喬曉婷，莊一渝，隋偉靜，程俊寧

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016;2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053

在護理實踐中，正確的臨床決策是做好護理工作的基石。護理臨床決策是由護士結(jié)合理論知識和實踐經(jīng)驗，通過護患互動對患者的健康問題做出判斷的復(fù)雜過程[1]，包括獲取與分析患者相關(guān)數(shù)據(jù)、評估患者需求、制訂護理計劃、采取行動以解決問題。ICU患者因病情復(fù)雜多變、救治時間緊迫、突發(fā)意外事件多，護理風(fēng)險大且工作任務(wù)繁重，對護士的臨床決策能力提出了更高要求[2]。高水平臨床決策能力能夠幫助護士進行正確的臨床決策，從而減少護理差錯和不良事件的發(fā)生，改善患者結(jié)局并保障患者安全[2-4]。決策風(fēng)格作為一種個人決策模式，反映了個體理解和響應(yīng)決策的個性方式，是人們在制定決策、解決問題及在組織中和其他人互動的能力體現(xiàn)[5-6]。根據(jù)個人-工作匹配理論，當(dāng)工作和個人處于某種適配狀態(tài)時將會產(chǎn)生最佳結(jié)局[7]。這提示，倘若決策風(fēng)格與ICU高度復(fù)雜和緊張的工作環(huán)境相匹配，可以幫助護士更好地進行決策。因此，本研究對ICU護士決策能力及其影響因素進行調(diào)查與分析，為提高ICU護士的臨床決策能力提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，選擇浙江省2家綜合性三級甲等醫(yī)院的ICU護士作為研究對象。納入標(biāo)準：持有護士執(zhí)業(yè)證書；在成人ICU從事臨床護理工作≥3個月；知情同意參與本研究。排除標(biāo)準：在ICU輪轉(zhuǎn)或進修的護士；非臨床一線護理工作的護士，如護理秘書等；調(diào)查期間不在醫(yī)院護理崗位，如產(chǎn)假、病假、外出進修的護士。本研究已通過醫(yī)院倫理審批，審批編號：邵逸夫醫(yī)院倫審2022研第0087號。根據(jù)分析性研究的經(jīng)驗公式，當(dāng)探索變量的影響因素時，樣本數(shù)至少是變量數(shù)的5～10倍[8]，本研究中變量為15個，考慮10%的樣本流失率，計算得出樣本量為84～167名。本研究最終納入樣本172名。

1.2 研究方法

1.2.1測量工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

該調(diào)查表由研究者自行制訂，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職稱、ICU工作年限和ICU類型。

1.2.1.2 一般決策風(fēng)格量表(General Decision-Making Style，GDMS)

GDMS由Scott等[5]編制，董俊花[9]修訂，包括理智型、依賴型、回避型、直覺-沖動型4個維度，共20個條目。采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“完全同意”分別計1～5分。維度得分越高表明個體越傾向于采取所代表的決策風(fēng)格。本研究中GDMS理智型維度的Cronbach’s α系數(shù)為0.743，依賴型維度為0.717，回避型維度為0.830，直覺-沖動型維度為0.467。盡管直覺-沖動型維度Cronbach’s α系數(shù)較低，但對于離散組成的量表，Cronbach’s α系數(shù)并不可靠。文獻回顧結(jié)果表明，GDMS已在護理人群中得到應(yīng)用，表現(xiàn)出良好的內(nèi)部一致性[6]。因此，使用GDMS評估ICU護士的決策風(fēng)格是有效的。

1.2.1.3 護理臨床決策測評工具(Clinical Decision Making in Nursing Scale，CDMNS)

CDMNS由Jenkins[10]研制，何敏毅[11]漢化，用于測量護士/護理實習(xí)生的臨床決策能力。CDMNS包括尋找信息或新信息、明確目標(biāo)和價值、尋找可選擇的方案、評價或多次評價結(jié)果4個維度，共40個條目。該量表采用Likert 5級評分法，從“從不”到“總是”計1～5分?？偡譃?0～200分，得分越高代表決策能力越好。本研究中CDMNS的Cronbach’s α系數(shù)為0.826。

1.2.2數(shù)據(jù)收集

本研究采用網(wǎng)絡(luò)平臺發(fā)布及回收問卷。在正式發(fā)放問卷前對10名ICU護士進行小樣本預(yù)調(diào)查，結(jié)果顯示問卷條目設(shè)置較好，無意義不明確的條目。在正式調(diào)查階段，研究者將填寫問卷的二維碼發(fā)至各ICU工作群。研究對象采用匿名方式進行答題，依照答題頁面的指導(dǎo)語完成全部作答。

1.2.3質(zhì)量控制

為保證問卷填寫的完整性，研究者將問卷中的所有條目設(shè)置為必答題，研究對象填寫完整后方可成功提交；為防止問卷重復(fù)填寫，研究者將每個IP地址的填寫上限設(shè)為1次；問卷回收后研究者進行數(shù)據(jù)清洗，剔除答題時間<2 min或答案不符合邏輯的問卷，以保證納入資料的有效性。本研究共發(fā)放問卷232份，回收有效問卷172份，有效回收率為74.1%。

1.2.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計描述使用頻數(shù)、中位數(shù)和四分位數(shù)表示；計量資料呈偏態(tài)分布，采用秩和檢驗進行比較；采用Spearman秩相關(guān)分析、多元線性回歸分析ICU護士臨床決策能力的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護士決策風(fēng)格和臨床決策能力得分的現(xiàn)狀分析

4種決策風(fēng)格相互獨立且不排斥，決策過程中常采用混合的決策風(fēng)格，因而將4種決策風(fēng)格作為獨立變量進行討論。本研究中，ICU護士決策風(fēng)格維度得分從高到低依次為理智型、依賴型、直覺-沖動型和回避型，其中理智型為ICU護士的主導(dǎo)決策風(fēng)格。ICU護士臨床決策能力總分為150.0(145.0，159.0)分。ICU護士決策風(fēng)格和臨床決策能力得分見表1。

表1 ICU護士決策風(fēng)格和臨床決策能力得分(n=172)

2.2 研究對象一般資料及臨床決策能力的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職稱、ICU工作年限、ICU類型的ICU護士臨床決策能力總分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同婚姻狀況的ICU護士尋找信息或新信息維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，不同性別的ICU護士尋找可選擇的方案維度得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 ICU護士決策風(fēng)格與臨床決策能力的相關(guān)分析

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示：理智型決策風(fēng)格與臨床決策能力總分及各維度得分均呈正相關(guān)(P<0.05)；回避型決策風(fēng)格與臨床決策能力總分及尋找信息或新信息、明確目標(biāo)和價值、尋找可選擇的方案維度得分呈負相關(guān)(P<0.05)；直覺-沖動型決策風(fēng)格與尋找信息或新信息維度得分呈負相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表2 研究對象一般資料及臨床決策能力的單因素分析(n=172)

表2(續(xù))

表3 ICU護士決策風(fēng)格與臨床決策能力的相關(guān)性(r值)

2.4 ICU護士臨床決策能力的多因素分析

臨床決策能力得分呈偏態(tài)分布，對其進行Sqrt對數(shù)轉(zhuǎn)換，使其近似正態(tài)分布后進行多元線性回歸分析。以臨床決策能力總分為因變量，將護士一般資料及決策風(fēng)格維度得分作為自變量進行多元線性回歸分析。自變量賦值方法見表4。結(jié)果顯示，理智型決策風(fēng)格、回避型決策風(fēng)格進入回歸方程，可解釋臨床決策能力總分變異系數(shù)的29.8%。理智型決策風(fēng)格可以正向影響ICU護士臨床決策能力，回避型決策風(fēng)格可以負向影響ICU護士臨床決策能力。見表5。

表4 自變量賦值表

表5 ICU護士臨床決策能力影響因素的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 理智型決策風(fēng)格在ICU護士中占有主導(dǎo)地位

本研究結(jié)果顯示，ICU護士決策風(fēng)格維度得分從高到低依次為理智型、依賴型、直覺-沖動型和回避型，其中理智型決策風(fēng)格占主導(dǎo)地位。這與耿玉芳等[12]和Polat等[7]的研究結(jié)果一致。分析原因可能是由于ICU護士經(jīng)常面臨重要或緊急的臨床決策，護士必須做出準確而合理的決策來保證高質(zhì)量的患者照護或患者安全，因此，ICU護士需要根據(jù)具體的護理目標(biāo)，詳細審視、評估各種選擇，理智地分析決策的長期效用，然后以臨床事實為導(dǎo)向做出最終決策。此外，ICU護士可能還會選擇依賴他人的建議和指導(dǎo)(依賴型)或憑借當(dāng)時的感覺(直覺-沖動型)或逃避/推遲做出決策(回避型)。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)ICU護士直覺-沖動型維度得分為3.2(2.8，3.4)分，這表明部分ICU護士會在護理決策過程中使用直覺。Ruzsa等[13]的研究結(jié)果顯示，高緊急性科室(如ICU)中37%的護士傾向于根據(jù)直覺進行決策，而在非高緊急性科室中，該比例為23%。在護理領(lǐng)域中，直覺是護士通過管理患者獲得的經(jīng)驗所發(fā)展出來的一種能力，當(dāng)面臨不可預(yù)測、缺乏時間和信息的情境時，直覺可能是解決問題的方法之一[7，14]。相較與其他科室，ICU護士經(jīng)常面臨各種緊急狀況，應(yīng)急狀態(tài)下護士來不及系統(tǒng)搜集和加工臨床信息，憑借感覺或直覺進行處置或做出決策，這也可以解釋ICU護士直覺-沖動型維度得分較高的結(jié)果。因此，護理管理部門應(yīng)關(guān)注ICU護士的決策風(fēng)格，強化理智型決策風(fēng)格的培訓(xùn)，對于依賴型或回避型決策風(fēng)格應(yīng)加強關(guān)注和引導(dǎo)，從而完善其決策風(fēng)格，更好地應(yīng)對護理工作中的問題。

3.2 ICU護士臨床決策能力處于較高水平

本研究中，ICU護士的臨床決策能力總分為150.0(145.0，159.0)分，與陳悅[2]、賈慧等[15]的研究結(jié)果相似，高于精神科護士[16]、助產(chǎn)士[1]、護理實習(xí)生[17]等人群的研究結(jié)果。分析原因可能是，ICU患者病情危重，護理風(fēng)險遠高于其他科室，護士所面臨的決策更加具有挑戰(zhàn)性，這就要求ICU護士在制定決策時綜合考慮、認真分析，從而提高其臨床決策能力[18]。因此，與其他科室相比，ICU護士可能擁有更高水平的臨床決策能力。本研究中，護士在評價或多次評價結(jié)果維度的能力水平最高。原因可能是，ICU患者病情多變，護士需要在決策過程中反復(fù)評價決策情況，了解患者病情的最新進展，這種動態(tài)評價貫穿整個決策過程。此外，ICU護士在尋找信息或新信息維度能力水平較低，提示護理管理者在培訓(xùn)中要注重培養(yǎng)ICU護士尋找信息、主動學(xué)習(xí)的能力。

3.3 ICU護士臨床決策能力受理智型和回避型決策風(fēng)格的影響

3.3.1理智型決策風(fēng)格正向影響ICU護士的臨床決策能力

本研究結(jié)果顯示，理智型決策風(fēng)格正向影響ICU護士的臨床決策能力，這與國外的一項研究[19]結(jié)果類似。理智型決策風(fēng)格的ICU護士會反復(fù)檢查現(xiàn)階段所掌握的信息和證據(jù)，系統(tǒng)和全面地分析問題，同時考慮多種解決方案，因而具有較強的臨床決策能力。目前，許多臨床決策是由價值判斷、習(xí)慣等不明確證據(jù)所支撐的，而循證實踐能夠幫助護士理智地思考問題，將臨床依據(jù)、經(jīng)驗與患者的愿景相結(jié)合，進一步確保護理決策的科學(xué)性和有效性[20]。這提示護理管理者應(yīng)該加強循證護理教育，重視培養(yǎng)ICU護士的理智型決策風(fēng)格，從而改善護理實踐。

3.3.2回避型決策風(fēng)格負向影響ICU護士的臨床決策能力

本研究結(jié)果顯示，回避型決策風(fēng)格能夠負向影響ICU護士的臨床決策能力?；乇苄蜎Q策風(fēng)格的ICU護士在決策過程中常表現(xiàn)為猶豫不決并延遲決策，或是等到壓力來臨而不得不做出決策，這種消極的決策態(tài)度可能導(dǎo)致臨床決策能力的下降。原因可能在于，個體在面對多項選擇時通常要花費時間詳細研究每種選擇的結(jié)果，當(dāng)這種方法不能產(chǎn)生明確的選項時，個體傾向于回避決策，導(dǎo)致隨后的不作為[19]。這提示護理管理者應(yīng)該重視ICU護士的回避型決策風(fēng)格，并盡早實施干預(yù)，可通過模擬場景的互動交流、示例和練習(xí)，促使護士進行更高層次的學(xué)習(xí)，進而培養(yǎng)其臨床決策能力。