汪曉露 左新河 趙 勇 謝 敏 付 暢

1.湖北中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，湖北武漢 430061；2.湖北中醫(yī)藥大學第一臨床學院，湖北武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，湖北武漢 430074

甲狀腺結節(jié)在中國患病率為20.43%，由于現(xiàn)代技術的發(fā)展，甲狀腺結節(jié)的檢出率逐漸增高[1-2]。甲狀腺結節(jié)病變廣見于橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、急性化膿性甲狀腺炎、毒性彌漫性甲狀腺腫、結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等甲狀腺疾病。西醫(yī)治療主要采取定期復查、甲狀腺激素抑制治療、131I 治療、手術切除和消融療法等，但具有安全性、有效性和副作用不確定，及有永久性甲狀腺功能減退的可能[3-4]。對于甲狀腺結節(jié)患者的診治，首當辨病，要甄別甲狀腺結節(jié)的性質，可通過病史、體格檢查、實驗室檢查等進行鑒別。辨清疾病緩急與預后，良性甲狀腺結節(jié)患者通常被要求定期復查或尋求中醫(yī)藥保守治療，中醫(yī)統(tǒng)稱為“癭病”，治療以辨證論治為主[5]?！兜赖陆?jīng)》中言“三生萬物”，將3 味中藥合理配伍，依據(jù)中醫(yī)理論，以求通過相互作用達到增效減毒的療效，具有相對穩(wěn)定性的藥組稱為“角藥”[6-7]。

左新河教授，系湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心學科主任，國家中醫(yī)藥管理局湖北省陳氏癭病學術流派傳承工作室負責人、代表性傳承人，多年來潛心于甲狀腺疾病的臨床、教學、科研。左教授在臨床治療甲狀腺結節(jié)時巧用角藥，療效頗顯，以其經(jīng)驗展開如下論述。

1 病因病機認識

情志內傷是癭病的重要原因，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)的發(fā)生與負性情緒有相關性[8]。情志失暢可影響肝失疏泄而引起氣郁，氣血津液運行不正常后，痰濁、瘀血從內而生，搏結頸前致癭?；蛞蚋斡糁缕⑹Ы∵\；或因憂思過度傷脾；或因飲食不當致中焦運化失常，致水濕運化不利，釀濕成痰，痰濕內蘊，聚結頸前而成癭；或因憂思過度傷及脾胃，久而氣虛；或因長期悲傷抑郁，肝氣郁結，肝旺克脾，脾虛氣血生化不足，氣消耗日久促成氣虛，氣虛導致氣血津液無力運化，則生痰生瘀，凝結頸前成癭。左教授認為癭病多起于情志不遂，以氣滯、痰凝、瘀滯、濕壅為標，病變以肝脾為主。當隨證治之。

2 常用角藥

2.1 柴胡-郁金-香附角藥疏肝理氣

柴胡輕清升散，疏肝解郁，《本草思辨錄》載其“香氣徹霄，輕清疏達”，入肝經(jīng)氣分。郁金性味辛苦，行氣解郁，入肝經(jīng)血分，《本草經(jīng)疏》載：“郁金本入血分之氣藥……此藥能降氣?！毕愀叫袣饨庥?，味辛能散，香而能竄，通調三焦氣機。現(xiàn)代研究表明香附具有抗抑郁作用，尤善調暢情志[9]。左教授將三藥相合，辛以散之，一升一降，升降相因，共奏疏肝理氣解郁之功，凡七情抑郁不伸，肝氣郁結不舒而成癭者均可用之。此角藥多用于結節(jié)性甲狀腺腫等結節(jié)質偏于軟、或伴有彌漫性腫大者。陰虛及氣虛無滯者忌服。

2.2 青皮-枳實-木香角藥破氣解郁

青皮疏肝破氣，青皮消堅辟，行氣力猛，苦泄下行，偏于入肝膽。枳實破氣消積，化痰散痞，性酷而速，破氣導滯以行氣。二藥均為幼果，穿透行氣力尤竣[10]。木香，香利三焦而破氣滯，能升降諸氣，《本草害利》言其：“辛苦溫三焦氣分之藥，泄肺氣，疏肝氣，和脾氣，開諸郁。”左教授將三藥相合，同類相須，調理諸氣，功力尤顯，凡氣滯偏甚者均可用之。此角藥多用于結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等。破氣之藥，中病即止，多服損人真氣，虛者慎之，可配伍補益藥同用。

2.3 夏枯草-貓爪草-浙貝母角藥清痰散結

夏枯草清肝散結，《本草正義》 載其：“苦能泄降，辛能疏化，溫能流通，善于宣泄肝膽木火之郁窒，而順利氣血之運行。凡凝痰結氣……皆其專職。”長于清肝火、散郁結?，F(xiàn)代研究表明夏枯草有抗甲狀腺結節(jié)作用，能有效改善臨床癥狀[11-12]。貓爪草能化痰散結，專治痰結火郁諸癥。浙貝母苦泄，性寒長于清熱化痰，開泄力強，散結消腫[13]。左教授將三藥相合，同類相須，效效相加，清火化痰散結力尤專，凡肝氣郁結、久而化火而致痰火郁結、致癭者均可用之。此角藥多用于急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、毒性彌漫性甲狀腺腫伴有結節(jié)、毒性結節(jié)性甲狀腺腫者。脾胃虛弱者慎服。

2.4 法半夏-山慈菇-白芥子角藥化痰散結

半夏辛溫有毒，左教授臨床選用法半夏，其可蕩滌痰濁，有治痰之長。《本草綱目》載：“半夏能主痰飲及腹脹者，為其體滑而味辛性溫也，涎滑能潤，辛溫能散亦能潤。”山慈菇清熱解毒，化痰散結，其力頗峻，功專消結，為消痰之要藥。白芥子辛溫，祛痰通絡、利氣散結，擅除皮里膜外之痰，且獨化痰涎，又不耗氣損陰[14]。左教授認為三藥合用，相須為用，藥少精專，專于化痰散結，凡痰結凝滯致癭者均可用之。此角藥廣泛用于結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺囊腫、甲狀腺瘤、甲狀腺癌等。此角藥偏于辛溫走散，易耗氣傷陰，陰虛火旺者忌用。

2.5 水蛭-虻蟲-土鱉蟲角藥破血逐瘀

水蛭咸苦，破血通經(jīng)，逐瘀消癥，能除蓄血，攻一切惡血聚積，具有只破瘀而不破新血、破血而不傷氣的特點。虻蟲苦寒，破血逐瘀，散積消癥，專破浮結之血，劉守真言其：“食血而治血，因其性而為用也。”土鱉蟲咸寒，動瘀，祛閉，功效峻烈。水蛭性偏緩，治病在下，藥力緩而持久；虻蟲、土鱉蟲，性善動，通行血脈，治病在上。左教授認為三藥相合，相須為用，動靜結合，藥力迅猛而又持久，藥力渾厚，破血逐瘀而散結塊，凡血凝瘀滯致癭者均可用之。此角藥多用于甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎合并結節(jié)或結節(jié)質硬者。孕婦、素體虧虛及無瘀滯者禁用。該角藥偏于咸寒，中病即止，可配伍辛溫養(yǎng)血之品。

2.6 三棱-莪術-王不留行角藥破血行氣

三棱苦辛平，善破血行氣，同走血分與氣分。莪術辛苦溫，行氣止痛、溫通行滯。三棱與莪術辛散苦泄，氣血雙施，均能破血逐瘀、行氣消積，莪術破氣中之血，破氣之力強；三棱破血中之氣，破血之力強[15]。王不留行活血通經(jīng)，行而不住，《本草求真》言：“王不留行，性走而不守。”行血之力尤顯。左教授將三藥相合，相須為用，氣血同行，用于氣滯血瘀日久所致結節(jié)質偏硬者，或伴有局部疼痛，功效尤顯。此角藥多用于甲狀腺癌，急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎合并結節(jié)等。孕婦及月經(jīng)過多者忌用，虛證慎用。

2.7 茯苓-茯苓皮-土茯苓角藥健脾利濕

茯苓淡滲利濕，味甘健脾以治濕，利中有補，補中有利，利水又不傷正氣。茯苓皮味甘淡，性平，長于滲濕利水。茯苓與茯苓皮對水濕停滯所致諸癥療效佳。土茯苓，除濕解毒，通利關節(jié)，多用于腫瘤、心血管及免疫系統(tǒng)等相關疾病的治療中[16]，左教授在治療水濕類病證時多用此藥，取其甘淡調中、健脾胃、旺中焦、利水濕、暢營衛(wèi)之功。三者均為甘淡之品，亦有開腠理之效[17]。左教授將三藥相合，相須配伍，外發(fā)腠理，下出膀胱，內健脾胃，使水濕多渠道分消，化濕利水之效尤顯，利水又不礙正，脾虛濕盛諸癥者可用之。此角藥多用于橋本甲狀腺炎合并結節(jié)、甲狀腺囊腫等。

2.8 白術-蒼術-法半夏角藥健脾化痰

脾為生痰之源，若脾胃虛弱，不能運化水濕，則聚生痰成癭。白術甘溫補脾，苦溫、燥濕，健脾益氣。然性壅滯，宜配伍疏利之品。蒼術燥濕健脾，朱震亨言：“蒼術為足陽明經(jīng)藥，氣味辛烈，強胃健脾，發(fā)谷之氣，能徑入諸藥，疏泄陽明之濕?！弊蠼淌谡J為皆有健脾、燥濕之功，但白術重在補脾；蒼術味辛主散，重在運脾，脾氣健運，則濕化濕利，痰無從生，散多于補。法半夏，清痰，開胃健脾，《御藥院方》載：“法制半夏，清痰化飲，壯脾順氣?！比幭嗪希a運相兼，培脾以化痰，凡脾虛致痰凝蘊結者均可用之。此角藥多用于橋本甲狀腺炎合并結節(jié)等。熱痰、燥痰、津傷、陰虛者不宜用。

2.9 昆布-海藻-生牡蠣角藥軟堅散結

昆布-海藻-牡蠣同為咸寒之品，咸能軟堅，寒能清熱，均有軟堅散結、清熱化痰之功。牡蠣長于化痰軟堅，宜生用。左教授認為三藥相須為用，軟堅散結力尤強，“堅者消之”“結者散之”，辨病既成結節(jié)，軟堅散結當立于治療的全過程，以治其標。與西藥治療比較，軟堅散結法治療甲狀腺結節(jié)療效佳、不良反應少[18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)昆布-海藻通過有效成分槲皮素、花生四烯酸、褐藻提取物鵝掌萊酚等治療甲狀腺結節(jié)[19]。牡蠣可有效改善甲狀腺腫大鼠甲狀腺組織的增殖[20]。三藥均為富碘中藥，凡肝膽火盛、灼痰凝結者皆為所宜[21]。此角藥多用于甲狀腺功能正常、缺碘引起的結節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等。脾胃虛寒濕盛者忌服。

2.10 黃芪-沙參-樹舌角藥益氣養(yǎng)陰

黃芪甘溫，為補益元氣之圣藥。沙參養(yǎng)陰清熱，潤燥生津，然其性輕緩，用量宜大。二者相配既補氣又養(yǎng)陰，得以氣陰雙顧。黃芪補氣升陽，配伍甘涼之沙參，無助火之弊。樹舌為平蓋靈芝的子實體，具有清熱、化痰、消積之功效，還具有較強的抗腫瘤活性、抗病毒、免疫調節(jié)等作用[22]。左教授將三藥合用，異類相使，相輔相成，協(xié)同增效，氣陰雙補，凡責之于正氣虛耗，以氣陰兩虛者皆為所宜。此角藥多用于橋本甲狀腺炎合并結節(jié)者，甲狀腺癌術后或術后復發(fā)者。

2.11 露蜂房-半枝蓮-蛇莓角藥解毒散結

露蜂房苦咸平有毒，祛滌痰垢，亦能以毒攻毒，《新修本草》載其：“惡脈諸毒皆瘥?！甭斗浞繛槔ハx的巢，形態(tài)中空多腔，依據(jù)取象比類的原則，現(xiàn)代醫(yī)家認為該品對腺癌療效佳[23]。半枝蓮清熱解毒、消腫散結，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)半枝蓮的主要黃酮類成分對抗癌有多成分、多靶點、多通路的作用[24]。蛇莓，清熱解毒，散瘀散結，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)蛇莓被廣泛用于多種惡性腫瘤[25]。左教授認為三藥合用，相須為用，共同發(fā)揮解毒散結的作用，此角藥多用于甲狀腺癌、急性化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎合并結節(jié)或結節(jié)質硬腫痛者。肝腎功能不良者忌用。

3 驗案舉隅

患者，女，61 歲，2020 年6 月10 日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)2 年余。患者于2 年前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，于武漢市中南醫(yī)院行穿刺提示良性病變，未訴不適，未行治療，定期復查。1 周前自覺頸粗，遂來湖北省中醫(yī)院就診?，F(xiàn)訴無頸前疼痛、短氣、呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽梗阻、咽喉異物感等特殊不適，納食可，寐可，二便調。平素情緒不佳、易煩躁，偶胸悶不舒，伴有月經(jīng)不調。體格檢查：舌質淡紅，苔薄，脈弦滑。甲狀腺腫Ⅰ度，左側葉可及一包塊，活動可，邊界清，與周圍組織無粘連。查甲狀腺功能五項均正常。查甲狀腺彩超提示：雙側囊實性結節(jié)（TI-RADS：3 類），左側2.8 cm×2.5 cm，右側0.86 cm×0.63 cm。西醫(yī)診斷：結節(jié)性甲狀腺腫；中醫(yī)診斷：肉癭（氣滯痰凝證）。治法：理氣散結，化痰消癭。中藥方：郁金15 g、柴胡12 g、香附10 g、木香15 g、青皮10 g、枳殼10 g、法半夏12 g、山慈菇12 g、白芥子12 g、昆布15 g、海藻15 g、生牡蠣12 g。每日1 劑，水煎服，早晚溫服。玫瑰花日常泡水飲用。囑患者均衡飲食、調適心情。2020 年7 月15 日二診：患者未訴不適，甲狀腺腫Ⅰ度，左側葉可及一包塊，活動可，邊界清，與周圍組織無粘連。舌質淡紅，苔薄，脈弦滑。予上方去青皮。每日1 劑，水煎服，早晚溫服。2020 年9 月23 日三診：患者未訴不適，甲狀腺腫Ⅰ度，左側葉可及一包塊，活動可，邊界清，與周圍組織無粘連。舌質淡紅，苔薄，脈弦。處方：院內制劑理氣消癭片（批號：鄂藥科試劑Z20090005），早晚6 片口服。2020 年12 月7 日四診：甲狀腺腫不顯，左側葉可及一包塊，活動可，邊界清，與周圍組織無粘連。查甲狀腺彩超：雙葉囊實性結節(jié)（TI-RADS：3 類），左側1.65 cm×1.3 cm，右側0.51 cm×0.44 cm，較治療前縮小，繼續(xù)隨證調治。

按語：患者無明顯癥狀，先行辨病診斷，結合局部及微觀檢查診斷為肉癭?；颊咂剿厍榫w不佳、易煩躁，偶胸悶不舒，伴有月經(jīng)不調，為氣郁體質。情志失暢致肝郁氣滯，肝失疏泄，氣血津液運行失常，痰濁蘊結日久致實，結合舌脈，此患者當屬氣滯痰凝證。以理氣散結、化痰消癭為治療大法。中藥方以郁金、柴胡、香附疏肝理氣，陳皮、青皮、枳殼破氣解郁，《丹溪心法》云：“善治痰者，不治痰而治氣。氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！崩須庵τ戎?。法半夏、山慈菇、白芥子化痰散結。昆布、海藻、生牡蠣軟堅散結，全方標本同治。甲狀腺結節(jié)患者尤其需調節(jié)情志，選用質地輕柔、芳香透達之花類藥調理，如玫瑰花理氣解郁，日常泡水服用，囑患者均衡飲食、調適心情。二診，因青皮力峻，避免過服久服故去掉，余治療不變。三診、四診患者以院內制劑理氣消癭片及日常調護為主，甲狀腺腫漸消，結節(jié)逐漸變小，治療效果顯著。

4 結語

左教授認為治療甲狀腺結節(jié)當先辨清結節(jié)良惡性及其成因，臨床中就診患者多以無癥狀為主，可結合微觀視角即現(xiàn)代科學技術綜合判斷，傳統(tǒng)的“辨證論治”著眼于宏觀辨證，借助先進科學技術對機體的結構、代謝和功能進行辨識，能“延伸四診”，克服自我感觀的局限[26]。但不能離開中醫(yī)理法方藥理論體系的指導。甲狀腺結節(jié)在中醫(yī)病因病機上本于情志，以氣滯、痰凝、瘀滯、濕壅為標實，治療當調志祛實，標本同治。

角藥是單味藥及藥對的擴展，不僅僅是藥味的增加，而有更為豐富的配伍意義，具有極高的臨床應用價值。左教授在甲狀腺結節(jié)的臨床治療上以簡馭繁，多運用功效相似的藥物組成角藥，效效相加，以直中病機關鍵；或運用功效不同的角藥配伍，相輔相成，協(xié)同增效。以上列舉左教授常用疏肝理氣、破氣解郁、清痰散結、化痰散結、破血逐瘀、破血行氣、健脾利水、健脾化痰、軟堅散結、益氣養(yǎng)陰、解毒散結角藥。但也不應局限于以上角藥組，當權宜變化。左教授指出甲狀腺結節(jié)大多病程較長，口服藥物療程偏長，尚需注意藥物毒性及副作用。若長期服用中藥而甲狀腺結節(jié)無變化或增大，則應停藥觀察或更換治療方案。