牛作虎 贠張君 彭紅葉 姚樹坤

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100029

原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cholangitis，PBC）是一種自身免疫導(dǎo)致的慢性肝內(nèi)膽汁淤積性肝病，最終可以進(jìn)展為肝纖維化甚至肝硬化[1]。近些年P(guān)BC 的患病率逐漸升高，東亞地區(qū)已達(dá)到50/1 000 000，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過幾十年前[2-3]。目前熊去氧膽酸是治療PBC的一線藥物，但部分患者用藥后效果并不理想[4-5]。中醫(yī)藥在治療PBC 上具有很好的療效，對緩解癥狀及改善肝功能指標(biāo)有顯著的作用[6-7]。姚樹坤教授是國內(nèi)知名消化病專家，以項目負(fù)責(zé)人承擔(dān)國家科技支撐計劃和科技重大專項課題、國家自然科學(xué)基金等19 項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文200 余篇，獲省部級科技進(jìn)步獎10 項。姚教授從醫(yī)已有40 余年，擅長從中西醫(yī)結(jié)合角度診治肝臟、胃腸道等方面的疾病，對PBC 的辨證論治亦有獨到的見解與經(jīng)驗。筆者有幸跟隨姚教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下，以供同道學(xué)習(xí)。

1 明確診斷，辨病為先

在診療PBC 的過程中首先需要明確診斷，再針對證候處方用藥。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并沒有PBC 這一診斷，中醫(yī)病名多是根據(jù)癥狀命名，結(jié)合PBC 的典型癥狀可以劃分為“虛勞”“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇。PBC 患者一般以乏力、瘙癢感為主要臨床表現(xiàn)，疾病晚期可出現(xiàn)門靜脈高壓所導(dǎo)致的并發(fā)癥，如腹水、食管胃底靜脈曲張等。堿性磷酸酶水平異常是PBC患者最典型的生化表現(xiàn)；抗線粒體抗體（anti-mito chondrial antibody，AMA）陽性特別是AMA-M2 陽性是診斷PBC 最特異性的指標(biāo)；而肝臟組織活檢是確診PBC 的金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。

2 洞悉病機，分析病因

PBC 的發(fā)病是由先天稟賦和后天生活環(huán)境共同導(dǎo)致的[10]。姚教授認(rèn)為近幾十年P(guān)BC 的患病率逐年升高是不良生活習(xí)慣所誘導(dǎo)的，其中最重要的是飲食結(jié)構(gòu)改變。《諸病源候論》云：“凡諸疸病，皆有飲食過度，醉酒勞傷所致。”有文獻(xiàn)報道，現(xiàn)代飲食模式導(dǎo)致脂肪肝等代謝相關(guān)性疾病的發(fā)病率迅速上升，已成為危害公共健康的重大問題[11]。中國自古就是農(nóng)業(yè)社會，幾千年來大部分人都是處于半饑餓狀態(tài)，肉、蛋、奶等食物極為匱乏。但是隨著近幾十年經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人們由以前吃不飽變成了每天高蛋白高脂肪的飲食，然而人們的身體并不適應(yīng)變化過快的飲食結(jié)構(gòu)，從而出現(xiàn)了一系列的疾病。

姚教授在臨床中發(fā)現(xiàn)PBC 患者多為濕熱瘀阻證，考慮也是不良的飲食習(xí)慣所導(dǎo)致?！稘駸岵∑匪疲骸皾駸嶂?，由表傷者，十之一二，由口鼻入者，十之八九?！蔽覈鴼v史上大部分時期都處于缺衣少食的狀態(tài)，當(dāng)時患病主要的病機是虛和寒，所以治療上應(yīng)當(dāng)以補益溫陽為主。但是現(xiàn)階段我國較為嚴(yán)重的問題反而是人們吃得太飽、吃得太好，又缺乏運動，此時發(fā)病的病機也就不同于以往。脾胃乃倉廩之官，為后天之本，長期飲食不節(jié)導(dǎo)致脾胃無力運化水谷，日久則脾氣虛弱。脾氣運行不暢，則津液代謝異常，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生?！熬迫庵疂裰鸁帷?，痰濕化熱，蘊結(jié)于脾胃，形成脾胃濕熱之證。濕熱蘊結(jié)于肝膽，阻滯氣機運行，“氣行則血行”，氣不行則血運不暢，故形成肝膽濕熱夾瘀之證。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PBC 患者主要病變臟腑為肝、脾[12]，證型分布多以瘀血阻絡(luò)證和濕熱蘊結(jié)證為主，占所有PBC 患者的6 成以上[13-14]，而且對熊去氧膽酸的治療應(yīng)答不佳患者也多是肝膽濕熱證及瘀血阻絡(luò)證[15]。

3 治則治法

3.1 治病求本，注重飲食

《素問·至真要大論篇》言：“必伏其所主，而先其所因?！币淌谥委烶BC 主張“治病求本”，認(rèn)為只有抓住疾病的本質(zhì)，去除致病因素，才能防止疾病復(fù)發(fā)。而最根本的就是對飲食的規(guī)范，正如孫思邈所云：“夫為醫(yī)者，當(dāng)須先曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后用藥?！币淌谡J(rèn)為只有嚴(yán)格遵守健康的飲食方案，才能最大程度地發(fā)揮中藥的療效，并制訂了適合現(xiàn)代國人的健康飲食方案，門診中大多數(shù)患者都嚴(yán)格遵守?，F(xiàn)列出飲食方案：以粗糧（全麥、燕麥、糙米等）、薯類、蔬菜為主；減少高蛋白（蛋、奶）、高脂肪（肉類包括河海鮮）的攝入，不吃辛辣刺激（胡椒、辣椒、蔥、姜、蒜等）及高溫加工（燒烤、油炸、炒貨干果）的食物，禁酒及含糖飲料。

飲食調(diào)整對治療PBC 至關(guān)重要。研究表明高蛋白、高脂肪飲食會導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪堆積甚至引起炎癥反應(yīng)，加重肝臟的損傷[16]；有動物實驗亦證實，高頻率攝入高溫加工的食物與肝細(xì)胞的破壞密切相關(guān)[17]。而長期低蛋白飲食可以降低機體中非特異性炎癥反應(yīng)的水平[18]，減少促炎因子對氧化應(yīng)激的誘導(dǎo)作用，從而減輕PBC 患者膽管上皮細(xì)胞的損傷[19]。一項臨床研究發(fā)現(xiàn)全谷物的攝入量與心血管疾病的患病率呈反相關(guān)關(guān)系[20]。說明偏重谷物的飲食不僅不會導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏，反而可以預(yù)防疾病的發(fā)生。

3.2 直中病機，以清濕熱為治療大法

姚教授在治療PBC 時主張以清濕熱為治療大法，輔以理氣、化瘀，而非健脾益氣。濕熱不除，瘀血不消，氣機運行不暢，此時如果重用補益藥物，一方面滋膩礙胃，脾胃本就無力運化，如此更使脾胃功能受損；另一方面氣行不暢沒有解決，氣越盛，氣行越緩，濕熱越重，瘀血亦會越重。所以一味地健脾益氣，反而會進(jìn)一步加重體內(nèi)的濕熱、瘀血，治療與病機背道而馳，焉能有效。而姚教授用藥直中濕熱病機，體內(nèi)濕熱得清，瘀血得除，氣機運行自然暢通無阻；肝氣疏暢，脾胃運化恢復(fù)正常，水谷精微通達(dá)全身，癥狀自會消失?！蹲C治準(zhǔn)繩》言：“大法宜利小便，除濕熱?！笨芍^道出了治療此類病癥的根本原則。

王靈臺和朱德增教授治療PBC 時，同樣以濕、熱、瘀為基本病機，采用調(diào)三臟、清濕熱、祛瘀黃的治療原則，取得了很好的療效[21-22]。多項臨床研究亦表明，相較于單用熊去氧膽酸，聯(lián)合中藥以清除濕熱之法治療PBC 不僅能顯著改善身目發(fā)黃、厭食乏力等臨床癥狀及肝功能指標(biāo)，而且可以降低促炎性細(xì)胞因子及T 淋巴細(xì)胞水平，減輕炎癥反應(yīng)，緩解肝內(nèi)膽管損傷[23-25]。

3.3 處方簡練，隨癥加減

姚教授以“清濕熱、化痰瘀、理氣機”為治療原則，靈活運用中藥，處方簡練，但是各藥物之間相互配合，針對主證直中病機。姚教授治療濕熱瘀阻證的PBC患者時，往往以黃芩12～15 g、龍膽草6～9 g、金錢草30～90 g 為君藥，以莪術(shù)9～12 g、枳殼12～15 g、香附12～15 g 為臣藥，以茯苓20～30 g、生薏米20～30 g 為佐藥，生甘草6 g 為佐使。方中黃芩、龍膽草清熱燥濕，加以金錢草清熱利濕，三藥配合共清三焦?jié)駸?；莪術(shù)破血化瘀，枳殼、香附理氣暢達(dá)三焦，以助祛濕；茯苓、薏米健脾益氣，淡滲利濕，生甘草既清熱解毒又調(diào)和諸藥。全方共奏清熱祛濕、理氣化瘀之功效。

在上述藥物的基礎(chǔ)上，姚教授會根據(jù)患者的癥狀靈活加減藥物。若濕熱偏盛，見舌質(zhì)暗紅、苔黃厚膩、脈象滑數(shù)，癥狀見口苦、周身困重、大便黏滯等，則用黃連、苦參加大清熱燥濕的力度，金錢草擅于清熱利濕，可酌情加至120～180 g，往往療效甚佳；若血瘀偏重，見舌質(zhì)暗紅有瘀斑瘀點，甚者舌色為紫，脈象滯澀，癥狀見上腹部刺痛不移，體征見面色黧黑，嘴唇紫暗，則加用劉寄奴、三棱增大活血化瘀之力，甚者可酌情加土鱉蟲、地龍、皂角刺等破血逐瘀通絡(luò)；若兼有陰虛之象，見舌質(zhì)紅苔少，舌體有裂紋，脈象弦細(xì)，癥狀見潮熱、盜汗等，則加用鹽黃柏、炒知母清熱滋陰，或用石斛、玉竹、玄參等滋陰生津，以防苦寒藥物過燥傷陰；若痰聚肺脾，則用膽南星清熱化痰，若痰聚肝膽，則用姜半夏燥濕化濁；反酸燒心者加用旋覆花、生赭石、柿蒂重鎮(zhèn)降逆；排便困難者加用桃仁、郁李仁潤腸通便；睡眠不佳者加用蓮子心、酸棗仁養(yǎng)心安神助眠；水腫者加用冬瓜皮、大腹皮利水消腫……不一而足。

4 醫(yī)案舉例

患者，女，67 歲，2020 年7 月27 日就診于中日友好醫(yī)院。主訴：間斷腹痛3 年余，乏力15 d。現(xiàn)病史：患者3 年前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，于外院確診PBC，長期口服熊去氧膽酸，15 d 前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，伴口干、口苦，睡眠差，大便偏稀。既往PBC 病史7 年。查體見肝于劍突下3 cm，輕度壓痛，雙下肢輕度水腫，舌質(zhì)暗紅偏紫，苔黃較厚，脈較弦。肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶77 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶112.8 IU/L，堿性磷酸酶250 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶206 IU/L；AMA-M2 陽性。西醫(yī)診斷：PBC；中醫(yī)診斷：腹痛。治療：①飲食調(diào)整。②中藥：黃芩15 g、金錢草30 g、鹽黃柏15 g、苦參12 g、莪術(shù)12 g、茯苓30 g、薏米30 g、枳殼12 g、香附12 g、冬瓜皮10 g、甘草6 g。共10 劑，水煎服，日1 劑。③西藥：熊去氧膽酸250 mg 口服，每日3 次。

2020 年8 月13 日復(fù)診，口干、口苦、大便偏稀明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅，苔稍黃，脈沉弦。治療：上方去枳殼，黃芩改12 g，加陳皮12 g，共14 劑，煎服法同前。2020 年8 月27 日三診，乏力、腹痛好轉(zhuǎn)，睡眠不佳，舌質(zhì)暗紅有淺瘀點，苔稍黃較厚，脈沉弦。治療：上方香附改15 g，加蓮子芯12 g、三棱10 g。2020 年9 月17 日四診，乏力、腹痛明顯好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅有淺瘀點苔稍黃，脈沉稍弦滑。復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶44 IU/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶66 IU/L，堿性磷酸酶105 IU/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶117 IU/L。治療：上方鹽黃柏改20 g，加炒知母12 g。此后間斷口服中藥，每3～4 周復(fù)診調(diào)方，5 個月左右癥狀完全消失，8 個月復(fù)查肝功能指標(biāo)均正常后停中藥，繼續(xù)堅持飲食方案，至今未再復(fù)發(fā)。

按語：該患者長期飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃無力運化，將水谷精微輸布全身，故見全身乏力；脾胃虛弱，痰濕內(nèi)生，日久成瘀，痰瘀結(jié)于肝，則見肝臟增大；痰瘀阻滯氣機運行，不通則痛，故見腹痛、肝區(qū)壓痛。結(jié)合舌脈當(dāng)辨證為肝膽濕熱夾瘀證，治以清熱祛濕、疏肝化瘀。方中黃芩、金錢草、苦參清熱燥濕與清熱利濕相伍，共為君藥；鹽黃柏清熱滋陰，莪術(shù)破血化瘀，枳殼、香附理氣祛濕，共為臣藥；茯苓、薏米健脾益氣，淡滲利濕，冬瓜皮利水消腫，為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使。復(fù)診時主癥尚無明顯緩解，考慮濕熱黏滯難清，繼續(xù)前方治療觀察療效。枳殼改為陳皮，增強健脾理氣之功，減黃芩用量，以防苦寒藥物過量傷及脾胃。三診、四診后主癥明顯好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)較前改善，方證相對，效不更方，加大香附用量理氣祛濕；舌有淺瘀點，考慮體內(nèi)瘀血頑固，加三棱與莪術(shù)合用破血化瘀；全方重用苦寒藥物，以鹽知母、鹽黃柏顧護陰液。在后續(xù)治療中，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，繼續(xù)根據(jù)患者病情變化調(diào)整藥物及用量，取得了令人滿意的療效。

5 小結(jié)

PBC 病程較長，患者病情常復(fù)雜多樣，在診治過程中需從中西醫(yī)結(jié)合的角度出發(fā)。姚教授治療PBC主張治病求本，對患者進(jìn)行健康飲食宣教，將“藥食同治”的思想貫穿始終。用藥上直中病機，處方主次有秩，以清熱祛濕為主，輔以理氣、化瘀以助祛濕，并根據(jù)患者的癥狀靈活加減藥物，往往取得很好的療效，值得推廣學(xué)習(xí)。