復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建心臟團(tuán)隊(duì)決策研究協(xié)作組

復(fù)雜冠心病（包括冠狀動(dòng)脈多支病變和左主干病變）患者往往有更多合并癥，自然預(yù)后差[1]，常需通過經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）進(jìn)行血運(yùn)重建治療。由于病情復(fù)雜，臨床指南推薦由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)共同制定最佳血運(yùn)重建策略。隨著冠心病內(nèi)外科技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，PCI 與CABG 的適應(yīng)證不斷更新，但內(nèi)外科醫(yī)師對雙方技術(shù)的最新進(jìn)展了解不足，如何為患者選擇最佳血運(yùn)重建策略尚缺乏共識。因此，我們在2018 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）血運(yùn)重建指南[2]、中國心臟內(nèi)外科冠心病血運(yùn)重建專家共識[3]、中國冠狀動(dòng)脈雜交血運(yùn)重建專家共識（2017 版）[4]和高質(zhì)量證據(jù)的基礎(chǔ)上，針對病情相對穩(wěn)定的復(fù)雜冠心病患者血運(yùn)重建策略的選擇和內(nèi)外科技術(shù)進(jìn)展，編寫本專家共識。

生：幼時(shí)的快樂，是可以撒開了腿在田野間肆意奔跑。如果累了，席地而坐，甚至躺下，溫柔的微風(fēng)輕拂，就這樣漸漸睡著了。

(3)I was here-or have been here–to have broad-ranging discussions on the many aspects of issues that have an impact on our relationship.

1 證據(jù)較為明確的血運(yùn)重建策略推薦

推薦使用SYNTAX 評分指導(dǎo)左主干病變、三支病變合并或不合并糖尿病患者的血運(yùn)重建方式的選擇。

1.1 左主干病變[5-13]

（1）SYNTAX 評分≤22 分，CABG 和PCI 均可，同等推薦；（2）SYNTAX 評分23～32 分，優(yōu)先推薦CABG；對于外科手術(shù)高危人群，PCI 也是合理的；（3）SYNTAX 評分≥33 分，推薦CABG，不推薦PCI。

1.2 三支病變[10,13-16]

多項(xiàng)評分被建立用于預(yù)測CTO 病變的治療成功率，以輔助制定CTO-PCI 決策，其中日本多中心CTO 注冊研究（J-CTO）評分應(yīng)用最廣，可對CTO 介入治療難度進(jìn)行分級，指導(dǎo)臨床選擇血運(yùn)重建策略（表10）。除J-CTO 評分外，各個(gè)國家和地區(qū)應(yīng)用本土數(shù)據(jù)開發(fā)了多個(gè)評分模型，包括RECHARGE、CASTLE、CL、ORA、PROGRESS-CTO、CTRECTOR 評分等。這些評分的變量可用于輔助全面評估手術(shù)難度及指導(dǎo)治療決策的制定（表11）。

1.3 糖尿病

合并糖尿病的冠心病患者，若存在多支血管病變且預(yù)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可以接受，優(yōu)先推薦CABG。

單純使用SYNTAX 評分可能會(huì)忽視臨床因素，建議在制定決策時(shí)也要考慮臨床因素，使用SYNTAXⅡ評分、中國CABG 評分系統(tǒng)（SinoSCORE）Ⅱ評分、美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評分、歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)（EuroSCORE）Ⅱ評分等全面評價(jià)。

2 證據(jù)有待補(bǔ)充的血運(yùn)重建策略推薦

對于一些影響血運(yùn)重建策略的關(guān)鍵人群，當(dāng)前只有大規(guī)模觀察性研究結(jié)果或大規(guī)模隨機(jī)對照研究的亞組結(jié)果，缺乏專門針對該人群設(shè)計(jì)的隨機(jī)對照研究，高級別證據(jù)有待補(bǔ)充。

2.1 合并糖尿病

對于三支病變合并糖尿病的患者，血運(yùn)重建策略選擇證據(jù)較為充分，而針對左主干病變合并糖尿病患者的證據(jù)尚不充足。對于左主干病變合并糖尿病的擇期患者，PCI 和CABG 的3～5 年預(yù)后相似，但PCI 的再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)更高（圖1）。

圖1 左主干病變合并糖尿病患者中PCI 與CABG 術(shù)后主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.2 年齡

患者年齡顯著影響血運(yùn)重建決策的制定，老年和青年患者中PCI 與CABG 術(shù)后預(yù)后的對比證據(jù)[17-19]見圖2。在老年患者中，與PCI 相比，CABG 與3年全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。應(yīng)根據(jù)老年患者的風(fēng)險(xiǎn)/獲益比和預(yù)期壽命選擇最佳策略。在青年患者中，CABG 與PCI 在38 個(gè)月全因死亡風(fēng)險(xiǎn)方面相似，PCI 的主要不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，主要?dú)w因于更高的再次血運(yùn)重 建和再入院風(fēng)險(xiǎn)。

隨著微時(shí)代的到來，微技術(shù)的飛速發(fā)展引領(lǐng)著高等教育的教學(xué)改革，微課即是這一形勢下的產(chǎn)物?！拔⒄n程”最早由美國圣胡安學(xué)院高級教學(xué)設(shè)計(jì)師David Penrose教授提出，他把微課程稱為Knowledge Burst，產(chǎn)生一種更加聚焦的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[1]，“微課”主要由微視頻組成，它來記錄老師在課堂內(nèi)外的整個(gè)教學(xué)的過程，其中包括教學(xué)設(shè)計(jì)、課件、教學(xué)反思、練習(xí)測驗(yàn)、反饋及答疑及一些輔助性的教學(xué)資源。微課教學(xué)時(shí)間短、主題突出、內(nèi)容明確，微課的時(shí)長一般10分鐘之內(nèi)，每個(gè)微課都能解決一個(gè)問題；微視頻資源容量小、查找和下載方便；微課形式多樣化、反饋及時(shí)，這是微課的3個(gè)特點(diǎn)。

圖3(a)為浸泡前煤樣的XRD圖，經(jīng)物相分析得出煤中主要含有以蒙脫石、伊利石、高嶺石和石英為主的硅酸鹽礦物，以方解石和白云石為主的碳酸鹽礦物及一些黃鐵礦等硫化物，各礦物質(zhì)成分含量見表3。圖3(b)(c)(d)分別為浸泡12h、24h、48h后煤樣的XRD圖，隨著時(shí)間的增加，碳酸鹽礦物和硫化物的衍射強(qiáng)度逐漸降低，而硅酸鹽礦物的衍射強(qiáng)度升高，且出現(xiàn)新的衍射峰，為硫沉淀?？梢?，復(fù)合溶液能夠與煤樣中礦物質(zhì)發(fā)生不同程度的化學(xué)反應(yīng)，且隨著浸泡時(shí)間的增加，碳酸鹽礦物溶蝕最多，SEM圖譜顯示的煤樣逐漸被溶蝕成碎片狀小顆粒就是因?yàn)樘妓猁}礦物溶解而造成的，生成大量Ca2+覆著在礦物表面，使得煤組成礦物發(fā)生鈣化。

圖2 老年和青年患者中PCI 與CABG 術(shù)后終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.3 體重指數(shù)（BMI）

6）林業(yè)部門數(shù)據(jù)。林業(yè)調(diào)查成果、公益林、森林覆蓋、平原綠化、森林公園、國有林場、濕地、自然保護(hù)區(qū)、荒漠化和沙化監(jiān)測等相關(guān)資料，用于采集國有林場范圍及名稱、等級、類型、面積等屬性的賦值。林業(yè)專題數(shù)據(jù)可作為地表覆蓋類型中林地各級類別采集的依據(jù)，以及林業(yè)相關(guān)城鎮(zhèn)功能單元屬性信息采集的數(shù)據(jù)源。

圖3 不同BMI 患者中PCI 和CABG 術(shù)后終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.4 外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

SinoSCORE Ⅱ評分是針對我國患者的CABG 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，包含年齡、BMI、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病、NYHA 心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)和手術(shù)類型等相關(guān)臨床因素[21-22]，比STS 風(fēng)險(xiǎn)評分和EuroSCORE Ⅱ評分更適合中國人群。在臨床決策中，推薦首選SinoSCORE Ⅱ評分進(jìn)行CABG手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等級評定（表1）。對于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，應(yīng)充分結(jié)合患者病情和承受能力選擇合理的血運(yùn)重建方式。

表1 SinoSCORE Ⅱ評分風(fēng)險(xiǎn)分級標(biāo)準(zhǔn)

2.5 左心室射血分?jǐn)?shù)降低

Meta 分析結(jié)果顯示，對于左心室射血分?jǐn)?shù)降低（≤35%）的患者，CABG 可帶來更大的遠(yuǎn)期獲益（圖4），因此這類患者可考慮優(yōu)先選擇CABG[23-26]。

圖4 左心室射血分?jǐn)?shù)降低患者中PCI 與CABG 術(shù)后主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.6 合并慢性腎臟病

Meta 分析結(jié)果顯示，對于慢性腎臟病患者，CABG 在1～5 年主要不良心腦血管事件、全因死亡、再次血運(yùn)重建和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面均優(yōu)于PCI，但在腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上，二者相似（圖5）[27]。

圖5 慢性腎臟病患者中PCI 與CABG 術(shù)后主要終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

觀察性研究提示，對于非透析依賴性慢性腎臟病患者[估算腎小球?yàn)V過率15～60 ml/（min·1.73 m2）]，與PCI 相比，CABG 圍術(shù)期至術(shù)后1 年的死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，但中長期死亡及終末期腎病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低[28-30]。對于終末期腎病患者[估算腎小球?yàn)V過率＜15 ml/（min·1.73 m2）]，CABG 的全因死亡和心肌梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于PCI[31]。接受腎移植的患者中PCI 和CABG術(shù)后遠(yuǎn)期生存結(jié)局類似[32]。

2.7 合并腦血管病

一些觀察性研究對比了既往腦血管病患者中PCI與CABG 術(shù)后短期及長期終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，PCI 和CABG 在這類患者中的近遠(yuǎn)期主要不良心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相似，CABG 在遠(yuǎn)期復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有獲益趨勢（圖6）[33-34]。

隨著近些年工業(yè)控制技術(shù)的迅速發(fā)展，PLC可編程控制器已成為工控領(lǐng)域的重要控制器之一。PLC編程指令很多，但往往很多人，都忽略了一些功能指令的使用方法及應(yīng)用方面。

圖6 腦血管病患者中PCI 與CABG 術(shù)后終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.8 合并心房顫動(dòng)

目前，在復(fù)雜冠心病合并心律失?；颊咧袑Ρ萈CI 與CABG 術(shù)后預(yù)后的研究證據(jù)非常有限。一項(xiàng)回顧性研究比較了121 例接受CABG 和301 例接受PCI 的冠心病合并心房顫動(dòng)患者的3 年結(jié)局；結(jié)果顯示，接受PCI 的患者中總生存率明顯低于接受CABG 的患者（72.0% vs.86.4%，P=0.006），而心肌梗死（16.6% vs.6.2%，P=0.008）、再次血運(yùn)重建（14.7% vs.1.8%，P=0.001）和主要不良心腦血管事件（42.6% vs.21.1%，P=0.001）發(fā)生率均更高[35]。

2.9 合并心臟瓣膜病

對于合并心臟瓣膜病的患者，建議根據(jù)心臟瓣膜病是否有手術(shù)指征來考慮血運(yùn)重建策略：有指征者首選CABG，無指征者根據(jù)患者冠狀動(dòng)脈及整體情況來制定血運(yùn)重建決策。

2.9.1 合并二尖瓣疾病

（1）缺血性二尖瓣關(guān)閉不全（IMI），若中度以下且左心室內(nèi)徑處于正常范圍，推薦單純進(jìn)行血運(yùn)重建治療；（2）合并重度繼發(fā)性二尖瓣反流且左心室射血分?jǐn)?shù)>30%的患者，推薦行CABG ＋二尖瓣手術(shù)；（3）對于有效回流口面積＞0.2 cm2和反流量＞30 ml的中度繼發(fā)性二尖瓣反流患者，需經(jīng)過心臟團(tuán)隊(duì)討論決定是否行CABG+二尖瓣手術(shù)；（4）嚴(yán)重左心功能不全（左心室射血分?jǐn)?shù)≤30%）或合并其他器官嚴(yán)重?fù)p害、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高的患者，可考慮雜交手術(shù)；可先行PCI 對主要病變血管進(jìn)行血運(yùn)重建，部分改善左心功能及乳頭肌功能，之后若IMI 持續(xù)存在并損害心功能，則分期行二尖瓣手術(shù)，也可考慮由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣緣對緣修復(fù)術(shù)。

2.9.2 合并主動(dòng)脈瓣疾病

（1）對于合并嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的患者，首選CABG+主動(dòng)脈瓣手術(shù)；對于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，也可由經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）心臟團(tuán)隊(duì)討論是否行TAVR+PCI；（2）左心功能嚴(yán)重?fù)p害同時(shí)合并輕中度關(guān)閉不全，血運(yùn)重建（PCI 或CABG）圍術(shù)期需要主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的可能性大，建議行CABG ＋主動(dòng)脈瓣手術(shù)；（3）隨著TAVR 技術(shù)的發(fā)展，開展TAVR 治療必須由正式建制的TAVR心臟團(tuán)隊(duì)參與評估，綜合評判手術(shù)方式。

綜上所述，心臟團(tuán)隊(duì)在制定治療決策時(shí)，不僅要對患者不同血運(yùn)重建方式下的獲益與風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果達(dá)成基本共識，綜合使用必要的評分體系，更要結(jié)合患者的一般情況和病變解剖特點(diǎn)，來制定個(gè)體化治療決策（表2）。

表2 心臟團(tuán)隊(duì)選擇復(fù)雜冠心病血運(yùn)重建方式時(shí)應(yīng)考慮的因素

3 外科最新進(jìn)展

在CABG 過去50 年的發(fā)展歷程中，關(guān)于如何改善橋血管通暢率和降低圍術(shù)期并發(fā)癥和腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生了新的證據(jù)和觀點(diǎn)。

3.1 橋血管的選擇

橋血管遠(yuǎn)期通暢率與CABG 術(shù)后預(yù)后相關(guān)，乳內(nèi)動(dòng)脈橋已成橋血管“金標(biāo)準(zhǔn)”。與傳統(tǒng)靜脈橋相比，雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈等橋血管的近遠(yuǎn)期通暢率明顯改善（表3）。多支動(dòng)脈橋CABG 甚至全動(dòng)脈化CABG 的遠(yuǎn)期橋血管通暢率和預(yù)后結(jié)果令人鼓舞。

表3 不同橋血管的近遠(yuǎn)期通暢率

3.2 非體外循環(huán)CABG 技術(shù)進(jìn)展

非體外循環(huán)CABG（OPCABG）指在不借助體外循環(huán)的情況下在跳動(dòng)心臟上完成CABG 的技術(shù)。該技術(shù)避免了體外循環(huán)及升主動(dòng)脈操作對患者的影響，在特定的人群和情景中，OPCABG 仍具有潛在的獲益（表4）[36-38]。

酒店管理實(shí)質(zhì)上是對酒店運(yùn)營過程中人流、物流、資金流、信息流的管理。管理信息系統(tǒng)的管理就其表現(xiàn)形式看，是對酒店大量的常規(guī)性信息的輸入、存儲(chǔ)、處理和輸出，可以說管理信息系統(tǒng)的管理是人工管理的最大協(xié)助者。酒店每天對客房狀況的統(tǒng)計(jì)、訂房信息、登記信息的記錄、提供查詢、為客人提供結(jié)算賬單等工作的業(yè)務(wù)量很大，用手工方式進(jìn)行上述業(yè)務(wù)運(yùn)作，速度慢，需要的人手多，出現(xiàn)錯(cuò)誤的可能性也大，利用管理信息系統(tǒng)可以大大提高業(yè)務(wù)運(yùn)作的速度和準(zhǔn)確性。

表4 選擇OPCABG 時(shí)應(yīng)考慮的因素

但在OPCABG 與體外循環(huán)CABG（ONCABG）均適宜的人群中，基于隨機(jī)對照研究的Meta 分析提示，OPCABG 長期預(yù)后劣于ONCABG（圖7）[39]，可能主要與ONCABG 有利于橋血管吻合的實(shí)施有關(guān)。

BMI 顯著影響血運(yùn)重建決策的制定，圖3 匯總了異常BMI 相對于正常BMI（18.5～24.9 kg/m2）對血運(yùn)重建2 年預(yù)后影響的證據(jù)。在接受CABG 的患者中，高BMI 與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)無顯著相關(guān)性，但與心原性死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)，低體重與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)[20]。在接受PCI 的患者中，高BMI與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)，而低體重與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)。

圖7 OPCABG 與ONCABG 術(shù)后長期（4～5 年）終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對比

3.3 升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)

冠狀動(dòng)脈CTO-PCI 治療全球?qū)＜夜沧R提出7 條治療原則：（1）改善缺血癥狀是CTO-PCI 的主要指征；（2）雙側(cè)冠狀動(dòng)脈造影和深入、系統(tǒng)地復(fù)習(xí)血管造影圖像（如可能，還需復(fù)習(xí)冠狀動(dòng)脈CT 血管成像結(jié)果），對于計(jì)劃及安全實(shí)施CTO-PCI 非常關(guān)鍵；（3）應(yīng)用微導(dǎo)管對于優(yōu)化導(dǎo)絲操作和交換非常必要；（4）CTO 開通策略：前向?qū)Ыz升級技術(shù)、前向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)和逆向?qū)Ыz升級技術(shù)、逆向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)是互補(bǔ)、必需的導(dǎo)絲通過策略，前向?qū)Ыz升級技術(shù)是最常用的初始策略，逆向技術(shù)和前向內(nèi)膜下再進(jìn)入技術(shù)通常用于比較復(fù)雜的CTO 病變；（5）如果初始選擇的導(dǎo)絲通過策略失敗，高效換用另一種替代導(dǎo)絲通過技術(shù)可提高PCI 的最終成功率，縮短手術(shù)操作時(shí)間，減少輻射及對比劑的應(yīng)用；（6）擁有專長于CTO-PCI 的專家、達(dá)到一定的手術(shù)量及具備專用的相關(guān)設(shè)備，可提高導(dǎo)絲通過成功率，有利于預(yù)防和管理冠狀動(dòng)脈穿孔等并發(fā)癥；（7）做好病變準(zhǔn)備（預(yù)處理）和支架技術(shù)，通常需要進(jìn)行冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)影像評估，以確保支架擴(kuò)張到最佳程度，將短期和長期不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降至最低。

圖8 升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)CABG 與其他CABG 術(shù)式院內(nèi)結(jié)局對比

3.4 雜交冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建（HCR）進(jìn)展

2.麻雀雖小，五臟俱全，對聯(lián)堪稱微作文。要想寫得像，必須按照對聯(lián)特點(diǎn)去寫，“拓展成上句，對應(yīng)得下聯(lián)”，是為入門法。要想寫得好，必須是“有感而發(fā)，言簡意賅，能耐人尋味?！币?yàn)椋瑢β?lián)也是情感與智慧的結(jié)晶。

表5 HCR、PCI、CABG 術(shù)后遠(yuǎn)期（3～5 年）終點(diǎn)事件發(fā)生率

HCR 適用于CABG 和PCI 均為高風(fēng)險(xiǎn)、高難度或者單一方法無法達(dá)到最佳療效的左主干病變或累及左前降支近端的多支血管病變患者（表6）。

表6 HCR 的適應(yīng)證和禁忌證

3.5 微創(chuàng)手術(shù)

與傳統(tǒng)胸骨正中切口不同，微創(chuàng)手術(shù)通過微創(chuàng)切口完成橋血管的獲取與吻合，既避免了胸骨正中切口的巨大創(chuàng)傷，又保證了左乳內(nèi)動(dòng)脈等旁路血管的長期生存優(yōu)勢，可顯著縮短術(shù)后住院時(shí)長及減少并發(fā)癥（表7）。微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證和不適宜情況見表8。

表7 不同類型微創(chuàng)手術(shù)的預(yù)后情況

表8 微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證和不適宜情況

4 PCI 最新進(jìn)展

4.1 慢性完全閉塞（CTO）病變的處理

CTO 病變是指冠狀動(dòng)脈造影可見病變處TIMI 血流分級0 級、無血栓、近端纖維帽未染色、有成熟的側(cè)支循環(huán)以及有明確證據(jù)表明閉塞時(shí)間≥3 個(gè)月。

4.1.1 CTO-PCI 診療進(jìn)展

HCR 是綜合CABG 和PCI 兩種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)、按計(jì)劃同期或分期采用心臟不停跳下小切口行左乳內(nèi)動(dòng)脈至左前降支CABG 和非左前降支病變血管PCI 相結(jié)合的血運(yùn)重建治療方式。與傳統(tǒng)CABG相比，HCR 具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短的優(yōu)勢[42]。直接比較HCR 與PCI、CABG 近遠(yuǎn)期結(jié)局的研究數(shù)量有限，但總體顯示HCR 相比于其他血運(yùn)重建方式有優(yōu)勢（表5）。

隨著CTO-PCI 技術(shù)發(fā)展及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不斷積累，大規(guī)模多中心注冊研究提示在有經(jīng)驗(yàn)的中心和術(shù)者中，CTO-PCI 已比較安全可靠，但不同中心及術(shù)者間的差異仍較明顯（表9）。

表9 CTO-PCI 大規(guī)模多中心注冊研究院內(nèi)結(jié)果

4.1.2 決策制定指導(dǎo)工具進(jìn)展

（1）SYNTAX 評分≤22 分且不合并糖尿病，PCI 和CABG 均可；如合并糖尿病，優(yōu)先推薦CABG；（2）SYNTAX 評分＞22 分，推薦CABG，不推薦PCI。

采用三維建模技術(shù)進(jìn)行設(shè)計(jì)工作時(shí)， 模型審查是非常重要的一個(gè)管理環(huán)節(jié)，通常以30%，60%，90%完成度為控制節(jié)點(diǎn)，檢查模型設(shè)計(jì)進(jìn)度的完成情況，旨在審定當(dāng)前工作是否存在偏差，偏差多少以及如何修正偏差等問題。

11例患者均在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院行手術(shù)切除術(shù)。6例獲得隨訪資料，其隨訪時(shí)間從3～60個(gè)月不等，平均約為37.8個(gè)月，4例完全治愈、無復(fù)發(fā)，即病例4、病例7、病例8和病例11。2例復(fù)發(fā)，1例喉部病變在原先的聲門下部復(fù)發(fā)，因之前進(jìn)行了氣管切開術(shù)，復(fù)發(fā)后尚未出現(xiàn)呼吸困難的癥狀，該病人也在密切觀察中。1例鼻部病變的患者多次復(fù)發(fā)，在外院也接受了多次手術(shù)治療、糖皮質(zhì)激素治療和放化療等，但病變?nèi)灶B固存在。有些遺憾的是，有5例病例在出院后失訪（即病例1、病例2、病例3、病例5和病例9），詳見表1。

表10 J-CTO 評分內(nèi)容及應(yīng)用

表11 各CTO-PCI 預(yù)測評分納入的變量匯總

4.1.3 CTO-PCI 主要治療原則

升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)目的是在心臟手術(shù)過程中避免任何程度的主動(dòng)脈操作，以減少升主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊碎裂脫落的風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后腦卒中的發(fā)生，包括非體外循環(huán)技術(shù)、原位橋血管旁路移植技術(shù)和雙側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈Y 型橋技術(shù)。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta 分析對比了各種CABG 技術(shù)的術(shù)后30 d 腦卒中發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相對于其他CABG 術(shù)式，采用升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)（非體外循環(huán)＋無主動(dòng)脈鉗夾+原位乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植）的CABG 術(shù)后腦卒中、全因死亡、出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均明顯降低（圖8）[40]。升主動(dòng)脈不接觸技術(shù)適用于嚴(yán)重主動(dòng)脈粥樣硬化和鈣化以及腦卒中高風(fēng)險(xiǎn)患者，對外科醫(yī)師要求較高[41]。2018年ESC 血運(yùn)重建指南推薦在CABG 術(shù)中最小化主動(dòng)脈操作[2]。

4.2 左主干分叉病變的處理

4.2.1 評估左主干分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)和模型

處理分叉病變應(yīng)評估分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，從而決定治療策略。目前評估分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的常用模型[2,43-46]和指標(biāo)見表12。其中，RESOLVE 評分主要基于冠狀動(dòng)脈定量分析參數(shù)建立，是一個(gè)基于國人數(shù)據(jù)的評分系統(tǒng)。V-RESOLVE 評分是在前者的基礎(chǔ)上通過目測冠狀動(dòng)脈造影圖像得出的評分系統(tǒng)，其區(qū)分度、預(yù)測能力與RESOLVE 評分相似，V-RESOLVE評分≥12 分預(yù)測分支閉塞的高危患者。

采用GE公司飛天6000型DR機(jī)進(jìn)行X線檢查，用于踝關(guān)節(jié)正側(cè)片拍攝；采用GE公司LightSpeed16排螺旋CT機(jī)，設(shè)置電壓120KV、160～180mAs,層厚3～5mm；間隔5mm；采用西門子verio3.OTMRI裝置，行冠位、矢狀位和軸位，層厚3～5mm，間隔3～5mm,掃描序列：SE-T1WI（TR350-380ms/TE8-10ms）、T2WI(TR3000-3200ms/TE85-95ms),STIR（TR3500-4500ms/TE55-65ms）。

表12 評估分叉病變復(fù)雜性和邊支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)的常用模型和指標(biāo)

4.2.2 左主干分叉病變介入治療技術(shù)進(jìn)展

必要時(shí)支架術(shù)：必要時(shí)支架術(shù)又稱邊支補(bǔ)救技術(shù)，是簡單分叉病變的首選術(shù)式（表13）[2,47]。EXCEL 研究的亞組分析提示，對于左主干末端病變，如果左前降支或左回旋支開口未受累（分叉開口<3 mm 且狹窄程度≥50%），必要時(shí)支架術(shù)策略的效果優(yōu)于系統(tǒng)性雙支架術(shù)策略[48]。CIT-RESOLVE 研究顯示，對于分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高的患者（V-RESOLVE 評分≥12 分），與常規(guī)分支保護(hù)策略（導(dǎo)絲拘禁技術(shù)或必要時(shí)支架術(shù)）相比，積極的分支保護(hù)策略（球囊拘禁技術(shù)或系統(tǒng)性雙支架技術(shù)）可以降低分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)[49]。

表13 必要時(shí)支架術(shù)后1 年和3 年預(yù)后

雙導(dǎo)絲再進(jìn)入擠壓（DR crush）雙支架技術(shù)：DR crush 雙支架技術(shù)仍屬于Crush 技術(shù)系列，其在第一次分支血管導(dǎo)絲再進(jìn)入后，應(yīng)用序貫擴(kuò)張而非對吻擴(kuò)張。在擴(kuò)張分支血管口部后，應(yīng)用球囊充分?jǐn)U張主支血管，使球囊擴(kuò)張后的分支支架絲不會(huì)凸入主支血管，保障了主支管腔的通暢，確保主支支架順利通過，提高操作成功率；而且針對不同類型的分叉病變（Y 型或T 型分叉），選擇相應(yīng)的導(dǎo)絲再進(jìn)入分支位置（Y 型分叉經(jīng)分支開口遠(yuǎn)端進(jìn)入，T 型分叉經(jīng)分支開口中段進(jìn)入）。在避免導(dǎo)絲經(jīng)支架與血管壁間進(jìn)入的同時(shí)，使分支支架凸入主支管腔的部分盡可能貼壁，盡量避免形成金屬界嵴，不會(huì)促進(jìn)支架內(nèi)血栓形成，使分叉血管最大程度接近正常血管的自然理想形態(tài)[56-57]。大型心臟中心回顧性數(shù)據(jù)顯示，DR crush 雙支架術(shù)式的可行性和有效性較好（表14）[56]。

圖9 左主干分叉病變患者使用與不使用KBI 技術(shù)的結(jié)局對比

雙對吻擠壓（DK crush）技術(shù)：對于左主干末端的分叉病變，因?yàn)榉种а苤睆酵^粗大，與主支的成角較大，分支導(dǎo)絲難以進(jìn)入，急性閉塞后可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良事件，推薦采用DK crush 技術(shù)，這可能更優(yōu)于必要時(shí)支架術(shù)。DK crush 技術(shù)采用主支球囊Crush分支支架，在擴(kuò)張第二個(gè)支架前引入了第一次球囊對吻擴(kuò)張，不僅修復(fù)了邊支支架近端扭曲的幾何形態(tài)，也對分支開口網(wǎng)眼進(jìn)行了第一次充分?jǐn)U張，增加最終對吻的成功率。對于復(fù)雜分叉病變（包括左主干和非主干分叉病變），推薦采用DK crush 技術(shù)。

對吻球囊擴(kuò)張（KBI）技術(shù)在必要時(shí)支架術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值：KBI 技術(shù)使用2 個(gè)短的、最好是非順應(yīng)性球囊進(jìn)行，分叉的球囊最小程度地延伸到主干內(nèi)，球囊的直徑應(yīng)與分叉病變分支遠(yuǎn)端相匹配。主支支架置入后，常規(guī)進(jìn)行對吻擴(kuò)張，KBI 技術(shù)帶來的臨床獲益仍存在爭議。Meta 分析提示，絕大多數(shù)研究表明KBI 技術(shù)并未降低主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（圖9）[50-55]。目前，不建議單支架術(shù)式常規(guī)應(yīng)用KBI 技術(shù)，但對于雙支架技術(shù)，包括必要時(shí)支架術(shù)中從單支架轉(zhuǎn)換為雙支架術(shù)式的情況，KBI 技術(shù)則是必需的。

表14 大型心臟中心DR crush 雙支架術(shù)式2 年隨訪結(jié)果

4.3 冠狀動(dòng)脈生理學(xué)檢查

當(dāng)前已逐漸進(jìn)入通過冠狀動(dòng)脈生理學(xué)指導(dǎo)PCI進(jìn)行血運(yùn)重建的時(shí)代?；诠跔顒?dòng)脈血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）和定量血流分?jǐn)?shù)（QFR）的SYNTAX 評分指導(dǎo)的PCI 在預(yù)后方面優(yōu)于基于傳統(tǒng)解剖學(xué)的SYNTAX評分指導(dǎo)的PCI，但功能學(xué)SYNTAX 評分指導(dǎo)CABG尚缺乏證據(jù)。PANDA Ⅲ研究后續(xù)分析顯示，基于QFR 的功能學(xué)SYNTAX 評分在左主干病變或多支血管病變預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)分層上顯著優(yōu)于解剖學(xué)SYNTAX 評分（AUC：0.65 vs.0.62，P=0.0009），6%的患者在功能學(xué)SYNTAX 評分指導(dǎo)下改變了血運(yùn)重建策略[58]。FAVOR Ⅲ China 研究顯示，與傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈造影指導(dǎo)PCI 相比，QFR 指導(dǎo)PCI 顯著降低了術(shù)后1 年主要不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.65，95% CI：0.51～0.83）[59]。FAME 3 研究顯示，F(xiàn)FR 指導(dǎo)的PCI相比于CABG，1 年主要不良心血管事件發(fā)生率未達(dá)到非劣效性（HR=1.5，95%CI：1.1～2.2，非劣效性P=0.35）；在SYNTAX 評分≤22 分的亞組中，F(xiàn)FR指導(dǎo)的PCI 術(shù)后主要不良心血管事件發(fā)生率低于CABG（5.5% vs.8.6%）[60]。

4.4 完全血運(yùn)重建的討論

多項(xiàng)觀察性研究結(jié)果提示，完全血運(yùn)重建與遠(yuǎn)期獲益顯著相關(guān)。據(jù)此，2018 年ESC 血運(yùn)重建指南首次指出，在制定臨床決策時(shí)應(yīng)考慮實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建的可能性，選擇可達(dá)到完全血運(yùn)重建的治療方案[2]。但由于PCI 和CABG 的治療原理差異，兩者期望達(dá)到的完全血運(yùn)重建目標(biāo)不同。隨著冠狀動(dòng)脈生理學(xué)評估的發(fā)展及廣泛認(rèn)可，PCI 的目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)功能學(xué)完全血運(yùn)重建，即所有有缺血或血流動(dòng)力學(xué)證據(jù)的病變成功進(jìn)行血運(yùn)重建。而由于功能學(xué)對CABG 的指導(dǎo)意義尚不明確，CABG 的主要目標(biāo)仍是實(shí)現(xiàn)解剖學(xué)血運(yùn)重建，即直徑≥1.5 mm 且狹窄≥50%的冠狀動(dòng)脈成功血運(yùn)重建[61]。

但是，應(yīng)當(dāng)指出的是，不惜一切代價(jià)實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建可能會(huì)使有多種合并癥和病變復(fù)雜的患者暴露于更多的手術(shù)并發(fā)癥以及支架再狹窄或橋血管衰敗，從而削減完全血運(yùn)重建的獲益。因此，在病變復(fù)雜或有多種合并癥等情況下，可以考慮由心臟團(tuán)隊(duì)綜合評估獲益和風(fēng)險(xiǎn)后給出“姑息性不完全血運(yùn)重建策略”[61]。

5 心臟團(tuán)隊(duì)討論并制定決策

2018 年ESC 血運(yùn)重建指南推薦由多學(xué)科心臟團(tuán)隊(duì)對復(fù)雜冠心病患者進(jìn)行“聯(lián)合會(huì)診”，對患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行全面評估，共同制定最佳血運(yùn)重建策略[2]。心臟團(tuán)隊(duì)的規(guī)范化實(shí)踐要點(diǎn)推薦見下文[62]。

受思維定勢的影響，學(xué)生對開口向右的角最樂于接受，但對于開口向左的角卻不習(xí)慣，為克服思維的刻板性，接下來教師設(shè)計(jì)了變式練習(xí)。

5.1 心臟團(tuán)隊(duì)構(gòu)成

（1）常規(guī)復(fù)雜冠心病心臟團(tuán)隊(duì)必須包含心臟外科和心臟介入醫(yī)師，必要時(shí)增加非介入心內(nèi)科、影像科、超聲科、麻醉科、體外循環(huán)科、護(hù)理等成員；（2）各學(xué)科人員數(shù)量：各學(xué)科間人數(shù)均衡，推薦心臟外科醫(yī)師≥2 名，心臟介入醫(yī)師≥2 名，必要時(shí)可增加其他學(xué)科醫(yī)師參與，每學(xué)科醫(yī)師≥1 名。

總之，從小說的情節(jié)結(jié)構(gòu)上看，全書起于夢，結(jié)于夢；悲也夢，喜也夢。表面寫夢，實(shí)際并非寫夢。熟讀紅樓夢會(huì)有許多意想不到的發(fā)現(xiàn)。

5.2 專家遴選

在條件允許的情況下，推薦由具有一定資質(zhì)和水平的多學(xué)科醫(yī)師組成心臟團(tuán)隊(duì)：（1）心臟外科醫(yī)師CABG 手術(shù)總量≥200 例、可完成ONCABG 和OPCABG，有血運(yùn)重建相關(guān)臨床研究經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)素質(zhì)者更優(yōu)；（2）心臟介入醫(yī)師PCI 手術(shù)量≥200例/年，左主干PCI 手術(shù)量≥25 例/年，可完成CTO 病變的處理，有血運(yùn)重建相關(guān)臨床研究經(jīng)驗(yàn)和循證醫(yī)學(xué)素質(zhì)者更優(yōu)。

5.3 團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)

推薦在心臟團(tuán)隊(duì)組建后盡快對心臟團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)應(yīng)就最新臨床研究證據(jù)、PCI 和CABG技術(shù)進(jìn)展、風(fēng)險(xiǎn)-獲益權(quán)重等達(dá)成共識，并形成本單位的血運(yùn)重建決策制定流程。

5.4 決策制定流程

在正式會(huì)議之前，提前準(zhǔn)備結(jié)構(gòu)化患者信息清單供團(tuán)隊(duì)會(huì)議全面評估，包括患者基本信息、病史及危險(xiǎn)因素、冠心病癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、術(shù)前有創(chuàng)和無創(chuàng)檢查結(jié)果、臨床評分（SYNTAX 評分、SYNTAX Ⅱ評分、STS 評分、SinoSCORE 評分）。在條件允許的情況下，可通過25～50 例模擬病例討論的形式促進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員的學(xué)科合作。在正式會(huì)議時(shí)，推薦成員根據(jù)患者的一般情況和病變解剖特點(diǎn)綜合評估，團(tuán)隊(duì)成員輪流發(fā)言，闡述決策及主要原因，隨后對證據(jù)和各手術(shù)可行性進(jìn)行討論，最后進(jìn)行二次獨(dú)立決策的制定，根據(jù)少數(shù)服從多數(shù)的原則獲得團(tuán)隊(duì)決策。最終，內(nèi)外科醫(yī)師分別與患者進(jìn)行溝通，結(jié)合患者意愿，獲得真實(shí)世界治療方案。

編寫組組長：鄭哲（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），竇克非（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

編寫組成員（按姓氏漢語拼音排序）：白明（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院），卜軍（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院），陳鑫（南京市第一醫(yī)院），陳彧（北京大學(xué)人民醫(yī)院），程翔（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），程兆云（阜外華中心血管病醫(yī)院），董念國（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），董然（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），鳳瑋（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），傅國勝（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），韓林（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院），金澤寧（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院），李妍（第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院），李悅（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），凌云鵬（北京大學(xué)第三醫(yī)院），劉?。ū本┐髮W(xué)人民醫(yī)院），劉志剛（泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院），馬千里（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），龐文躍（中國醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院），宋現(xiàn)濤（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），陶涼（武漢亞洲心臟病醫(yī)院），王輝山（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王聯(lián)群（天津市胸科醫(yī)院），魏來（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），楊峻青（廣東省人民醫(yī)院），于波（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），張奇（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院），趙強(qiáng)（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院）

執(zhí)筆人：林深（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），馬涵萍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），袁碩（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王浩宇（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突