剖結構

鼻腔內部解剖標志包括下鼻甲、鼻中隔、中鼻甲、鉤突和鼻丘(圖1)。0°鼻內鏡緊貼鼻閾從標本右側鼻孔進入鼻腔，首先見到的是下鼻甲頭端，繼續(xù)向深部插入，可見鼻中隔和中鼻甲、鉤突、鼻丘(圖1A，1B)。用探針抬起下鼻甲，進入下鼻道可見鼻淚管開口于下鼻道外側壁(圖1C，1D)。淚囊在鼻腔外側壁的投影位置位于鼻丘的前方，淚囊向前下斜行移行為鼻淚管，投影于上頜骨額突稍前方(圖1E)。

圖1 鼻內鏡觀察和鼻淚管相關的鼻腔外側結構Figure 1 Endoscopic views of nasolacrimal duct related structures on lateral nasal wall

2.2 經鼻內鏡切除鼻淚管-淚囊的解剖觀察

模擬經鼻內鏡右側鼻淚管-淚囊切除術，在鼻腔外側壁做弧形切口，向后分離黏膜瓣后，在下鼻甲頭端處首先顯露下鼻甲骨(圖2A-2C)。以鼻淚管開口為解剖標志，咬除鼻淚管開口前方的下鼻甲骨質，見膜性鼻淚管下部位于骨性鼻淚管內。鼻淚管在下鼻道開口和下鼻道黏膜相互移行，形成Hasner瓣，遮蓋鼻淚管開口。沿著鼻淚管開口處向上，探針在探及骨性鼻淚管的走向后，繼而向上鑿除骨性鼻淚管內側壁骨質，電鉆磨除骨管周圍骨質，可見膜性鼻淚管完全位于骨性鼻淚管內，骨性鼻淚管的前方骨質致密，后方相對較為菲薄(圖2D-2F)。沿著鼻淚管繼續(xù)向上，部分標本可見厚實的上頜骨額突，繼而用電鉆磨除上頜骨額突骨質，即可暴露淚囊內側壁。探針探及淚囊后，沿著淚囊繼續(xù)磨除周圍骨質，即可充分顯露淚囊，可見淚囊位于淚囊窩內，前內方為較厚的上頜骨額突，后方為菲薄的淚骨(圖2G-2L)。探針向下游離淚囊和鼻淚管全程，即可完整暴露淚囊和鼻淚管。

圖2 鼻內鏡下顯露鼻淚管-淚囊Figure 2 Exposure of nasolacrimal duct and lacrimal sac under nasal endoscopy

2.3 鼻淚管-淚囊和周圍結構的解剖毗鄰關系

10側淚囊-鼻淚管的解剖顯示全部淚囊均位于鼻丘的前方稍外側，淚囊頂基本和鼻丘頂平齊，淚囊體大部分位于中鼻甲腋窩水平線上方。淚囊窩后內壁由淚骨構成，10側標本中，有9側顯示淚骨后內方與鼻丘氣房相鄰，毗鄰的范圍和鼻丘氣房大小有關，鼻丘氣房越大，淚囊和鼻腔氣房的關系越緊密。淚囊窩外側壁無骨性結構，淚總管在此處和淚囊相連接(圖3)。淚囊底向下移行為膜性鼻淚管進入骨性鼻淚管中走行，鼻淚管在鼻腔外側壁的投影位于鉤突垂直部前緣前方約3～7 mm。鼻淚管向下開口于下鼻道外側壁，在鼻淚管開口表面可見Hasner瓣(圖1，2)。以此瓣為標志，鼻淚管下鼻道開口距離下鼻甲前端的距離為(16±3) mm。經測量，淚囊長度為(13.8±1.8) mm，鼻淚管長度為(23.2±3.6) mm(圖4)。

圖3 經鼻內鏡切除鼻淚管-淚囊Figure 3 Transnasal endoscopic resection of nasolacrimal duct and lacrimal sac

圖4 骨性鼻淚管(A)和膜性鼻淚管及淚囊(B)的測量Figure 4 Measurement of the bony part of nasolacrimal duct (A) and the membrane part of nasolacrimal duct and the lacrimal sac (B)

3 討論

隨著內鏡軟硬件技術的發(fā)展，內鏡技術越來越多的被應用到眼鼻相關外科手術，最早采用經鼻內鏡手術的眼部疾病是慢性淚囊炎。McDonogh等[8]在1989年率先報道了經鼻內鏡的鼻腔淚囊造口術，獲得了滿意的療效。隨著臨床技術的日臻成熟，目前該術式已成為臨床上治療慢性淚囊炎的主要手術方法[2]。除了慢性淚囊炎，原發(fā)于或可能侵犯淚囊和鼻淚管的疾病還包括多種良惡性腫瘤，如內翻性乳頭狀瘤、淚囊癌及一些特異性感染疾病等[9-14]。近年眼科或耳鼻咽喉科醫(yī)師也開始在臨床上積極探索經鼻內鏡的方式進行手術切除淚囊和鼻淚管病變[15]。Villaret等[3]最早報道了1例采用經鼻內鏡入路切除鼻淚管嗜酸性細胞癌的病例。新近Curragh等采用經鼻內鏡下鼻甲搖門法的方式暴露和切除鼻淚管[4]，以及經鼻內鏡下淚前隱窩入路進行淚囊癌切除術[5]。Chang等[7]則在影像導航下進行淚囊腫瘤切除的經驗探索。這些零散的臨床報道提示經鼻內鏡進行鼻淚管-淚囊切除術具有較好的可行性和應用前景。但目前尚無有關于經鼻內鏡鼻淚管淚囊切除術應用解剖的研究。為探討該內鏡入路下的解剖基礎，本研究采用血管灌注的新鮮尸頭標本進行手術模擬。解剖結果展示了經鼻內鏡鼻淚管淚囊切除術的基本操作步驟。以中鼻甲、鼻丘、鉤突、下鼻甲頭端、下鼻道的鼻淚管開口(Hasner瓣)等為解剖標志，能準確定位鼻淚管-淚囊在鼻腔外側壁的投影；并且在解剖標志的引導下，從下向上逐步開放骨性鼻淚管，能夠有效和安全地暴露膜性鼻淚管和淚囊，從而給予完整切除。采用本解剖研究的鼻腔外側壁切口所分離的黏膜瓣，在切除鼻淚管-淚囊后可完全覆蓋鼻腔外側壁的手術創(chuàng)面，可能更有助于減少鼻腔功能的破壞和術后傷口的恢復。

淚囊腫瘤治療原則首選手術治療，手術的切除范圍通常包括括淚囊、鼻淚管和上下淚小管，完整切除淚道對徹底切除病變防止復發(fā)甚為重要，而病變的充分暴露和清晰的視野是手術成功的關鍵[11,16]。早年學者[17-18]多采用鼻側切開術，切除淚道同時切除骨性淚囊窩和鼻淚管口，但該方法損傷大、愈合慢、術后顏面部瘢痕明顯。鑒于內鏡的技術優(yōu)點，近年臨床上已開始探索應用內鏡進行淚道腫瘤的手術。然而，由于淚囊解剖位置的特殊性，骨性鼻淚管和淚囊窩內壁有堅硬的上頜骨額突和淚骨，因而經鼻內鏡下淚囊、鼻淚管的病變切除仍具有較大的挑戰(zhàn)性。本解剖研究顯示采用經鼻內鏡入路切除鼻淚管-淚囊具有較高的可行性，該入路顯示鼻內鏡能提供清晰的直觀視野，使操作更為準確精細，更有助于淚道病變的暴露和徹底切除；并且由于面部無瘢痕，創(chuàng)面可能愈合更快，并發(fā)癥也更少。

本組解剖發(fā)現(xiàn)，要達到準確無誤、操作省力省時、手術成功率高，關鍵在于準確定位鼻淚管-淚囊在鼻腔外側壁的投影。既往文獻[19]記載“淚囊位于中鼻甲在鼻腔外側壁的附著”，但Wormald等[20]認為這是不正確的。Wormald等通過測量發(fā)現(xiàn)，淚囊在鼻腔外側壁的投影定位比一般文獻記載要高的多，與本研究結果一致，即淚囊的大部分位于中鼻甲腋窩的前外上方，小部分位于中鼻甲腋的前外方。為確定淚囊鼻腔外側壁的準確位置。該研究以中鼻甲為基準點，測量發(fā)現(xiàn)淚囊后界(淚后嵴后緣)至中鼻甲前緣的距離為0～4.46 mm，淚囊前界至中鼻甲附著處前緣的距離為(11.31±1.84) mm，中鼻甲前緣覆蓋淚囊窩后界的占20%，不覆蓋的占80%。張速勤等[21]研究顯示淚囊頂、底與中鼻甲腋平面的垂直距離分別為(0.69±0.15) cm、(0.34±0.18) cm。本研究解剖發(fā)現(xiàn)全部標本的淚囊均位于鼻丘的前方稍外側，淚囊頂基本和鼻丘頂平齊，淚囊體大部分位于中鼻甲腋窩水平線上方。因此，本研究采用的鼻腔外側壁切口(中鼻甲頭端根部開始，斜向前上至鼻丘隆起上緣，然后轉向前下至下鼻甲頭端的弧形切口)，可完全暴露淚囊及鼻淚管，從而更有助于徹底切除病變部位。

本研究也發(fā)現(xiàn)經鼻內鏡入路進行鼻淚管-淚囊切除具有一定局限性。經鼻內鏡入路對淚囊周圍的眼眶內結構暴露范圍有限，對切除淚囊惡性腫瘤侵及眶內結構的復雜病變具有明顯的局限性。對于此類病變，需聯(lián)合鼻外入路，以實現(xiàn)對最大程度的病變暴露。

本研究存在一些不足。雖然對鼻淚管-淚囊及其周圍解剖結構進行了內鏡下測量，并得到了初步的測量結果，但需要強調的是，本研究只采用了5個(共10側)新鮮尸頭標本，數(shù)量可能不足以體現(xiàn)采集數(shù)據(jù)的整體分布，因此后續(xù)仍需更多尸頭標本進行解剖測量，才能更準確地了解鼻淚管-淚囊的相關解剖參數(shù)。此外，由于前期無法獲得足夠的正常人的眼眶CT影像，且本研究的主要目的并非解剖測量，因此暫未對眼眶CT影像進行相關解剖結構測量分析。在后續(xù)研究中將完善此部分內容，以提供更完整和準確的鼻淚管-淚囊和其周圍解剖結構參數(shù)。

總之，經鼻內鏡入路可以充分暴露全程鼻淚管和淚囊，從而對涉及該區(qū)域的病變進行徹底切除。本解剖研究展示的基本操作過程和解剖標志可為臨床醫(yī)師開展經鼻內鏡鼻淚管-淚囊切除術提供解剖學參考。

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