王培影，唐曉敏，管詠梅，顧 鶯，賈 艷，徐邦紅，王 寧，諸紀(jì)華

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心，上海 200127；3.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，上海 201102；4.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037；5.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，江蘇南京 210008；6.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100045

共享決策是以患者為中心，賦權(quán)患者參與決策，在考慮臨床證據(jù)的同時，結(jié)合患者的價值觀和偏好，醫(yī)護(hù)人員和患者共同參與決策的過程[1]。由于共享決策在以患者為中心的護(hù)理中至關(guān)重要，因此，越來越多的國家支持制定共享決策相關(guān)政策，共享決策也被推薦應(yīng)用于兒科護(hù)理。先天性心臟病是我國發(fā)病率最高的出生缺陷之一，手術(shù)是治療的主要手段[2]。先天性心臟病患兒的照護(hù)者需面臨多種治療和護(hù)理方案的選擇，決策過程存在困難。護(hù)士可與患兒及照護(hù)者建立信任關(guān)系，了解患兒及照護(hù)者在決策方面的需求，幫助了解患兒及照護(hù)者的價值觀與偏好，培養(yǎng)患兒及照護(hù)者有效溝通的能力以及監(jiān)測和促進(jìn)決策過程[3]。因此，兒童心臟外科護(hù)士在幫助患兒及照護(hù)者參與共享決策的過程中不可或缺。目前，國內(nèi)外尚缺少針對兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行現(xiàn)況的相關(guān)研究。本研究旨在調(diào)查兒童心臟外科護(hù)士共享決策的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀及其影響因素，以期為患兒及照護(hù)者提供決策支持與幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，2021年6月8日至7月8日選取我國6家三級甲等醫(yī)院的兒童心臟外科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：持有護(hù)士執(zhí)業(yè)證書；從事兒童心臟外科護(hù)理工作1年及以上；自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)、實(shí)習(xí)護(hù)士；調(diào)查期間外出學(xué)習(xí)或休假護(hù)士。本研究已通過倫理審查，編號：2020-IRB-147。根據(jù)樣本量為研究變量的10～20倍，本研究中變量個數(shù)16個，考慮20%樣本流失率，計算得出最小樣本量為200人，本研究實(shí)際納入樣本量250人。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

調(diào)查表由研究者自行制訂，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、護(hù)齡、職稱、崗位、工作性質(zhì)、是否為?？谱o(hù)士、月收入、白班主管床位數(shù)、是否了解共享決策、是否接受過共享決策培訓(xùn)等。

1.2.2共享決策知信行問卷

該問卷由郭理想等[4]編制，包括知識(11個條目)、態(tài)度(6個條目)、行為(7個條目)3個維度24個條目。采用Likert 5級評分法，知識和態(tài)度維度從“非常不同意”至“非常同意”分別計1～5分，行為維度從“從不”至“總是”分別計1～5分，得分越高說明知識掌握水平越高，態(tài)度越積極，實(shí)踐狀況越好。所有條目得分按百分制計算標(biāo)準(zhǔn)分：標(biāo)準(zhǔn)分=實(shí)際得分/滿分×100。知信行得分良、中、差標(biāo)準(zhǔn)為：標(biāo)準(zhǔn)分>85分為良，標(biāo)準(zhǔn)分≥60分且≤85分為中，標(biāo)準(zhǔn)分<60分為差。問卷整體Cronbach’s α系數(shù)為0.941，各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.919、0.844、0.854。本研究中，問卷內(nèi)容效度為0.957，整體Cronbach’s α系數(shù)為0.962，知識、態(tài)度、行為維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.970、0.950、0.918。

1.3 資料收集與質(zhì)量控制方法

采用問卷調(diào)查法，研究者取得各參與調(diào)研醫(yī)院知情同意后采用電子問卷進(jìn)行調(diào)查，解釋問卷的調(diào)查目的、意義及填寫方法，通過設(shè)置避免重復(fù)填寫、重復(fù)提交、完成全部問卷內(nèi)容才能提交等方式進(jìn)行問卷的質(zhì)量控制。問卷收回后，研究者從問卷系統(tǒng)中逐條審核問卷，對答案呈一致性或波浪性、有明顯邏輯矛盾的答卷予以剔除。本研究共發(fā)放問卷250份，回收有效問卷250份，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)描述；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或方差分析；采用多元線性回歸分析兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行現(xiàn)狀的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行問卷得分

兒童心臟外科護(hù)士共享決策知識、態(tài)度、行為均處于中等水平，見表1。各維度得分前3位和后3位的條目，見表2。

表1 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行的得分

2.2 兒童心臟外科護(hù)士的一般資料及共享決策知信行影響因素的單因素分析結(jié)果

性別、職稱、工作性質(zhì)、白班主管床位數(shù)、是否了解共享決策、是否接受過共享決策培訓(xùn)對兒童心臟外科護(hù)士的共享決策知信行有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行得分前3位和后3位的條目

表3 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行影響因素的單因素分析結(jié)果(n=250)

表3(續(xù))

2.3 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行的多因素分析結(jié)果

以兒童心臟外科護(hù)士共享決策知識、態(tài)度及行為維度得分為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量納入方程，自變量賦值見表4。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，是否接受過共享決策培訓(xùn)是護(hù)士共享決策知識、態(tài)度和行為的影響因素，職稱是共享決策態(tài)度的影響因素,工作性質(zhì)是共享決策行為的影響因素，見表5。

表4 自變量賦值表

表5 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果(n=250)

3 討論

3.1 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行水平有待提高

3.1.1兒童心臟外科護(hù)士共享決策知識處于中等偏上水平

醫(yī)護(hù)人員若不完全了解共享決策，會直接阻礙共享決策的開展。兒童心臟外科護(hù)士在共享決策知識維度的得分直接反映了其對共享決策框架、內(nèi)容、流程、評估、規(guī)范以及特點(diǎn)的了解程度，與共享決策的推動息息相關(guān)。本研究顯示，兒童心臟外科護(hù)士共享決策知識維度得分為(80.49±12.64)分，為中等偏上水平，得分較低的條目涉及共享決策的流程及關(guān)鍵特征。護(hù)士對共享決策的關(guān)鍵特征認(rèn)識不足，從護(hù)理行為上表現(xiàn)為對患者及照護(hù)者參與共享決策的需求重視不足，從而對患者及照護(hù)者參與共享決策的積極性和能動性產(chǎn)生不利影響[5]；對共享決策流程不了解，直接阻礙了共享決策的開展與應(yīng)用。因此，管理者需要提高兒童心臟外科護(hù)士共享決策知識水平,從而促進(jìn)共享決策的開展。

3.1.2兒童心臟外科護(hù)士對共享決策的態(tài)度處于中等偏上水平

知信行模式包括獲取知識、產(chǎn)生信念、形成行為3個改變?nèi)祟愋袨榈倪^程，其應(yīng)用于護(hù)理專業(yè)中，知識是產(chǎn)生護(hù)理行為的根本，積極的態(tài)度是護(hù)理行為的動力[6]。兒童心臟外科護(hù)士共享決策態(tài)度維度得分為(79.00±13.46)分，處于中等偏上水平，說明兒童心臟外科護(hù)士能充分認(rèn)識到共享決策對患兒及照護(hù)者有積極意義，也對減少醫(yī)患沖突有重要意義。從得分較低的3個條目可知，兒童心臟外科護(hù)士對共享決策的前景并不樂觀且缺乏學(xué)習(xí)新知識的自主能動性。這可能是由于在我國醫(yī)療體系下，臨床護(hù)理工作繁忙，護(hù)士沒有足夠的時間及途徑汲取新知識?！澳J(rèn)為患兒和家長的價值觀和決策偏好應(yīng)該成為決策中的重要部分”條目得分最低，說明兒童心臟外科護(hù)士沒有充分認(rèn)識到共享決策是以患者為中心的核心本質(zhì)，也反映出大多數(shù)患者在臨床決策中依然處于從屬地位的現(xiàn)狀[7]。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識到患兒及照護(hù)者的價值觀與決策偏好在臨床決策中的重要性，充分利用臨床共享決策促進(jìn)者的身份，幫助患兒及照護(hù)者適應(yīng)決策角色，引導(dǎo)和協(xié)助患兒及照護(hù)者積極做出最佳臨床決策。

3.1.3兒童心臟外科護(hù)士參與共享決策的行為處于中等偏下水平

我國的共享決策研究起步較晚，目前醫(yī)護(hù)人員對共享決策的研究和應(yīng)用仍處于理論借鑒和局部摸索階段[8]，理論與實(shí)踐之間仍存在差距。本研究中，兒童心臟外科護(hù)士共享決策行為維度得分為(61.51±18.09)分，處于中等偏下水平，說明兒童心臟外科護(hù)士參與共享決策的執(zhí)行率較低。這與Carlisle等[9]的患者及照護(hù)者、醫(yī)療保健人員三方?jīng)Q策參與度均較低的決策參與研究結(jié)果相一致，除了與目前臨床缺乏完整、可行的兒科共享決策方案有關(guān)，還與共享決策在兒科推廣及應(yīng)用力度薄弱相關(guān)。這建議管理者積極構(gòu)建完善的決策理論體系和具體可操作的流程及管理評價體系并推廣應(yīng)用?！澳鲃拥结t(yī)院或相關(guān)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行學(xué)習(xí)關(guān)于共享決策的知識和方法”條目得分最低，說明護(hù)士缺乏共享決策知識和方法會阻礙共享決策的實(shí)踐。護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注影響兒童心臟外科護(hù)士主動學(xué)習(xí)的因素，改善護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境以調(diào)動其學(xué)習(xí)的積極能動性，使護(hù)士具備較強(qiáng)決策行為的基礎(chǔ)知識，促進(jìn)高質(zhì)量共享決策。

3.2 兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行影響因素分析

3.2.1接受過共享決策培訓(xùn)的兒童心臟外科護(hù)士知信行評分較高

本研究結(jié)果顯示，接受過共享決策培訓(xùn)的護(hù)士知信行3個維度的得分均高于未參加過培訓(xùn)的護(hù)士，說明共享決策培訓(xùn)是影響兒童心臟外科護(hù)士知識、態(tài)度和行為得分的重要因素。究其原因，兒童心臟外科護(hù)士在參與共享決策培訓(xùn)的過程中，對共享決策的概念、框架及特征有了了解，從而認(rèn)識到共享決策在兒童心臟外科應(yīng)用的重要意義，更愿意在臨床中進(jìn)行實(shí)踐。因此，護(hù)理管理者及教育者應(yīng)制訂切實(shí)可行的共享決策培訓(xùn)內(nèi)容，如共享決策的基礎(chǔ)知識、有效的護(hù)患溝通方法、引導(dǎo)和實(shí)施共享決策的方法等。培訓(xùn)方法上可借助情景模擬，以小組形式分配角色，還原臨床工作中實(shí)施與患兒及照護(hù)者共享決策的過程，幫助護(hù)士快速掌握溝通技能、熟悉共享決策流程，并對培訓(xùn)工作進(jìn)行評價，逐步提高兒童心臟外科護(hù)士共享決策知信行水平。

3.2.2職稱較高的護(hù)士共享決策態(tài)度較積極

本研究結(jié)果顯示，職稱是影響兒童心臟外科護(hù)士共享決策態(tài)度的因素，職稱較高的護(hù)士共享決策態(tài)度更積極。職稱較高的護(hù)士有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在與患者及照護(hù)者溝通時有豐富的技巧和較強(qiáng)的引導(dǎo)能力[10]，促使職稱較高的護(hù)士對患兒及照護(hù)者共享決策的態(tài)度更積極；此外，職稱較高的護(hù)士多為護(hù)理管理者或管理者的助手，不僅要承擔(dān)護(hù)理管理工作，還要負(fù)責(zé)教學(xué)、科研等護(hù)理任務(wù)[11]，對護(hù)理職業(yè)內(nèi)涵和自身的角色職責(zé)認(rèn)識更為深刻，更愿意去實(shí)踐共享決策。鑒于此，護(hù)理管理者在推廣共享決策的過程中，應(yīng)高度關(guān)注職稱較低護(hù)士對共享決策的態(tài)度，強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作者在促進(jìn)患兒及照護(hù)者參與共享決策中的重要性，也可借助職稱較高護(hù)士的積極性帶動職稱較低護(hù)士。

3.2.3白班護(hù)士共享決策行為水平較高

本研究發(fā)現(xiàn)，相較于白夜倒班的兒童心臟外科護(hù)士，只參與白班的護(hù)士共享決策行為水平較高。白班護(hù)士負(fù)責(zé)交接患兒的病情、健康教育、落實(shí)等級護(hù)理等，護(hù)理工作較白夜倒班護(hù)士更具有延續(xù)性，與患兒及照護(hù)者有更連續(xù)的交流與相處，共享決策行為水平較高。