廖榮，胡軍平，楊峰，歐禮，管品華，劉艷萍，鄧平，廖國(guó)平

(常寧市中醫(yī)醫(yī)院，湖南 常寧 421500)

通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)進(jìn)行的早期心肌再灌注治療已成為ST段抬高型心肌梗死患者(STEMI)的重要治療手段，可有效改善患者的心臟功能[1-2]。然而PCI雖可及時(shí)開通“罪犯血管”，但相當(dāng)一部分STEMI患者術(shù)中心臟功能仍然受損，發(fā)生冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙和阻塞增加[3-4]。研究[5]表明，PCI療效不佳可能是由于缺血區(qū)血管內(nèi)皮結(jié)構(gòu)完整性被破壞所致。尼可地爾是三磷酸腺苷(ATP)依賴的鉀離子通道開放劑，具有類硝酸酯作用，能夠擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)等[6-7]。臨床上，尼可地爾用于穩(wěn)定型心絞痛患者，可有效改善心外膜冠狀動(dòng)脈引起的勞力型心絞痛癥狀以及動(dòng)脈狹窄、冠狀血管痙攣和微血管功能障礙等[8]。研究[9]表明，尼可地爾可有效減少穩(wěn)定型心絞痛患者心絞痛的發(fā)作頻率，并提高患者的運(yùn)動(dòng)能力。大部分患者對(duì)尼可地爾的耐受性較高[10]。從尼可地爾的藥理作用及臨床研究出發(fā)，部分學(xué)者假設(shè)行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾，可通過改善冠狀動(dòng)脈微循環(huán)和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈等藥理作用，提高PCI用于STEMI患者的臨床療效。

近年來，有2個(gè)Meta分析[11-12]對(duì)PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾的臨床療效與安全性進(jìn)行研究，其中一個(gè)Meta分析[11]納入14項(xiàng)RCT，共計(jì)2 013 例STEMI患者，發(fā)現(xiàn)尼可地爾可有效改善行PCI患者的冠脈血流、保護(hù)患者心臟功能，然而并未證實(shí)尼可地爾可改善患者的其他臨床指標(biāo)。另外一個(gè)Meta分析[12]納入13項(xiàng)RCT，發(fā)現(xiàn)尼可地爾并不能顯著改善行PCI的STEMI患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)。隨著PCI在STEMI患者的廣泛應(yīng)用，越來越多學(xué)者開展了關(guān)于PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾的臨床研究。因此，本研究擬采用Meta分析對(duì)STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾的療效和安全性進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料檢索

計(jì)算機(jī)檢索以下電子數(shù)據(jù)庫：PubMed，EMBASE，Cochrane Central Register of Controlled Trials，MEDLINE，CBM，CNKI，Wanfang Database和VIP citation databases。檢索時(shí)間為1982年1月—2022年2月。以Nicorandil，ikorel，sigmart，myocardial infarction，percutaneous coronary intervention，PCI和尼可地爾、心肌梗死、心肌梗塞、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入等為檢索詞。根據(jù)初稿和綜述的索引目錄檢索，檢索文獻(xiàn)不受語言限制，但不包括以下研究類型：信件、摘要、會(huì)議概要。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外于1982年1月—2022年2月發(fā)表的STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾的所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；試驗(yàn)數(shù)據(jù)基線可比；研究結(jié)局包括以下任一指標(biāo)：無復(fù)流現(xiàn)象(NRP)發(fā)生率、校正后的心肌梗死溶栓試驗(yàn)幀數(shù)(cTFC)、室壁運(yùn)動(dòng)積分(WMS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心力衰竭(HF)發(fā)生率和主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率等。所有研究的納入均由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，存在意見分歧時(shí)由三名研究者討論決定納入。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表的研究或者不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)方法

使用改良版Jadad評(píng)分表[13]對(duì)納入研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生(2分)、隨機(jī)化隱藏(2分)、盲法(2分)、退出與失訪(1分)；總分5分及以上為高質(zhì)量研究，3～4分為較高質(zhì)量研究，1～2分為低質(zhì)量研究。如有分歧由第三位研究者協(xié)助解決。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者使用相同數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立完成數(shù)據(jù)收集與核對(duì)。提取信息包括作者、樣本量、性別比例、藥物用法用量、療程、療效指標(biāo)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.2.0軟件進(jìn)行Meta分析。采用加權(quán)均數(shù)差(WMD)或者相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示效應(yīng)量大小。對(duì)研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平為α=0.05；同時(shí)采用I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行定量分析，當(dāng)P≥0.05和I2≤50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；當(dāng)P<0.05或I2>50%時(shí)，認(rèn)為研究結(jié)果間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)

共檢索到文獻(xiàn)488篇，依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入24項(xiàng)RCT[14-35]、共2 426 例患者。納入研究的患者總數(shù)、國(guó)家、性別占比、左前降支閉塞發(fā)生率、試驗(yàn)組干預(yù)方案、是否序貫口服給藥以及主要結(jié)局指標(biāo)等見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 對(duì)NRP發(fā)生率的影響

12項(xiàng)RCT[14，18，22-23，26-30，32-33]評(píng)價(jià)了急性心肌梗死患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)NRP發(fā)生率的影響，共計(jì)1 400 例患者，其中725 例患者接受了尼可地爾治療。Meta分析結(jié)果提示：術(shù)后試驗(yàn)組患者的NRP發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=0.45，95%CI(0.33～0.62)，P<0.000 01]。各研究組之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示無實(shí)質(zhì)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效應(yīng)模型分析(見圖1)。

圖1 STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)NRP發(fā)生率的影響

2.2.2 對(duì)cTFC的影響

8項(xiàng)RCT[17-19，23，28，30，32]評(píng)價(jià)了急性心肌梗死患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)cTFC的影響，共計(jì)792 例患者，其中419 例患者接受了尼可地爾治療。Meta分析結(jié)果提示：術(shù)后試驗(yàn)組患者的cTFC顯著低于對(duì)照組[WMD=-5.02，95%CI(-7.28～-2.76)，P<0.000 1]。各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(I2=51%，P=0.05)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(見圖2)。

圖2 STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)cTFC的影響

2.2.3 對(duì)WMS的影響

6項(xiàng)RCT[14-17，22，24]評(píng)價(jià)了急性心肌梗死患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)WMS的影響，共計(jì)359 例患者，其中179 例患者接受了尼可地爾治療。Meta分析結(jié)果提示：試驗(yàn)組患者WMS與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[WMD=0.04，95%CI(-0.71～0.80)，P=0.91]。各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示存在異質(zhì)性(I2=75%，P=0.001)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析(見圖3)。

圖3 STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)WMS的影響

2.2.4 對(duì)LVEF的影響

14項(xiàng)RCT[14，16-18，20-22，24-26，29，30]評(píng)價(jià)了急性心肌梗死患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)LVEF的影響，共計(jì)1 542 例患者，其中784 例患者接受了尼可地爾治療。Meta分析結(jié)果提示：術(shù)后試驗(yàn)組患者的LEVF顯著高于對(duì)照組[WMD=1.89，95%CI(1.08～2.71)，P<0.000 01]；術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組患者的LVEF高于對(duì)照組[WMD=1.89，95%CI(0.78～3.01)，P<0.001]；隨訪期試驗(yàn)組患者LVEF高于對(duì)照組[WMD=1.90，95%CI(0.69～3.10)，P<0.01]。各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示無實(shí)質(zhì)異質(zhì)性(I2=29%，P=0.13)，故采用固定效應(yīng)模型分析(見圖4)。

圖4 STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)LVEF的影響

2.2.5 對(duì)HF發(fā)生率的影響

7項(xiàng)RCT[14，18-19，22，28-30]評(píng)價(jià)了急性心肌梗死患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)HF發(fā)生率的影響，共計(jì)933 例患者，其中470 例患者接受了尼可地爾治療。Meta分析結(jié)果提示：術(shù)后試驗(yàn)組患者的HF發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=0.44，95%CI(0.26～0.72)，P<0.05]；術(shù)后1個(gè)月試驗(yàn)組患者的HF發(fā)生率低于對(duì)照組[RR=0.31，95%CI(0.10～0.92)，P<0.05]；隨訪期試驗(yàn)組患者的HF發(fā)生率低于對(duì)照組[RR=0.48，95%CI(0.27～0.85)，P<0.05]。各研究之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示無實(shí)質(zhì)異質(zhì)性(I2=0%，P=0.47)，故采用固定效應(yīng)模型分析(見圖5)。

圖5 STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)HF發(fā)生率的影響

2.2.6 對(duì)MACE發(fā)生率的影響

14項(xiàng)RCT[14，18-19，22，25，27-35]評(píng)價(jià)了急性心肌梗死患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)MACE發(fā)生率的影響，共計(jì)1 704 例患者，其中856 例患者接受了尼可地爾治療。Meta分析結(jié)果提示：術(shù)后試驗(yàn)組患者的MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[RR=0.64，95%CI(0.52～0.79)，P<0.000 1]；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)試驗(yàn)組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于對(duì)照組[RR=0.52，95%CI(0.35～0.76)，P=0.000 7]；隨訪期試驗(yàn)組患者M(jìn)ACE發(fā)生率低于對(duì)照組[RR=0.71，95%CI(0.56～0.91)，P=0.007]。各研究組之間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示無實(shí)質(zhì)異質(zhì)性(I2=29%，P=0.12)，故采用固定效應(yīng)模型分析(見圖6)。

圖6 STEMI患者行PCI術(shù)前應(yīng)用尼可地爾對(duì)MACE發(fā)生率的影響

3 討 論

本Meta分析最終納入24個(gè)RCT，共2 426 例患者。術(shù)后試驗(yàn)組患者的NRP發(fā)生率、cTFC低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組患者的WMS與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后(術(shù)后1個(gè)月和隨訪期)試驗(yàn)組患者的LVEF顯著高于對(duì)照組；術(shù)后(術(shù)后1個(gè)月和隨訪期)試驗(yàn)組患者的HF和MACE發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本Meta分析也存在以下局限性：尼可地爾的治療方案不一致，導(dǎo)致存在異質(zhì)性；不同研究對(duì)結(jié)局指標(biāo)的隨訪期不一致，導(dǎo)致存在異質(zhì)性；對(duì)尼可地爾短期療效和長(zhǎng)期療效的研究較少；研究對(duì)象存在種族、性別、疾病基礎(chǔ)等不一致，導(dǎo)致存在異質(zhì)性；納入的研究質(zhì)量均屬于中等，缺乏高質(zhì)量的研究。