馮 雪，周銀梅，安春燕

（寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院，寧夏 銀川 750004）

近年來(lái)，隨著社會(huì)的發(fā)展和“三孩”政策的放開(kāi)，剖宮產(chǎn)數(shù)量逐年上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2012年，我國(guó)剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.7%，遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織提出15%的警戒線，躍居世界第一[1]。然而，隨著此種分娩方式的廣泛應(yīng)用，一系列并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，如腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓形成等，延長(zhǎng)了患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，降低了醫(yī)療資源利用率。

快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是指采用一系列有循證依據(jù)的優(yōu)化措施加快術(shù)后患者早期恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、縮短住院時(shí)間[2]，目前已被廣泛應(yīng)用于普通外科，但在產(chǎn)科的應(yīng)用卻寥寥無(wú)幾[3]。術(shù)后早期活動(dòng)是ERAS理念的核心組成部分[4]。研究[5]表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后6 h，在生命體征平穩(wěn)、陰道出血量正常的情況下，下床活動(dòng)可加速產(chǎn)后康復(fù)進(jìn)程。然而，現(xiàn)有研究顯示,剖宮產(chǎn)術(shù)后離床活動(dòng)時(shí)間均為18～20 h，甚至更長(zhǎng)，且尚缺乏剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期活動(dòng)的相關(guān)研究。為調(diào)動(dòng)剖宮產(chǎn)術(shù)后患者主觀能動(dòng)性，縮短早期離床活動(dòng)時(shí)間，研究者以ERAS理念為理論依據(jù)，將品管圈活動(dòng)運(yùn)用于縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 成立品管圈小組

本次活動(dòng)小組成員包括婦產(chǎn)病區(qū)護(hù)理主管1名，產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)1名，臨床護(hù)士6名，年齡26～35歲，均為本科學(xué)歷，由產(chǎn)科護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)督導(dǎo)協(xié)調(diào)工作。

1.2 主題選定及制訂實(shí)施計(jì)劃

小組成員結(jié)合科室現(xiàn)狀，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，將“縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間”作為活動(dòng)主題，擬訂活動(dòng)計(jì)劃，確定活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)為5個(gè)月。

1.3 現(xiàn)況調(diào)查及目標(biāo)設(shè)定

2020年8月，利用便利抽樣法選取我院產(chǎn)科100例剖宮產(chǎn)術(shù)后患者為調(diào)查對(duì)象，按照《國(guó)際ERAS協(xié)會(huì)關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理指南的解讀》將術(shù)后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間目標(biāo)值設(shè)為12 h。調(diào)查術(shù)后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間并了解影響患者離床活動(dòng)的因素。結(jié)果顯示，術(shù)后患者平均離床活動(dòng)時(shí)間為（19.86±5.36）h，離床活動(dòng)率為28%，離床活動(dòng)的主要影響因素為疼痛。

1.4 原因分析及確定要因

小組成員結(jié)合調(diào)查結(jié)果分析影響患者早期離床活動(dòng)的原因，并繪制魚(yú)骨圖（見(jiàn)圖1）。

圖1 影響剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期離床活動(dòng)的原因魚(yú)骨圖

由圖1可知，護(hù)士素質(zhì)不過(guò)硬、培訓(xùn)不到位，患者害怕疼痛、知識(shí)缺乏、尿管未拔，缺乏助行設(shè)備、止痛方法單一、設(shè)施凌亂是影響術(shù)后患者早期離床活動(dòng)的原因。根據(jù)“80/20”原則，最終確定患者害怕疼痛、知識(shí)缺乏、尿管未拔、護(hù)士素質(zhì)不過(guò)硬、護(hù)士長(zhǎng)監(jiān)督不夠是主要原因（見(jiàn)圖2）。

圖2 剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)原因驗(yàn)證柏拉圖

1.5 制訂干預(yù)措施

通過(guò)小組討論，確定三大干預(yù)措施：規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛管理流程及內(nèi)容，加強(qiáng)護(hù)理人員理論知識(shí)學(xué)習(xí)，規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)后患者尿管管理（見(jiàn)表1）。

表1 縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間的對(duì)策（5W1H法）

1.5.1 規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛管理流程及內(nèi)容 既往術(shù)后患者止痛方法單一，術(shù)后4～6 h由責(zé)任護(hù)士根據(jù)疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，＞3分者遵醫(yī)囑口服洛芬待因止痛，洛芬待因止痛效果不佳者遵醫(yī)囑給予哌替啶等肌肉注射，缺乏效果評(píng)價(jià)及追蹤，且僅憑護(hù)士個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，未采用專業(yè)的評(píng)估量表或工具，導(dǎo)致評(píng)估結(jié)果不準(zhǔn)，主觀性較強(qiáng)。對(duì)此，品管圈小組制訂以下措施，規(guī)范術(shù)后患者疼痛管理：（1）成立疼痛專科管理小組：由麻醉師（負(fù)責(zé)疼痛治療方案的制訂與實(shí)施）、產(chǎn)科醫(yī)師（負(fù)責(zé)治療與觀察）和責(zé)任護(hù)士（負(fù)責(zé)健康宣教、疼痛評(píng)估及效果評(píng)價(jià)）共同參與剖宮產(chǎn)術(shù)后患者疼痛管理。（2）疼痛評(píng)估：運(yùn)用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）或面部表情評(píng)估法進(jìn)行疼痛評(píng)估，數(shù)字越大，表示疼痛程度越強(qiáng)。（3）評(píng)估頻率：分別于術(shù)后 6、12、24、36 h評(píng)估并記錄疼痛程度，＜3分，給予非藥物鎮(zhèn)痛；3～5分，遵醫(yī)囑追加鎮(zhèn)痛藥物，聯(lián)合使用阿片類或非阿片類藥物；＞5分，報(bào)告醫(yī)師，調(diào)整鎮(zhèn)痛方案[6]。

1.5.2 加強(qiáng)護(hù)理人員理論知識(shí)學(xué)習(xí)（1）制訂學(xué)習(xí)計(jì)劃，定期組織科室人員利用晨會(huì)、科務(wù)會(huì)等進(jìn)行快速康復(fù)外科相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)國(guó)際剖宮產(chǎn)術(shù)ERAS理念制訂科室工作常規(guī)，并監(jiān)督實(shí)施；三級(jí)護(hù)士解讀國(guó)際剖宮產(chǎn)術(shù)ERAS護(hù)理理念指南；二級(jí)和一級(jí)護(hù)士了解快速康復(fù)外科研究新進(jìn)展。（2）科室人員共同學(xué)習(xí)快速康復(fù)外科相關(guān)知識(shí)，將此納入科室常規(guī)培訓(xùn)。

1.5.3 規(guī)范剖宮產(chǎn)術(shù)后患者尿管管理 國(guó)際指南明確指出，對(duì)于無(wú)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量的術(shù)后患者應(yīng)及時(shí)拔除尿管[7]。長(zhǎng)期留置尿管不僅增加患者尿路感染和尿潴留風(fēng)險(xiǎn)，也導(dǎo)致患者排尿困難，延遲患者離床活動(dòng)。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者尿管拔除時(shí)間不一致，多為術(shù)后第二天遵醫(yī)囑拔除，時(shí)間較長(zhǎng)。通過(guò)研究相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6 h拔除尿管尿路感染和尿潴留發(fā)生率最低[8]，我們將拔除尿管的時(shí)間提前至術(shù)后6 h。此外，個(gè)體放尿法（即患者自訴有尿意、膀胱充盈時(shí)，打開(kāi)尿管放尿后再次夾管）是目前最科學(xué)的尿管拔除方法[9]，被列入科室工作常規(guī)。

1.6 實(shí)施干預(yù)措施

隨機(jī)選取2020年10月1日至12月31日在某三級(jí)甲等醫(yī)院行剖宮產(chǎn)術(shù)的患者90例，實(shí)施上述干預(yù)措施。納入標(biāo)準(zhǔn)：≥37周足月妊娠，單胎，擇期剖宮產(chǎn)；Hb＞110 g/L；無(wú)運(yùn)動(dòng)禁忌證；同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病，如心功能不全、肢體活動(dòng)功能障礙；急診手術(shù)；有嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥，如重度子癇前期和子癇等。

1.7 觀察指標(biāo)

（1）有形成果：對(duì)比品管圈活動(dòng)前后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間。（2）無(wú)形成果：由9名護(hù)理人員對(duì)圈員品管圈活動(dòng)前后，品管手法、團(tuán)隊(duì)合作能力、護(hù)患關(guān)系融洽程度、凝聚力等進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分為5分，以9人評(píng)分的總分及平均分評(píng)價(jià)圈員成長(zhǎng)情況。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例或百分比描述，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果（見(jiàn)表2）

表2 品管圈活動(dòng)前后患者早期離床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間情況比較（±s）

表2 品管圈活動(dòng)前后患者早期離床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、平均住院時(shí)間情況比較（±s）

時(shí)間 早期離床活動(dòng)時(shí)間（h）19.86±5.36 12.41±2.43-7.315＜0.01 n活動(dòng)前活動(dòng)后t/χ2值P 100 90胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）23.98±7.28 19.35±4.17-2.834＜0.01平均住院時(shí)間（d）5.43±1.28 3.89±0.35-1.479＞0.05

2.2 無(wú)形成果

通過(guò)本次品管圈活動(dòng)，圈員在品管手法、團(tuán)隊(duì)合作能力、護(hù)患關(guān)系融洽程度等8個(gè)方面均有所成長(zhǎng)（見(jiàn)表3）。

表3 品管圈活動(dòng)前后圈員成長(zhǎng)情況（分）

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)可縮短剖宮產(chǎn)術(shù)后患者早期離床活動(dòng)時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間

快速康復(fù)外科理念近年被廣泛應(yīng)用于普通外科術(shù)后患者康復(fù)，但在產(chǎn)科領(lǐng)域仍未普及。剖宮產(chǎn)術(shù)后患者均為女性，受傳統(tǒng)觀念影響存在“產(chǎn)后應(yīng)靜養(yǎng)、宜靜不宜動(dòng)”的誤區(qū)，而麻醉、疼痛、創(chuàng)傷等也導(dǎo)致其自主活動(dòng)減少，從而引發(fā)一系列術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重影響產(chǎn)婦身心健康。鄔其瑋等[4]研究表明，充分有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛和早期拔管是實(shí)現(xiàn)早期活動(dòng)的關(guān)鍵，這與本研究結(jié)論一致。通過(guò)規(guī)范術(shù)后患者疼痛管理流程及內(nèi)容、規(guī)范尿管管理、加強(qiáng)理論知識(shí)學(xué)習(xí)，患者早期離床活動(dòng)時(shí)間與胃腸功能恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而活動(dòng)前后患者平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為平均住院時(shí)間由患者切口情況、血液指標(biāo)以及產(chǎn)后子宮復(fù)舊情況等多因素決定。本次研究中，有1例切口液化、1例術(shù)后發(fā)熱、1例產(chǎn)后出血，均可能延長(zhǎng)患者平均住院時(shí)間。

3.2 品管圈活動(dòng)可提高護(hù)理人員團(tuán)隊(duì)凝聚力和綜合素質(zhì)

品管圈是一種自下而上、自主和人性化的管理方法[10]，本次品管圈活動(dòng)通過(guò)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、主題選定、原因分析、對(duì)策制訂以及干預(yù)實(shí)施，共歷時(shí)5個(gè)月，小組成員從一點(diǎn)一滴學(xué)起、由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，積極參與品管圈活動(dòng)以及科室管理，不僅增強(qiáng)了參與感和責(zé)任感，也提高了解決問(wèn)題能力和綜合素質(zhì)。