任志玲，陳 湘，劉 珍，陶品月，黃惠橋

廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西南寧 530007

隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，心血管疾病患者數(shù)量逐年遞增，其中心臟瓣膜病是常見的心血管疾病之一，發(fā)生率約17.1%[1]。心臟機械瓣膜置換術(shù)(mechanical heart valve replacement,MHVR)是心臟瓣膜病的主要治療手段，隨著加速康復(fù)外科理念在心臟外科不斷發(fā)展和成熟，MHVR患者的平均住院日縮短及住院費用下降[2]。但是由于心臟瓣膜手術(shù)破壞胸廓的完整性以及體外循環(huán)對器官組織帶來的影響等因素，患者出院時往往未能達到完全康復(fù)的狀態(tài)，術(shù)后1個月仍會有食欲低下、頭暈、疲乏及手術(shù)切口愈合不良等情況發(fā)生[3]。提供優(yōu)質(zhì)高效的延續(xù)護理是出院患者院外高質(zhì)量康復(fù)的重要環(huán)節(jié)，隨著“大數(shù)據(jù)”“云計算”“互聯(lián)網(wǎng)+”的飛速發(fā)展，延續(xù)護理服務(wù)的途徑和方式更為多元化。本研究通過“互聯(lián)網(wǎng)+”開展多元綜合延續(xù)護理，為患者提供院外延續(xù)心臟康復(fù)護理服務(wù)，有效提高了患者的康復(fù)依從性，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究通過廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會審批同意，批號：倫審2019(KY-0104)號。研究對象納入標準：符合心臟瓣膜病臨床診斷標準；首次行心臟瓣膜置換術(shù)；年齡≥18歲；患者知曉自身病情，并簽署同意書；患者或主要照顧者有智能手機，能夠使用手機應(yīng)用軟件；居住地為移動平臺覆蓋簽約點。排除標準：既往或現(xiàn)患認知功能障礙；合并其他臟器嚴重損害，不能配合完成研究內(nèi)容。脫落標準：患者失訪或研究過程中發(fā)生終點事件；患者及家屬要求退出研究。根據(jù)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)》樣本量計算公式[4]，結(jié)合前期預(yù)實驗結(jié)果，計算得出本研究樣本量為100例。選取2019年7月至2020年10月符合納入、排除標準的110例患者為研究對象，按入院先后順序進行編號，采用隨機數(shù)字表分為對照組及觀察組各55例。對照組：男35例，女20例；年齡24～72歲，平均(54.95±11.36)歲；主動脈瓣置換術(shù)13例，二尖瓣置換術(shù)30例，主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)12例；微創(chuàng)手術(shù)13例，開放手術(shù)42例；合并1種慢性疾病34例，合并2種及以上慢性疾病13例。觀察組：男31例，女24例；年齡27～70歲，平均(55.04±12.72)歲；主動脈瓣置換術(shù)8例，二尖瓣置換術(shù)33例，主動脈瓣及二尖瓣置換術(shù)14例；微創(chuàng)手術(shù)15例，開放手術(shù)40例；合并1種慢性疾病32例，合并2種及以上慢性疾病12例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組

出院前對患者進行院外心臟康復(fù)相關(guān)健康教育并進行測試，了解患者對疾病自我護理知識掌握程度，再進行針對性康復(fù)指導(dǎo)，發(fā)放《心臟瓣膜術(shù)后康復(fù)手冊》，囑咐患者按時返院復(fù)查，每月進行1次電話隨訪。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上實施“互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理。

1.2.2.1 組建延續(xù)醫(yī)護團隊

團隊包括?？漆t(yī)生3名，康復(fù)師1名，具有4年及以上臨床工作經(jīng)驗的心臟康復(fù)?？谱o士及傷口造口專科護士各1名，職稱為主管護師及以上的病區(qū)護士3名。團隊成員統(tǒng)一接受移動平臺使用培訓(xùn)，同時定期接受疾病相關(guān)培訓(xùn)及考核。

1.2.2.2 搭建“互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理平臺

包括醫(yī)患溝通微信群、病區(qū)微信公眾號及簽約居家護理軟件平臺。醫(yī)患溝通微信群：用于患者與醫(yī)護人員實時溝通及互動，患者于出院當日掃碼加入微信群，微信群實行以月為單位的醫(yī)護輪值制，輪值醫(yī)生及護士會在每日固定時間回復(fù)患者的疑問，同時就患者疑問進行匯總記錄，針對患者提出較多的疑問，制訂公眾號推送內(nèi)容。病區(qū)微信公眾號定期推送疾病知識、康復(fù)鍛煉、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)等相關(guān)信息，推送信息由延續(xù)醫(yī)護團隊針對微信群交流記錄中患者關(guān)注的問題討論并整理，經(jīng)院內(nèi)2名以上正高級職稱臨床專家審核通過后，采用文字、圖片或視頻等多種形式由平臺推送。本研究簽約居家護理軟件平臺為“廣西安好護理”，該軟件分為醫(yī)護端和患者端。患者出院前，由責任護士取得患者同意后，協(xié)助其在平臺注冊，上傳相關(guān)疾病信息，并指導(dǎo)患者及家屬該平臺的使用方法及居家護理預(yù)約操作流程。平臺護理服務(wù)包括：常用服務(wù)、管道護理、傷口護理、母嬰護理、基礎(chǔ)護理、疾病護理、?？谱o理、中醫(yī)護理、康復(fù)護理及健康管理等9個版塊?！俺Ｓ梅?wù)”提供患者健康指導(dǎo)信息，及在線答疑服務(wù)?；颊呖稍凇翱祻?fù)護理及健康管理”版塊上傳疾病的基本資料，如疾病診斷、年齡、身高、體重、血壓、血糖等，供醫(yī)務(wù)人員通過醫(yī)護端查看。其余為延續(xù)護理服務(wù)預(yù)約版塊，患者根據(jù)需求點擊進入，預(yù)約上門居家護理服務(wù)，病區(qū)簽約護士接收預(yù)約信息后，做好相關(guān)記錄，上門對患者進行居家護理，如家庭訪視健康評估、居家心臟康復(fù)運動指導(dǎo)、簡單手術(shù)切口護理、管道維護及用藥指導(dǎo)等。服務(wù)結(jié)束，患者在平臺對護理服務(wù)進行評價，為護理服務(wù)的優(yōu)化提供建議。

1.2.2.3 質(zhì)量控制

本研究中的簽約護士均為具有臨床護理經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)護士，均通過考核獲取相關(guān)證書，醫(yī)院護理部定期開展“簽約護理”居家護理服務(wù)培訓(xùn)及考核，保證護理質(zhì)量。醫(yī)院定期對申請居家護理服務(wù)的患者進行電話隨訪，了解患者對護理服務(wù)的滿意度及意見，提升患者的滿意度。

1.3 效果評價

以下評價指標由研究者于患者出院當日、出院后1個月返院復(fù)查時收集。

1.3.1MHVR術(shù)后患者自我管理行為問卷

該問卷分為治療依從性管理(3個條目)、癥狀管理(5個條目)、情緒管理(2個條目)、日常生活管理(5個條目)、信息管理(6個條目)、自我效能管理(6個條目)6個維度共27個條目，采用Likert 5級評分法，評分為1～5分，量表總分范圍27～135分，分數(shù)越高表示患者自我管理行為水平越高[5]。

1.3.2華法林抗凝治療依從性問卷

該問卷分為服藥依從性(4個條目)、監(jiān)測依從性(1個條目)和生活習慣依從性(3個條目)3個維度共8個條目，采用Likert 4級評分法，各條目從“不相關(guān)”到“非常相關(guān)”分別計1～4分。量表總分范圍為8～32分，得分越高表示患者抗凝治療依從性越好。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.90，重測信度為0.82[6]。

1.3.3癥狀困擾問卷

問卷根據(jù)癥狀分為8個條目，包括呼吸困難、水腫、疲勞、心悸、胸悶、食欲不振、頭暈及體質(zhì)量增加等，采用Likert 4級評分法，評分0～3分，0分為無困擾，3分為重度困擾，總分為0～24分，得分越高表示困擾程度越高。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.91，重測信度為0.84[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理行為比較

干預(yù)后，觀察組MHVR術(shù)后患者自我管理行為問卷得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組MHVR術(shù)后患者自我管理行為問卷得分比較

2.2 兩組患者華法林抗凝治療依從性比較

干預(yù)后，觀察組患者華法林抗凝治療依從性問卷得分高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者華法林抗凝治療依從性問卷得分比較

2.3 兩組患者癥狀困擾比較

干預(yù)后，觀察組患者癥狀困擾問卷得分低于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者癥狀困擾問卷得分比較

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理可提升MHVR患者自我管理行為水平

MHVR是心臟瓣膜病主要且有效的治療手段[8]。但手術(shù)并不代表疾病治療的結(jié)束，由于手術(shù)過程對心臟造成的創(chuàng)傷以及瓣膜的植入，術(shù)后患者進入了長期的心臟康復(fù)及抗凝治療階段，患者的自我護理能力與生存質(zhì)量有著緊密聯(lián)系[9]。有研究[10]顯示，患者的自我管理能力會隨著出院時間的延長而降低，同時來自傅桂芬等[11]的調(diào)查結(jié)果顯示，患者自我管理行為中信息管理維度得分最低，是患者自我管理的薄弱環(huán)節(jié)，如何讓患者在院外也能獲取醫(yī)護支持、建立疾病康復(fù)的認知，是維持和培養(yǎng)患者自我管理能力的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，“互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理可有效提升MHVR患者的自我管理能力，干預(yù)1個月后，觀察組MHVR術(shù)后患者自我管理行為問卷得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究所用移動微信平臺是應(yīng)用廣泛的社交軟件，具有信息傳遞的及時性、獲取的便捷性等特點，患者通過微信，可在線上提出疑問，醫(yī)護人員在線答疑。病區(qū)微信公眾號通過視頻、文字及圖片等形式，推送優(yōu)質(zhì)的健康教育內(nèi)容，為患者提供了高質(zhì)量的康復(fù)指導(dǎo)，提升患者疾病認知及自我管理能力。簽約護士上門服務(wù)的同時，根據(jù)患者疾病康復(fù)知識水平的差異，進行個性化的面對面健康指導(dǎo)。以上，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的多元綜合延續(xù)護理，讓患者能夠便利地獲取康復(fù)指導(dǎo)和上門護理服務(wù)等，使患者更能感受到來自醫(yī)護人員的支持，從而幫助患者建立良好的自我管理行為。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理可提高MHVR患者服藥依從性

心臟瓣膜置換術(shù)不管是使用人工機械瓣還是生物瓣，瓣膜作為異體植入物，均會引起凝血反應(yīng)，術(shù)后服用抗凝藥是預(yù)防周圍血管栓塞，維護瓣膜閥門功能的重要保障[12]。易一樂等[13]的研究顯示,MHVR患者服藥依從性會隨著病程的延長而降低，主要受院外隨訪及延續(xù)護理質(zhì)量的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組華法林抗凝治療依從性問卷得分高于對照組(P<0.05)，說明“互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理可提高患者的服藥依從性。本研究選取各年齡層人群使用較為廣泛的微信軟件，患者加入醫(yī)患溝通微信群與醫(yī)護人員零距離溝通，患者對于用藥的疑問可以在線及時得到解答，從而提高用藥的準確率。病區(qū)微信公眾號設(shè)立疾病相關(guān)知識模塊，患者可根據(jù)需求獲取抗凝藥物使用說明以及觀察指標的解讀，使患者擺脫時間及空間的限制，更為便利地獲取藥物使用的相關(guān)知識，提高患者抗凝藥物知識水平。簽約護士上門提供居家護理服務(wù)時，會對患者藥物使用的依從性進行評估，提供針對性的康復(fù)指導(dǎo)，患者在院外也能獲取優(yōu)質(zhì)的宣教和知識。

3.3 “互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理可減輕MHVR患者癥狀困擾

研究[14]報道，心臟瓣膜置換術(shù)患者癥狀困擾會隨著時間的延長而得到緩解，但是食欲減退、頭暈及疲乏等心臟癥狀呈持續(xù)狀態(tài)，需較長時間恢復(fù)。相關(guān)研究顯示，癥狀困擾對患者的工作、生活及心理會產(chǎn)生極大的影響，如何讓患者在居家過程中獲取個性化、持續(xù)性、整體性的延續(xù)護理，是解決患者癥狀困擾的重要途徑[15]。本研究中，觀察組患者出院后可通過微信群將不適癥狀告知醫(yī)護人員，及時得到解答和處理。微信公眾號定期推送MHVR術(shù)后的居家康復(fù)相關(guān)知識及注意事項，簽約護士通過居家護理服務(wù)中的健康評估項目對患者疾病相關(guān)情況進行評估，了解患者存在的癥狀困擾,從而提供個性化的指導(dǎo)。結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的癥狀困擾問卷得分均得到不同程度的降低，但觀察組減輕程度優(yōu)于對照組(P<0.05)。這提示“互聯(lián)網(wǎng)+”多元綜合延續(xù)護理服務(wù)有利于患者癥狀困擾的緩解以及疾病的康復(fù)。