盧素琴，李向紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

肝硬化是一種常見(jiàn)的臨床慢性肝臟疾病，肝硬化消化道出血具有發(fā)病急、病死率高的特點(diǎn)[1]。肝硬化肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為B-C級(jí)(Child-Pugh B-C)患者的肝臟處于失代償期，患者抵抗力弱，極易發(fā)生消化道感染。消化道出血使患者丟失大量免疫因子，造成腸道菌群移位，同時(shí)由于失血，患者的抵抗力進(jìn)一步被削弱，大幅增加了控制感染的難度[2]。有資料顯示[3]，肝硬化早期出血患者中并發(fā)細(xì)菌感染者占35%～66%，發(fā)病后病情難以控制，病死率高達(dá)66.0%。因此，有必要深入探討肝硬化消化道出血院內(nèi)感染的影響因素，提前預(yù)防、減少感染及再出血風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月—2020年4月收治的肝硬化消化道出血患者120 例，另選取同期肝硬化無(wú)消化道出血患者120 例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合第7版內(nèi)科學(xué)中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院主訴為黑便或嘔血；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、胃鏡及核磁共振成像(MRI)檢查證實(shí)存在胃食管靜脈曲張；入院時(shí)血尿、大便、腹腔積液常規(guī)及胸片均提示無(wú)異常，且入院前14 d內(nèi)無(wú)抗生素使用史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素使用史、免疫功能缺陷、入院時(shí)已經(jīng)感染及臨床資料不完整性者。

院內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫>38 ℃，白細(xì)胞總數(shù)>11.0×109/L，腹腔積液、血尿及痰細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性；胸部X線片提示肺部感染。再出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：黑便或嘔血，心率增加超過(guò)20 次/min或收縮壓降低超過(guò)20 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。所有患者及家屬知曉本研究，我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施本研究。

1.2 分組方法

研究采用回顧性臨床分析法，對(duì)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)資料進(jìn)行分析。首先對(duì)肝硬化消化道出血病例和肝硬化消化道無(wú)出血病例的感染情況進(jìn)行分析；然后，在肝硬化出血患者內(nèi)進(jìn)一步比較感染組和未感染組、再出血組和未出血組在年齡、白細(xì)胞、Child-Pugh B-C級(jí)等方面的差異；最后，分析抗生素使用對(duì)肝硬化消化道出血組感染及再出血的影響。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染情況分析

120 例肝硬化消化道出血患者中，26 例出現(xiàn)院內(nèi)感染(21.7%)，其中8 例呼吸道感染，7 例腹膜炎，7 例發(fā)熱(原因不明)，1 例尿路感染，1 例腸道感染，2 例其他感染；120 例肝硬化無(wú)消化道出血的患者中，僅有8 例發(fā)生院內(nèi)感染(6.7%)。肝硬化消化道出血患者的感染率高于無(wú)出血患者(χ2=11.102，P<0.001)。院內(nèi)感染并發(fā)院內(nèi)再出血9 例，其中，6 例先出血后感染，3 例先感染后出血。

2.2 肝硬化消化道出血患者感染率影響因素分析

肝硬化消化道出血患者醫(yī)院感染率與白細(xì)胞、Child-Pugh B-C級(jí)、主要癥狀、使用抗生素情況及再出血率關(guān)系密切(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 肝硬化消化道出血感染組與非感染組一般資料比較

2.3 肝硬化消化道出血患者院內(nèi)再出血影響因素分析

肝硬化消化道出血患者再出血與年齡、白細(xì)胞、Child-Pugh B-C級(jí)及院內(nèi)感染率密切相關(guān)(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 肝硬化消化道出血患者院內(nèi)再出血影響因素分析

2.4 抗生素使用對(duì)肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染與再出血的影響

抗生素使用與院內(nèi)感染率密切相關(guān)(P<0.05)，與再出血沒(méi)有顯著關(guān)系(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 抗生素組與非抗生素組一般資料比較

3 討 論

門脈高壓會(huì)損傷腸黏膜屏障，致門體分流，增加通透性，再加之腸菌移位、菌群失調(diào)及肝硬化免疫功能紊亂等因素使肝硬化患者極易發(fā)生感染。已有研究指出[4-6]，肝病嚴(yán)重性與消化道出血是院內(nèi)感染的影響因素，其可能作用機(jī)制為肝硬化患者腸道菌群失調(diào)與消化道出血并發(fā)，導(dǎo)致其腸腔積血，為菌群繁殖營(yíng)造了良好條件，因而小腸中的革蘭陰性桿菌進(jìn)入定植或經(jīng)由腸壁進(jìn)入腹腔中大量繁殖，誘發(fā)感染。

本研究結(jié)果表明，肝硬化消化道出血院內(nèi)感染發(fā)生率為21.7%，無(wú)出血者院內(nèi)感染率為6.7%，前者顯著高于后者，即出血會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加。同時(shí)，院內(nèi)感染嘔血率明顯高于黑便率，提示在院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素評(píng)估中，可考慮將消化道大出血作為高危因素。

Child-Pugh分級(jí)也是院內(nèi)感染的重要影響因素，可能與內(nèi)毒素血癥和菌群移位等相關(guān)[7-8]。有研究指出[9-10]，肝硬化并發(fā)感染中靜脈曲張出血同樣為高危因素，但這一結(jié)論仍需更多研究來(lái)證實(shí)。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染率與Child-Pugh B-C級(jí)、嘔血有關(guān)(P<0.05)，這表明Child-Pugh分級(jí)高、嘔血的患者為院內(nèi)感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。白細(xì)胞水平是衡量院內(nèi)感染發(fā)生的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。有研究指出[11-12]，在肝硬化急性出血早期預(yù)防性給予抗生素，能有效降低院內(nèi)再出血率與感染率，本研究的結(jié)果也再次印證了這一點(diǎn)。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染發(fā)生率與白細(xì)胞水平密切相關(guān)(P<0.05)，且抗生素使用組與非抗生素使用組白細(xì)胞水平及院內(nèi)感染發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這表明預(yù)防性使用抗生素可有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率。本研究還發(fā)現(xiàn)高齡患者更易發(fā)生再出血，這可能是因?yàn)榘殡S著年齡增長(zhǎng)，患者的免疫功能下降，且可能同時(shí)患有多種慢性基礎(chǔ)疾病，使再出血更易發(fā)生。在本研究中，肝硬化消化道出血患者院內(nèi)感染并發(fā)院內(nèi)再出血9 例，其中6 例先出血后感染，3 例先感染后出血，受樣本量局限，本研究難以對(duì)二者的因果關(guān)系進(jìn)行分析，但無(wú)論感染誘發(fā)出血還是出血誘發(fā)感染，預(yù)防性使用抗生素都可減少并發(fā)癥與不良事件風(fēng)險(xiǎn)。