劉伶穎，張 靜，馬友文，趙巧霞，沈珍清

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市閩東醫(yī)院，福建 福安 355000）

乳腺外科是臨床外科學(xué)下一學(xué)科分支，護(hù)生掌握的乳腺外科護(hù)理知識主要源于學(xué)校教師的講授，護(hù)生臨床實踐效果難以保證，教師也無法根據(jù)護(hù)生實際情況調(diào)整教學(xué)計劃[1]?！叭髦巍苯虒W(xué)法是19世紀(jì)初由英國桑德蘭技術(shù)學(xué)院提出的，是一種“學(xué)習(xí)一實踐一學(xué)習(xí)”的交替式學(xué)習(xí)法，適用于小班教學(xué)，并在教學(xué)過程中穿插小組討論、交叉學(xué)習(xí)、教師總結(jié)等環(huán)節(jié)，調(diào)動護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性，這種教學(xué)法已被應(yīng)用到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐中[2]。案例教學(xué)模式是通過典型案例分析，引導(dǎo)護(hù)生積極參與討論，從而提高其解決問題能力的一種教學(xué)模式。為提高臨床教學(xué)效果，本研究將“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式應(yīng)用于乳腺外科護(hù)理教學(xué)中，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月至2021年3月在乳腺外科實習(xí)的82名護(hù)生作為研究對象，均為女性，在乳腺外科實習(xí)時長均為4周。將2019年7月至2020年3月實習(xí)的40名護(hù)生作為對照組，年齡19～23歲，平均年齡（21.23±0.45）歲，其中大專 31人、本科9人；將2020年7月至2021年3月實習(xí)的42名護(hù)生作為觀察組，年齡19～23歲，平均年齡（21.35±0.35）歲，其中大專34人、本科8人。兩組護(hù)生在入科的第一天，總帶教采用同一套試卷進(jìn)行乳腺外科護(hù)理知識考試，對照組入科理論成績?yōu)椋?4.23±2.26）分，觀察組為（74.03±2.18）分，兩組護(hù)生一般資料學(xué)歷（χ2=0.149，P=0.700）、年齡（t=1.343，P=0.092）、入科理論成績（t=0.408，P=0.342）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

根據(jù)護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理實習(xí)計劃，制訂統(tǒng)一的乳腺外科護(hù)理實習(xí)計劃及目標(biāo)。帶教教師包括一名總帶教和4～6名臨床帶教教師，總帶教由護(hù)理部統(tǒng)一考核選出，臨床帶教教師必須在乳腺外科工作5年以上，護(hù)師以上職稱，具有豐富理論教學(xué)和實踐經(jīng)驗?？値Ы虒εR床帶教教師進(jìn)行培訓(xùn)及考核，考核合格后才能參與臨床帶教工作，臨床帶教教師必須按照教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行帶教。兩組護(hù)生入科時，總帶教做好護(hù)生入科接待工作，如介紹科室環(huán)境、乳腺外科疾病和科室規(guī)章制度等。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，教師根據(jù)實習(xí)大綱進(jìn)行一對一帶教，并做好出科考核工作，實習(xí)期間每周五下午總帶教進(jìn)行1次教學(xué)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式，具體如下。

（1）總帶教每周一下午采用“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式進(jìn)行1次教學(xué)，每周五下午總結(jié)這周學(xué)習(xí)內(nèi)容，共4周8次課。護(hù)生在乳腺外科實習(xí)期間主要掌握乳腺外科常見?。ㄈ缛橄侔?、急/慢性乳腺炎、乳腺腫物等）的病因、診斷、臨床表現(xiàn)、治療、護(hù)理和康復(fù)護(hù)理等。

（2）“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式：①分組：將觀察組分為兩組。②導(dǎo)入案例：患者女性，50歲，已婚育，絕經(jīng)后一年，發(fā)現(xiàn)左乳外上象限質(zhì)硬無痛性腫1年余，半年前出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷并固定，近兩個月以來腫塊逐漸變大并伴有左乳皮膚紅、腫、熱、痛，左乳頭還可擠出少許褐色液體。醫(yī)生確診為乳腺癌?？値Ы探Y(jié)合這個案例提出課程目標(biāo)及護(hù)生需掌握的內(nèi)容，并制訂學(xué)習(xí)計劃。③引出問題：患者病因是什么？該病臨床表現(xiàn)是什么？該病目前治療方式有哪些？術(shù)前、術(shù)后護(hù)理要點有哪些？護(hù)生帶著這些問題進(jìn)行討論，并進(jìn)行臨床實踐。④分組討論：護(hù)生進(jìn)行第一輪組內(nèi)討論并將收集到的資料進(jìn)行整合，得到初步答案，討論時間為15分鐘。討論結(jié)束后，再重新分組，進(jìn)行第二輪組內(nèi)討論?？値Ы逃^察護(hù)生參與度及小組合作情況。⑤選派護(hù)生代表進(jìn)行匯報總結(jié)。每個小組選派一名護(hù)生匯報收集到的資料及交叉分組討論結(jié)果。⑥總帶教總結(jié)?？値Ы炭偨Y(jié)護(hù)生匯報內(nèi)容，并引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行自我評價。⑦提出新問題?？値Ы烫岢鲂聠栴}，若你是該患者的責(zé)任護(hù)士，試分析該患者及其家屬知道病情的心理狀態(tài)，你該如何進(jìn)行心理指導(dǎo)？每組選出1名護(hù)生分析該問題，其余護(hù)生聆聽并隨時參與討論。在這個過程中，總帶教通過傾聽和觀察，評估護(hù)生對相關(guān)知識的掌握程度及其解決臨床問題能力，并給予引導(dǎo)。⑧反饋與反思。由總帶教點評本次課程討論情況，并對這堂課進(jìn)行總結(jié)；護(hù)生評價教學(xué)質(zhì)量，以持續(xù)改進(jìn)臨床教學(xué)效果。

1.3 評價方法

1.3.1 兩組護(hù)生出科理論考試 兩組護(hù)生出科理論考試均采用統(tǒng)一的試卷進(jìn)行考核，題型包括單選題、多選題、判斷題、問答題、案例分析題，滿分100分。

1.3.2 護(hù)生臨床教學(xué)滿意度 采用自行設(shè)計的問卷調(diào)查兩組護(hù)生臨床教學(xué)滿意度。問卷內(nèi)容包括學(xué)習(xí)積極性、臨床思維能力、教學(xué)目標(biāo)明確性、溝通交流能力、對所學(xué)知識的理解、獨立思考能力6個維度，各維度選項從非常不滿意到非常滿意依次計1～5分。共發(fā)放問卷82份，收回有效問卷82份，有效回收率為100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

將兩組護(hù)生一般資料、入科和出科理論成績、臨床教學(xué)滿意度等錄入數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述；兩組護(hù)生入科、出科理論成績及臨床教學(xué)滿意度比較均采用獨立樣本t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)生出科理論成績比較

兩組護(hù)生出科理論成績比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組護(hù)生出科理論成績比較（±s，分）

表1 兩組護(hù)生出科理論成績比較（±s，分）

組別n 單選題 判斷題 案例分析題對照組觀察組40 42 t P 15.70±2.49 17.54±2.65 3.242 0.001多選題16.77±2.53 18.28±2.72 2.604 0.006 6.21±3.07 7.45±2.98 1.855 0.034 24.33±3.47 26.03±3.35 2.255 0.013問答題 總分78.42±10.35 83.47±10.78 2.164 0.017 14.52±3.12 16.08±3.54 2.120 0.019

2.2 兩組護(hù)生臨床教學(xué)滿意度

兩組護(hù)生除溝通交流能力維度，其余5個維度得分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組護(hù)生臨床教學(xué)滿意度比較（±s，分）

表2 兩組護(hù)生臨床教學(xué)滿意度比較（±s，分）

組別n 學(xué)習(xí)積極性教學(xué)目標(biāo)明確性溝通交流能力對所學(xué)知識的理解對照組觀察組40 42 t P 3.18±0.75 4.27±0.83 6.245 0.000臨床思維能力3.05±0.68 3.95±0.73 5.780 0.000 2.95±0.71 4.18±0.68 8.005 0.000 3.15±0.91 3.25±0.83 0.519 0.303 3.23±0.98 4.25±0.68 5.451 0.000獨立思考能力3.35±0.72 3.78±0.65 2.834 0.003

3 討論

3.1 “三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式可提高護(hù)生理論知識掌握程度

出科理論考試主要以乳腺外科護(hù)理知識為主，“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式打破了以教師講授為主的教學(xué)模式，可提高護(hù)生對乳腺外科護(hù)理知識的掌握程度，在教學(xué)過程中穿插小組討論、小組交叉討論、小組匯報等，使所有護(hù)生都能積極參與到教師設(shè)計的任務(wù)中[3]，不僅提高了護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性，而且護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中進(jìn)行了自我反思?？値Ы虒⒈局軐嵙?xí)的主要內(nèi)容講解給護(hù)生，并通過小組討論、小組交叉討論、匯報總結(jié)等，加深了護(hù)生對所學(xué)知識的理解。護(hù)生在接下來的實習(xí)中將所學(xué)知識與實際病例相結(jié)合，有利于護(hù)生提高知識運用能力。肖雯暉等[2]、鄭佳等[4]將“三明治”教學(xué)法應(yīng)用于中醫(yī)護(hù)理技術(shù)教學(xué)實踐和新入職護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)中，提高了護(hù)生和新入職護(hù)士的理論知識掌握程度。案例教學(xué)模式是選取臨床典型案例，將抽象理論知識應(yīng)用于臨床實踐的一種教學(xué)方法[5]，案例教學(xué)模式在培養(yǎng)護(hù)生評判性思維能力等方面優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式[6]。

3.2 “三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式可提高護(hù)生臨床教學(xué)滿意度

研究結(jié)果顯示，“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式能提高護(hù)生學(xué)習(xí)積極性、臨床思維及獨立思考能力?！叭髦巍甭?lián)合案例教學(xué)模式能幫助護(hù)生更好地學(xué)習(xí)乳腺外科護(hù)理知識，提高其學(xué)習(xí)的積極性。這種教學(xué)方法有利于護(hù)生將理論知識與臨床實際相結(jié)合，不僅使護(hù)生明確了教學(xué)目標(biāo)，而且能培養(yǎng)護(hù)生的獨立思考能力及臨床思維，進(jìn)而促使護(hù)生更加積極、主動地參與學(xué)習(xí)，不斷提高自身臨床實踐能力[7-8]。本研究采用的教學(xué)模式以臨床真實案例為基礎(chǔ)，通過學(xué)習(xí)—實踐—學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，加深了護(hù)生對理論知識的理解。研究結(jié)果顯示，“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式不能提高護(hù)生的溝通交流能力，這與以往研究結(jié)果不一致[1]。原因可能為本次研究時長較短，且在研究過程中，研究人員發(fā)現(xiàn)討論環(huán)節(jié)并不是每個護(hù)生都能積極參與，部分護(hù)生更多的是傾聽和做筆記。

4 結(jié)語

“三明治”聯(lián)合案例教學(xué)模式不僅能提高護(hù)生理論知識掌握程度，而且能培養(yǎng)其臨床思維和獨立思考能力。但本次研究也有不足之處，本次研究時間較短、樣本量較少，希望在今后的研究中可擴(kuò)大樣本量，延長研究時間，以驗證其效果。