王志威，韓杰林，胡建忠

(太原市人民醫(yī)院，山西 太原 030001)

腰大池置管引流術(shù)是臨床常用的操作之一，一方面是通過腰大池對(duì)腦脊液進(jìn)行選擇性引流，將顱內(nèi)壓控制在正常范圍之內(nèi)[1]。另一方面可以促進(jìn)腦脊液的循環(huán)與吸收，恢復(fù)正常腦脊液的生理功能，保障腦組織的有效灌注壓，促進(jìn)整體腦功能的恢復(fù)[2]。該操作多運(yùn)用在各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下隙出血和(或)腦室出血、顱內(nèi)高壓及腦積水等疾病的治療中，其操作相對(duì)簡單快捷，安全有效[3]。但同時(shí)其作為一項(xiàng)侵入性操作，存在一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如穿刺點(diǎn)腦脊液漏、導(dǎo)管移位、置管術(shù)后逆行感染、引流過度低顱壓、腦出血和腦疝形成等[4]，因此，如何有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，一直以來是臨床醫(yī)生研究的熱點(diǎn)[5]。我院近年來嘗試將皮下潛行聯(lián)合控制引流方法運(yùn)用到腰大池置管引流術(shù)中，發(fā)現(xiàn)該方法可有效降低穿刺點(diǎn)腦脊液漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長置管引流時(shí)間，保證了腦灌注壓的穩(wěn)定，提高了臨床療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年9月-2021年9月收治的需行腰大池置管引流術(shù)的62 例患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組31 例。觀察組男19 例，女12 例，年齡(52.2±11.7) 歲。對(duì)照組男22 例，女9 例，年齡(56.9±13.7) 歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：各種原因?qū)е碌娘B內(nèi)感染患者；自發(fā)性或外傷性蛛網(wǎng)膜下隙出血和(或)腦室出血的患者；需要輔助降低顱內(nèi)壓力的患者；治療腦脊液漏的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情危重、生命體征不平穩(wěn)、不能耐受手術(shù)；高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出血；嚴(yán)重的顱高壓伴腦疝；嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。荒X脊液循環(huán)通路梗阻等。

1.3 手術(shù)方法

引流裝置均選用山東大正醫(yī)療的腰大池持續(xù)外引流系統(tǒng)。所有患者均選擇去枕側(cè)臥位，頭部與軀干呈一直線，軀干背部與床面垂直，頭部及雙下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊柱盡量后凸以增寬椎體間隙，選擇L3～4或L4～5椎體間隙處為穿刺點(diǎn)，局部常規(guī)使用0.5%碘伏消毒、鋪無菌手術(shù)巾、2%利多卡因局部麻醉。

1.3.1 對(duì)照組

使用腰大池穿刺針，垂直穿刺點(diǎn)部位逐層穿刺進(jìn)入腰大池蛛網(wǎng)膜下隙，見腦脊液流出后，調(diào)整穿刺針的針尾斜面朝向患者頭部或尾側(cè)，拔出針芯，沿穿刺套管針置入引流導(dǎo)管于蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)5～7 cm，預(yù)留穿刺部位縫合線后，緩慢拔除穿刺套管針，防止套管針內(nèi)引流管脫出。引流管外接一次性無菌封閉引流裝置，再次檢查引流管腦脊液引流通暢后，關(guān)閉引流管三通閥門，縫扎預(yù)留穿刺口縫合線及固定引流管，沿患者后背正中向頭側(cè)用透明敷貼疊瓦式固定引流管于頸背部。懸吊引流封閉裝置于床旁，引流口距患者外耳道的高度為10～15 cm，打開引流閥門，記錄24 h腦脊液引流量。

1.3.2 觀察組

先用腰大池穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)向頭側(cè)形成長約5 cm皮下潛行隧道，預(yù)置皮下引流管導(dǎo)引線，再行腰大池穿刺置管術(shù)。成功留置引流管后，借預(yù)留導(dǎo)引線將引流管引出皮下隧道，連接無菌封閉引流裝置，縫合穿刺點(diǎn)皮膚，透明敷貼疊瓦式固定引流管于患者頸背部。引流管外接靜脈輸液泵，精準(zhǔn)控制每小時(shí)腦脊液引流量(5～15 mL)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者穿刺點(diǎn)腦脊液漏、導(dǎo)管移位、導(dǎo)管引流時(shí)間、置管術(shù)后逆行感染等情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 置管引流時(shí)間

觀察組的置管引流時(shí)間為(10.42±1.67) d，長于對(duì)照組的(7.90±1.51) d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.218，P<0.001)。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.142，P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

腰大池置管引流術(shù)作為神經(jīng)科常用手術(shù)方法，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的綜合治療中發(fā)揮著重要作用，很多患者獲益，至今仍普遍應(yīng)用于臨床。但同樣，腰大池置管引流術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)也不能輕視，如逆行感染，引流不足導(dǎo)致的持續(xù)高顱壓，引流過度導(dǎo)致硬膜下積液、出血，反常性腦疝等[6]。隨著現(xiàn)代治療理念和技術(shù)的革新，以往傳統(tǒng)的以引流為目的的手術(shù)理念已不能符合現(xiàn)在的腦灌注核心理念，醫(yī)生希望尋求新的方法，既可以達(dá)到引流目的，又可以維持穩(wěn)定的腦灌注壓，保證有效的腦血流灌注。這就需要盡可能達(dá)到精準(zhǔn)控制腦脊液的引流量和速度，維持有效的腦血流灌注，同時(shí)避免傳統(tǒng)引流手術(shù)造成的醫(yī)源性損害，從而促進(jìn)整體腦功能的恢復(fù)。皮下潛行引流管的優(yōu)點(diǎn)在于：穿刺點(diǎn)被完整皮膚覆蓋包裹，避免了體液滲漏，可有效防止逆行感染的發(fā)生；潛行的引流管被皮膚結(jié)締組織包裹，不容易移位脫出；皮膚組織的自身抗感染能力增加了引流管留置時(shí)間。引流管外接靜脈輸液泵控制引流的優(yōu)點(diǎn)：可有效控制每小時(shí)的引流量，達(dá)到精準(zhǔn)引流目的，維持腦的灌注壓持續(xù)穩(wěn)定；引流管引流不暢時(shí)輸液泵會(huì)報(bào)警，可及時(shí)提示醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)并處理；引流管內(nèi)發(fā)生引流液逆流的可能性較小，進(jìn)一步避免了逆行感染的發(fā)生。此外，因引流管口低于患者外耳道口，便于患者的翻身拍背護(hù)理，減少肺部感染的發(fā)生。基于以上優(yōu)點(diǎn)，我院在實(shí)際臨床工作中，創(chuàng)新改進(jìn)置管技術(shù)，利用皮下潛行聯(lián)合控制引流技術(shù)，有效地降低了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，延長了置管引流時(shí)間，保證了腦灌注壓的穩(wěn)定，提高了臨床療效。目前，我院也將此技術(shù)運(yùn)用到側(cè)腦室的穿刺外引流術(shù)中，同樣取得了較好的效果。

綜上所述，皮下潛行聯(lián)合控制引流腰大池置管引流術(shù)有效降低了逆行感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，延長了置管引流時(shí)間，維持了穩(wěn)定的腦灌注壓，保護(hù)了腦組織灌注質(zhì)量，提高了患者的預(yù)后。