羅勤，柳志紅，奚群英，紀(jì)求尚，熊長明，翟振國，楊媛華，劉春麗，顧虹，李夢(mèng)濤，王琦光，應(yīng)可凈，謝育梅，萬霞，安辰鴻，黃寧，段安琪，晏露，代表國家心血管病專家委員會(huì)右心與肺血管病專業(yè)委員會(huì)

肺動(dòng)脈高壓（PH）是一種常見的血流動(dòng)力學(xué)異常狀態(tài)，其本身并非一種獨(dú)立的疾病，而是多種疾病在嚴(yán)重狀態(tài)下的表現(xiàn)，既可來源于肺血管自身的病變，也可繼發(fā)于其他心、肺或系統(tǒng)性疾病，其病情進(jìn)展迅速，致死率、致殘率高。臨床上將PH 分為5 大類：第一大類動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓（PAH）、第二大類左心疾病所致PH、第三大類肺部疾病和（或）低氧所致PH、第四大類肺動(dòng)脈阻塞性病變所致PH和第五大類未明和（或）多因素所致PH[1]。PH 屬于多學(xué)科交叉領(lǐng)域，過去，醫(yī)學(xué)界普遍存在學(xué)科之間的相互割裂現(xiàn)象，導(dǎo)致目前臨床上對(duì)PH 關(guān)注度不夠、診療經(jīng)驗(yàn)不足、相關(guān)研究也不夠深入。

PAH 作為一種惡性進(jìn)展性疾病，國內(nèi)外指南均強(qiáng)調(diào)需要早期診斷、盡早啟動(dòng)靶向藥物聯(lián)合治療，并定期隨訪使患者長期維持在低危狀態(tài)以改善預(yù)后[2-3]。在PAH 靶向藥物問世前，PAH 預(yù)后極差，美國國立衛(wèi)生研究院的注冊(cè)登記研究顯示PAH 患者的中位生存時(shí)間僅2.8（1.9，3.7）年，被稱為“心血管的癌癥”[4]。近十年，隨著靶向藥物的進(jìn)展，PAH 患者預(yù)后較前明顯改善。我國PAH 治療也存在標(biāo)志性轉(zhuǎn)折點(diǎn)：2006 年，伊洛前列素和波生坦等靶向藥物先后在我國上市，但由于價(jià)格昂貴，能接受靶向藥物治療的患者很少，聯(lián)合治療更是少之又少。2018 年國家將特發(fā)性PAH 納入罕見病目錄，隨后PAH 靶向藥物進(jìn)入醫(yī)保，靶向藥物可及性的提高使PAH 患者獲得規(guī)范治療成為可能。然而，真實(shí)世界中我國PAH 患者的診斷治療以及生存現(xiàn)狀仍然是未知數(shù)，關(guān)于PAH患者生活質(zhì)量的數(shù)據(jù)仍然較少[5]。2021 年我國PAH 患者生存現(xiàn)狀調(diào)查旨在通過問卷和訪談方式，了解國內(nèi)PAH 患者的診療和生存現(xiàn)狀，并以上述關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)為界，進(jìn)行對(duì)比，以了解我國PAH 患者的診療現(xiàn)狀和影響其生存質(zhì)量的關(guān)鍵因素，確立進(jìn)一步研究的方向，為提高我國PAH 診治的整體水平、改善患者生活質(zhì)量和生存期提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

在2020 年12 月9 日 至2021 年3 月31 日 期間，采用第一階段定性訪談和第二階段定量問卷的方法，對(duì)我國自愿參與且確診PAH 至少3 個(gè)月的患者進(jìn)行調(diào)研。定性訪談為通過自愿報(bào)名的方式招募PAH 患者，進(jìn)行時(shí)長1 h 的電話或現(xiàn)場(chǎng)訪談；定量問卷是通過PAH 患友互助組織的微信公眾號(hào)發(fā)布調(diào)研鏈接和二維碼，征集患者填寫定量調(diào)研問卷。

訪談和問卷的內(nèi)容由國家心血管病專家委員會(huì)右心與肺血管病專業(yè)委員會(huì)專家組討論后確定，問卷主要包括以下4 個(gè)部分：（1）患者的基本信息及所在?。ㄖ陛犑?自治區(qū)）；（2）患者的患病情況和診療信息，包括PAH 的病因、確診時(shí)和當(dāng)前的WHO 功能分級(jí)、出現(xiàn)PAH 癥狀的時(shí)間、確診PAH 的時(shí)間、啟動(dòng)靶向藥物治療的時(shí)間、初治和當(dāng)前的用藥方案以及復(fù)診頻率；（3）患者的生活質(zhì)量評(píng)估，根據(jù)SF-36 量表對(duì)患者的生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8 個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查[6]；（4）患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況，包括國家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例、商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷情況、年治療費(fèi)用（自費(fèi)部分）及可支配年平均收入等。

根據(jù)中國靶向藥物的上市時(shí)間和醫(yī)保政策的頒布時(shí)間，本調(diào)查將PAH 診療劃分為3 個(gè)時(shí)段：（1）2006 年及以前（無靶向藥物時(shí)代）；（2）2007～2017年（靶向藥物上市但價(jià)格昂貴時(shí)代）；（3）2018 年及以后（靶向藥物較多并進(jìn)入醫(yī)保時(shí)代）。對(duì)這3 個(gè)時(shí)段確診PAH 的患者診療狀況進(jìn)行分析和對(duì)比。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)于計(jì)量資料，采用Kolmogorov-Smirnov 檢驗(yàn)評(píng)估其正態(tài)性，正態(tài)分布的變量以均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用單因素方差分析；非正態(tài)分布的變量以中位數(shù)（P25，P75）描述，采用Kruskal-Wallis 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)（%）描述，采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全部有效問卷及不同時(shí)段確診的PAH 患者的一般資料及診療狀況（表1）

表1 全部有效問卷及不同時(shí)段確診的PAH 患者的一般資料與診療狀況[例(%)]

共完成33 例PAH 患者線下訪談和461 例患者有效問卷。461 例有效問卷PAH 患者來自我國30個(gè)?。ㄖ陛犑?自治區(qū)），其中女性343 例（74.4%），平均年齡（36.3±11.7）歲。258 例（56.0%）居住在城市，203 例（44.0%）居住在農(nóng)村。在461 例患者中，235 例（51.0%）為先天性心臟病相關(guān)性PAH，156例（33.8%）為特發(fā)性PAH，63 例（13.7%）為結(jié)締組織疾病相關(guān)性PAH，7 例（1.5%）為其他?；颊邚某霈F(xiàn)癥狀到確診的中位時(shí)間為183（30，915）d；在375 例進(jìn)行了初診WHO 功能分級(jí)的患者中，Ⅲ級(jí)167 例（44.5%）、Ⅳ級(jí)46 例（12.3%）。從治療情況看，361 例（83.2%，361/434）患者初治接受靶向藥物治療，從確診到啟動(dòng)靶向藥物治療的中位時(shí)間為29（0，365）d。由于治療費(fèi)用高昂等原因，僅146例（31.7%）患者按照PAH 指南的要求每3 個(gè)月接受1 次規(guī)律復(fù)診。有227 例（46%，227/494）患者需跨省就診。326 例（66%，326/494）患者受到疾病影響，無法承擔(dān)與同事同等強(qiáng)度的工作而被迫辭職，處于無業(yè)或失業(yè)狀態(tài)。定性訪談結(jié)果分析：診斷延遲的主要原因有患者早期癥狀不明顯、缺乏特異性，醫(yī)師對(duì)PAH 認(rèn)識(shí)不足，患者需要輾轉(zhuǎn)就診于多家醫(yī)院，直到病情嚴(yán)重才得以確診。

對(duì)2006 年及以前、2007～2017 年、2018 年及以后3 個(gè)時(shí)段確診的PAH 患者狀況分析顯示，2018年及以后從確診到啟動(dòng)靶向藥物治療的中位時(shí)間明顯縮短，規(guī)律復(fù)診情況也明顯改善（P均<0.001）。

2.2 不同病因的PAH 患者的一般資料與診療狀況（表2）

表2 不同病因的PAH 患者的一般資料與診療狀況[例(%)]

先天性心臟病相關(guān)性PAH 患者診治延遲最為明顯，從出現(xiàn)癥狀到確診中位時(shí)間為242（0，1 461）d，從確診到啟動(dòng)靶向藥物治療中位時(shí)間為31（0，2 738）d。先天性心臟病相關(guān)性PAH 患者對(duì)藥物和隨訪的依從性也最差，僅62 例（26.4%）患者能堅(jiān)持用藥并規(guī)律復(fù)診。

定性訪談結(jié)果分析：PAH 的?？漆t(yī)師較少且診治意識(shí)較弱，靶向藥物價(jià)格昂貴、購買困難，很多患者難以得到規(guī)范治療，這些問題在先天性心臟病相關(guān)性PAH 患者中尤為突出。先天性心臟病是目前我國PAH的主要病因，這類患者往往早期心力衰竭癥狀不明顯，容易被非PAH ?？漆t(yī)師忽視，而患者本人更重視或過于追求先天性心臟病的外科矯治而忽略PAH 的治療，最終導(dǎo)致診治延遲和隨訪不規(guī)范的現(xiàn)象普遍存在。

2.3 PAH患者的SF-36生活質(zhì)量評(píng)估和橫向?qū)Ρ龋▓D1）

圖1 PAH 患者的SF-36 生活質(zhì)量評(píng)估和橫向?qū)Ρ?/p>

調(diào)查結(jié)果顯示，使用SF-36 量表對(duì)患者的生理功能、生理職能等8 個(gè)維度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)后，我國PAH患者在調(diào)研中的自評(píng)得分遠(yuǎn)低于我國高血壓患者[7]，而與癌癥患者[8]接近，甚至在精神健康和總體健康方面的得分還要低于癌癥患者。與美國的PAH患者[9]相比，盡管我國PAH 患者在生理功能、生理職能、軀體疼痛和總體健康方面類似，但是在情感職能、社會(huì)功能和精神健康方面卻明顯低于美國PAH 患者。對(duì)患者的心理健康狀態(tài)和社會(huì)支持情況進(jìn)行調(diào)研的結(jié)果顯示，438 例（95.0%）患者出現(xiàn)了抑郁情緒，300 例（65.0%）患者失去正常的社交生活，391個(gè)（85.0%）家庭停止了正常的娛樂活動(dòng)。

2.4 PAH 患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

調(diào)研結(jié)果顯示，447 例（97.0%）PAH 患者享受國家醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，14 例（3.0%）PAH 患者能得到商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷。258 例（56.0%）城市PAH 患者平均年治療費(fèi)用中自費(fèi)部分為（68 690±3 952）元人民幣，而可支配年平均收入為（38 468±3 170）元人民幣。203 例（44.0%）農(nóng)村PAH 患者因報(bào)銷比例較低、就診距離較遠(yuǎn)等原因，年治療花費(fèi)中自費(fèi)部分高于城市，為（71 138±4 226）元人民幣，其可支配年收入?yún)s低于城市患者，為（24 000±2 605）元人民幣。結(jié)合定性訪談結(jié)果可知，2020 年大部分靶向藥物進(jìn)入醫(yī)保，但各地藥物可及性和醫(yī)保政策實(shí)施時(shí)間表不相同，這是花費(fèi)依然較大的原因之一。

3 討論

對(duì)以上調(diào)查結(jié)果分析顯示，目前PAH 患者生存面臨如下困境：（1）國內(nèi)開設(shè)肺血管病專科的醫(yī)院少，多數(shù)PAH 患者需異地就醫(yī)。（2）PAH 容易漏診或誤診，導(dǎo)致治療延遲，診治不規(guī)范的現(xiàn)象普遍存在；（3）PAH 患者心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，缺乏社會(huì)支持和理解，生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。其中，診斷延遲和治療不規(guī)范的問題尤為顯著，可能的原因包括：（1）右心導(dǎo)管檢查的應(yīng)用不足：由于國內(nèi)的肺血管病診療中心數(shù)量很少，缺乏專業(yè)的肺血管病醫(yī)師，非肺血管病專業(yè)的醫(yī)師往往不熟悉PAH 相關(guān)知識(shí)，容易忽略缺乏特異性的PAH 癥狀，在臨床實(shí)踐過程中也傾向于選擇超聲心動(dòng)圖對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，而未開展右心導(dǎo)管檢查這一金標(biāo)準(zhǔn)以早期明確診斷，進(jìn)而導(dǎo)致治療的延誤；（2）危險(xiǎn)分層和隨訪管理不規(guī)范：指南強(qiáng)調(diào)PAH患者應(yīng)以早期達(dá)到并長期維持低危狀態(tài)為目標(biāo)，根據(jù)危險(xiǎn)分層為患者制定個(gè)體化的治療策略并定期隨訪[2]。然而，目前多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)PAH 患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多基于臨床癥狀，忽略了包括超聲心動(dòng)圖、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、右心導(dǎo)管檢查等綜合檢查手段在危險(xiǎn)分層中的價(jià)值。同時(shí)，由于大多數(shù)患者復(fù)診頻率較低，治療方案往往無法根據(jù)動(dòng)態(tài)的危險(xiǎn)分層進(jìn)行及時(shí)調(diào)整和優(yōu)化；（3）靶向治療方案相對(duì)保守：指南強(qiáng)調(diào)大部分PAH 患者應(yīng)早期接受靶向藥物聯(lián)合治療[2]。然而，在實(shí)際診療過程中，由于醫(yī)師治療觀念的保守、靶向藥物的可及性和報(bào)銷比例在不同地區(qū)存在差異，從PAH 的確診到啟動(dòng)靶向藥物治療存在延遲，PAH患者仍然難以早期獲得規(guī)范的聯(lián)合治療。

因此，針對(duì)上述問題，我們建議推動(dòng)區(qū)域PAH中心建設(shè)，加強(qiáng)肺血管病專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)，整合醫(yī)療資源，優(yōu)化PAH 診療全過程，減少患者遠(yuǎn)距離就診，同時(shí)也為省內(nèi)醫(yī)保的統(tǒng)籌管理提供便利。此外，亟需向社會(huì)各界普及PAH 相關(guān)知識(shí)，提高公眾和患者對(duì)PAH 疾病的正確認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)PAH 患者的自我管理并改善其生存環(huán)境，從而減少患者的心理負(fù)擔(dān)。

本研究局限性：（1）本研究屬于觀察性研究，重點(diǎn)調(diào)查了當(dāng)前國內(nèi)PAH 患者的診療狀況、心理健康水平和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在探討影響生存狀況的潛在因素時(shí)，并未收集縱向數(shù)據(jù)并繪制生存曲線；（2）本研究為回顧性問卷調(diào)查，不可避免地受到回憶偏倚的影響，同時(shí)，盡管本研究已經(jīng)是國內(nèi)較大的PAH 生存現(xiàn)狀調(diào)研，并且盡可能覆蓋到了全國各?。ㄖ陛犑?自治區(qū)），本研究的樣本量仍然有限，在未來應(yīng)在全國范圍內(nèi)開展樣本量更大的調(diào)研。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突