沈瑞紅 王嘉欣 葛東旭 邢文鈺 孫立達(dá) 陳雪清

1.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院肛腸科，河北石家莊 050011；2.河北省遷安市中醫(yī)院急診科，河北唐山 064400

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis，PNF）是一種由多種病原菌協(xié)同作用的感染性疾病，沿肛周和會(huì)陰區(qū)的筋膜及相鄰軟組織擴(kuò)散，從而導(dǎo)致組織感染壞死。該病發(fā)病率低，但起病急，發(fā)展快，死亡率高達(dá)21%[1]，以男性多見。臨床以肛周或陰囊部腫脹、疼痛，皮膚呈紅色或點(diǎn)片狀黑色為主要癥狀。目前PNF 治療以手術(shù)為主，輔以抗生素抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療，但清創(chuàng)手術(shù)造成術(shù)后創(chuàng)面大，故術(shù)后恢復(fù)仍面臨很大的挑戰(zhàn)。本文就PNF 術(shù)后中西醫(yī)治療的研究進(jìn)展做以下論述，期望對(duì)臨床上PNF 的術(shù)后治療有所助益。

1 西醫(yī)對(duì)PNF 認(rèn)識(shí)

1.1 發(fā)病機(jī)制

西醫(yī)認(rèn)為，肛周膿腫和Ⅰ型糖尿病是引起PNF及其合并癥的最常見誘因[2]。PNF 的發(fā)病與免疫系統(tǒng)低下、類固醇治療、創(chuàng)傷及放化療治療等有關(guān)[3]。80%的PNF 患者感染可涉及幾種不同的微生物，包括革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性菌，厭氧菌或梭菌在內(nèi)的多菌種[4]。其發(fā)展沿著筋膜平面?zhèn)鞑5]，感染侵犯肛周、陰囊及陰莖，進(jìn)而發(fā)展至腹部。在機(jī)體免疫力下降時(shí)，需氧菌和厭氧菌通過(guò)產(chǎn)生的外毒素和酶破壞組織并擴(kuò)大感染范圍，其產(chǎn)生的肝素酶促進(jìn)局部微血管血栓形成[6]，阻礙局部血運(yùn)，從而導(dǎo)致組織及皮膚壞死。

1.2 術(shù)后治療

1.2.1 局部創(chuàng)面換藥 術(shù)后創(chuàng)面換藥是PNF 術(shù)后必不可少的基礎(chǔ)治療手段之一，一方面可清潔創(chuàng)面、控制感染；另一方面可去腐生肌、促進(jìn)愈合。目前常規(guī)換藥方式有雙氧水聯(lián)合甲硝唑、單純雙氧水和碘伏沖洗等，用以清除壞死組織和分泌物，保證創(chuàng)面引流通暢。有學(xué)者提出在臭氧水沖洗或雙氧水沖洗后用康復(fù)新液外敷，有利于創(chuàng)面愈合[7]。

1.2.2 負(fù)壓創(chuàng)面治療 負(fù)壓創(chuàng)面治療是將壞死組織在負(fù)壓作用下清除體外，避免因引流不暢而加重感染，可減少換藥次數(shù)及鎮(zhèn)痛劑的使用[8]，促進(jìn)局部創(chuàng)面肉芽組織形成及愈合[9]。但在傳統(tǒng)的負(fù)壓創(chuàng)面治療中，因腸道分泌物造成污染創(chuàng)面和引流管堵塞需多次更換，從而影響負(fù)壓和治療效果。趙耀華等[10]用雙通路負(fù)壓引流技術(shù)減少糞便對(duì)創(chuàng)面的污染。付焱等[11]通過(guò)改良負(fù)壓引流裝置解決了引流管阻塞的問(wèn)題，可減少換藥的次數(shù)，從而減輕患者頻繁換藥的痛苦。Ozkan 等[12]報(bào)道，負(fù)壓創(chuàng)面治療聯(lián)合Flexi-Seal 糞便管理，可減少手術(shù)次數(shù)和住院時(shí)間。負(fù)壓創(chuàng)面治療在術(shù)后創(chuàng)面管理上具有明顯的優(yōu)勢(shì)，但限于技術(shù)設(shè)備、操作方式等各異，尚未形成完整的技術(shù)理論體系。

1.2.3 高壓氧治療 高壓氧治療是通過(guò)增加組織含氧量，促進(jìn)組織血管和成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)，同時(shí)與抗生素聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)白細(xì)胞吞噬、殺菌的作用。Li 等[13]回顧性分析了28 例PNF 患者的臨床資料，在術(shù)后常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合高壓氧治療，在死亡率、手術(shù)清創(chuàng)次數(shù)以及治療時(shí)間上優(yōu)于常規(guī)治療組。輔助高壓氧治療是降低PNF 相關(guān)死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一[14-15]，對(duì)于并發(fā)感染性休克患者可減輕炎癥反應(yīng)，控制膿毒血癥，提高生存率[16]。

1.2.4 蜂蜜療法 蜂蜜具有廣泛的抗菌活性，有激活機(jī)體免疫及清創(chuàng)的作用[17]，在治療大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌及鏈球菌等引起的傷口感染上可有效補(bǔ)充抗生素的療效[18]。Haidari 等[19]采用橫斷面研究PNF 患者17 例，術(shù)后用聚維酮碘、生理鹽水和雙氧水沖洗傷口，傷口干燥后蜂蜜包扎。其研究顯示，愈合時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用均低于其他類似研究，其機(jī)制可能與蜂蜜的抗菌作用相關(guān)。

西醫(yī)在促進(jìn)PNF 術(shù)后創(chuàng)面愈合上，主要是以清創(chuàng)抑菌為主，在控制創(chuàng)面感染方面具有良好的作用，但其應(yīng)用仍存在一定的局限性，如負(fù)壓創(chuàng)面治療存在技術(shù)改良的問(wèn)題，高壓氧對(duì)技術(shù)設(shè)備方面要求較高，蜂蜜療法尚不成熟等，仍需進(jìn)行深入的臨床研究。

2 中醫(yī)對(duì)PNF 術(shù)后的認(rèn)識(shí)

2.1 病因病機(jī)

PNF 屬于中醫(yī)“爛疔”“脫囊”等范疇。其發(fā)病早期多為熱毒侵襲，內(nèi)蘊(yùn)于肌膚，阻滯氣機(jī)，故見皮膚紅腫熱痛，皮損肉腐；后期熱入營(yíng)血，耗傷正氣，氣陰兩傷，氣血不足，正不勝邪，無(wú)力祛邪外出，走黃內(nèi)陷，危及生命。故中醫(yī)治法在早期清熱解毒，散結(jié)化瘀，以祛邪為主，后期補(bǔ)益氣血，以扶正為主。有學(xué)者[20]認(rèn)為術(shù)后血脈受損，氣虛血瘀，阻滯氣機(jī)，術(shù)后在補(bǔ)正祛邪的同時(shí)重視活血通絡(luò)。脾失于運(yùn)化，水濕泛溢肌膚，故扶正兼顧健脾化濕[21]，使得氣血生化有源。由此，可將PNF大致分為熱毒熾盛、濕毒蘊(yùn)結(jié)、氣陰兩虛證，治療上仍需結(jié)合具體病情，綜合舌苔脈象，進(jìn)行辨證論治。

2.2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.2.1 從熱毒論治 機(jī)體感受火熱毒邪，壅滯肌膚，營(yíng)衛(wèi)不和，而致局部灼熱腫痛，正邪交爭(zhēng)，熱毒郁久，腐肉成膿。癥見局部腫脹發(fā)亮，疼痛劇烈，高熱，口渴，小便黃赤，大便干。臨床常用方劑有仙方活命飲、黃連解毒湯等清火熱毒，消腫散結(jié)，可促進(jìn)傷口生長(zhǎng)，縮短愈合時(shí)間[22]。杜華英[23]治療PNF 術(shù)后32 例，在常規(guī)清創(chuàng)抗感染治療的基礎(chǔ)上口服仙方活命飲加減，在治愈率、感染指標(biāo)、傷口生長(zhǎng)及愈合時(shí)間等方面優(yōu)于常規(guī)清創(chuàng)治療。

2.2.2 從濕熱論治 外染火熱毒邪，內(nèi)有濕熱蘊(yùn)結(jié)，內(nèi)外蘊(yùn)結(jié)于肌膚，阻滯氣機(jī)經(jīng)絡(luò)。癥見瘡面膿液稀薄，可伴高熱神昏，氣味惡臭，舌紅絳，苔黃膩，脈滑數(shù)。治療上重于化濕，兼以清熱。宜用清解排膿湯。研究表明可明顯減輕創(chuàng)面的疼痛和炎癥反應(yīng)[24]。

2.2.3 從虛論治“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”，素體體弱，氣血虧虛，或正邪交爭(zhēng)后期，氣陰兩傷，無(wú)力托毒外出，毒邪內(nèi)陷，術(shù)后難于生肌收口。治療上以扶正兼祛邪為治療原則，治以益氣養(yǎng)血，透膿托毒。臨床多用八珍湯加味、托毒益氣養(yǎng)陰湯、透膿托毒飲等。梁永生等[25]收集了66 例PNF 術(shù)后患者，予托毒益氣養(yǎng)陰湯口服，治療2 周后，在肛周疼痛、病變范圍、全身癥狀、創(chuàng)面愈合時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)分等方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。姜帥等[26]研究指出，在術(shù)后口服透膿托毒飲治療，總有效率達(dá)93.3%，可降低炎癥因子水平。

中醫(yī)內(nèi)治法雖可使患者受益，但其不能直達(dá)病所，需要根據(jù)病情變化調(diào)整方藥，且服用中藥口感欠佳，患者依從性差，也會(huì)使療效大打折扣。

2.3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)外治法同內(nèi)治法一樣，都是在同一理論指導(dǎo)下立法、選方，用中藥沖洗、坐浴、熏洗以及濕敷等方法直達(dá)病灶，發(fā)揮消腫散結(jié)、充分引流之功以達(dá)創(chuàng)面愈合之效。如用復(fù)方黃柏液創(chuàng)面沖洗并濕敷于創(chuàng)面清熱解毒[27]、拔毒祛腐化瘀膏外敷化腐生肌[28]、消腫止痛方術(shù)后坐浴清熱消腫，收濕斂瘡[29]。中醫(yī)外治法的熏、洗、沖、敷以及坐浴等療法效果顯著，但因其用法多樣、組方多變，在臨床上尚未形成統(tǒng)一的診療指南，仍需做進(jìn)一步研究。

2.4 中醫(yī)聯(lián)合治療

中醫(yī)聯(lián)合治療是一種將中醫(yī)內(nèi)外治法相結(jié)合的治療方法。火熱毒盛者用仙方活命飲或透膿散，聯(lián)合祛毒湯坐浴，可有效縮短住院時(shí)間[30]。氣陰兩虛者采用內(nèi)服透毒生肌湯聯(lián)合痛癢消坐浴[31]，或口服八珍湯聯(lián)合復(fù)方黃柏液濕敷，有利于創(chuàng)面生長(zhǎng)、減輕疼痛[32]。中醫(yī)內(nèi)外治法聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)兩者短板互補(bǔ)，療效更優(yōu)。

2.5 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)結(jié)合在PNF 術(shù)后促愈治療上是將西醫(yī)局部創(chuàng)面治療結(jié)合中醫(yī)內(nèi)治法或外治法，既可融西醫(yī)清創(chuàng)抑菌之優(yōu)勢(shì)，又可揚(yáng)中醫(yī)辨證論治、整體觀念之長(zhǎng)處。熱毒熾盛期用黃連解毒湯、犀角地黃湯聯(lián)合呋喃西林濕敷和高壓氧治療[33]。有研究[34]提出用負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合勞苦湯灌洗創(chuàng)面，可抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)。PNF 術(shù)后的中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)于PNF 術(shù)后的恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。目前，在術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合的治療方法研究較少，仍需進(jìn)一步探索尋求更好的結(jié)合方式。

3 小結(jié)與展望

PNF 是一種由多種病原菌共同感染，造成局部組織壞死的急危重型感染性疾病。手術(shù)徹底清創(chuàng)引流是當(dāng)務(wù)之急，即使術(shù)后應(yīng)用抗生素、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、換藥及積極治療原發(fā)病等對(duì)癥治療，仍存在創(chuàng)口愈合時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后疼痛、感染等問(wèn)題。在術(shù)后促愈治療上，西醫(yī)在促進(jìn)創(chuàng)面愈合上具有一定的優(yōu)勢(shì)，包括負(fù)壓創(chuàng)面治療、高壓氧治療及蜂蜜療法等。負(fù)壓創(chuàng)面治療通過(guò)腸造瘺等糞便管理減少糞便對(duì)創(chuàng)面的污染，可減少換藥次數(shù)及疼痛，減少創(chuàng)面暴露，促進(jìn)創(chuàng)面引流及愈合。高壓氧治療是通過(guò)增加組織含氧量，促進(jìn)細(xì)胞和組織血管的再生，抑制需氧菌的生長(zhǎng)，降低死亡率。蜂蜜療法是利用其抗菌性達(dá)到清創(chuàng)、創(chuàng)面愈合的目的。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療手段可降低死亡率，但仍存在一定的局限性。負(fù)壓引流管因堵塞需多次更換，且腸造瘺可能會(huì)伴隨出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如造口回縮、缺血壞死、造口狹窄等[35]。高壓氧治療對(duì)醫(yī)院設(shè)備要求較高，治療費(fèi)用昂貴，且其臨床應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議[36]。蜂蜜療法用于治療PNF 的臨床報(bào)道較少，其臨床療效需要進(jìn)一步研究。因此，目前在加速創(chuàng)面愈合的治療上仍需要行之有效的治療方法。

PNF 同中醫(yī)的“爛疔”“脫囊”等疾病癥狀相似，中醫(yī)可從整體出發(fā)，充分考慮患者癥狀、體征、創(chuàng)面情況等方面因素，發(fā)揮術(shù)后“緩則治其本”的優(yōu)勢(shì)，將扶正與祛邪相結(jié)合[37]。采用辨證論治，內(nèi)服外敷相結(jié)合，從而達(dá)到術(shù)后促愈的目的。早期中醫(yī)藥介入可在一定程度上改善患者癥狀，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合治療是治療PNF 術(shù)后方法之一，既可以發(fā)揮中醫(yī)藥特色，又能利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)兩者的創(chuàng)新性結(jié)合。但目前仍存在術(shù)后瘢痕影響創(chuàng)面愈合、中藥劑量和療效需要進(jìn)一步大樣本研究、負(fù)壓創(chuàng)面治療的技術(shù)有待改良及中西醫(yī)結(jié)合治療相結(jié)合的方式上沒(méi)有特定的模式等問(wèn)題，因此未來(lái)PNF 術(shù)后促愈研究要重視中西醫(yī)結(jié)合，開展多中心、大樣本的臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)，形成中西醫(yī)分期治療的診療方案，尋找中西醫(yī)結(jié)合的最優(yōu)解。