呂永慧，陳立紅，許華亮

(1.廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 骨科一區(qū)，廣東 廣州 510220;2.廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科，廣東 廣州 510080)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手段，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多，加之術(shù)后需進(jìn)行繁重的康復(fù)訓(xùn)練，患者承受著較高的生理和心理壓力[1]。心理一致感(sense of coherence，SOC)作為有益健康模型的核心概念，是近年來(lái)積極心理學(xué)的研究熱點(diǎn)，其概念為個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激時(shí)保持可控且有意義的自信感，包括對(duì)生活應(yīng)激和壓力的理解能力、對(duì)內(nèi)外資源的利用能力和對(duì)生命意義的感知能力[2]。國(guó)外研究[3-4]顯示，心理一致感與自我效能感及領(lǐng)悟社會(huì)支持密切相關(guān)，心理一致感不僅能夠改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的心理健康水平，還能夠促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理一致感的關(guān)注度不高，且未考慮心理一致感與自我效能感、領(lǐng)悟社會(huì)支持等患者內(nèi)外因素的相互關(guān)系。本研究旨在調(diào)查我國(guó)文化背景下的住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理一致感現(xiàn)狀，探討自我效能感和領(lǐng)悟社會(huì)支持對(duì)心理一致感的影響，以期為制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施，提高患者心理一致感提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年7月至2021年8月，便利抽樣法選取廣州市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院收治的292名住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，病情穩(wěn)定；18～80歲；意識(shí)清楚，溝通無(wú)障礙；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有精神疾病；合并其他重大疾病；近半年來(lái)遭遇其他重大生活事件，如喪親等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2020-210-01)。根據(jù)樣本量估算法[5]，樣本量應(yīng)為量表?xiàng)l目數(shù)的5～10倍，本研究共有47個(gè)條目，樣本量應(yīng)為235～470例，本研究實(shí)際納入292例。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料問(wèn)卷 研究者查閱文獻(xiàn)后自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、受教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、家庭月收入、疾病類型、手術(shù)部位等。

1.2.1.2 心理一致感量表(sense of coherence-13，SOC-13) Antonovsky[2]于1993年編制，2005年由包蕾萍等[6]漢化修訂，用于評(píng)估個(gè)體的心理一致感，包括可理解感(5個(gè)條目)、可控制感(5個(gè)條目)和意義感(3個(gè)條目)3個(gè)維度共13個(gè)條目，根據(jù)各條目的回答分為1～7個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～7分，總分13～91分，總分越高表示心理一致感水平越高。其中13～63分為低水平，64～79分為中等水平，80～91分為高水平。本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.804。

1.2.1.3 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分表(harris hip score，HHS) Harris[7]于1969年編制，由醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，包括疼痛(44分)、行走能力(33分)、生活能力(14分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和畸形(9分)等4個(gè)方面的評(píng)估，滿分100分，得分越高髖關(guān)節(jié)功能越好。本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.775。

1.2.1.4 一般自我效能感量表(general self -efficacy scale，GSES) Schwarzer等[8]于1997年編制，2001年王才康等[9]漢化修訂，用于評(píng)估個(gè)體的自我效能感。單一維度共10個(gè)條目，各條目從“完全不正確”到“完全正確”計(jì)1～4分，總分10～40分，總分越高自我效能感越高。本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.829。

1.2.1.5 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(perceived social support scale，PSSS) Zimet等[10]于1988年編制，1996年黃麗等[11]漢化修訂，用于評(píng)估個(gè)體的領(lǐng)悟社會(huì)支持水平。包括家庭內(nèi)支持(4個(gè)條目)和家庭外支持(8個(gè)條目)2個(gè)維度共12個(gè)條目，各條目從“極不同意”到“極同意”計(jì)1～7分，總分12～84分，總分越高表示領(lǐng)悟社會(huì)支持水平越高。本研究中量表Cronbach’s α系數(shù)為0.843。

1.2.2 調(diào)查方法 2名具有3年以上骨科工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后擔(dān)任調(diào)查員。篩選符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者，在患者術(shù)后病情穩(wěn)定期進(jìn)行招募，于出院前完成問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查前向患者說(shuō)明調(diào)查的目的和方法，簽署知情同意書(shū)后發(fā)放問(wèn)卷。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)，除HHS 由調(diào)查員進(jìn)行測(cè)評(píng)外，其他問(wèn)卷均由患者獨(dú)立匿名填寫(xiě)，對(duì)于部分不能自行填寫(xiě)者，由調(diào)查員逐條詢問(wèn)，詢問(wèn)過(guò)程中不加提示或誘導(dǎo)以免造成測(cè)量偏倚，調(diào)查員根據(jù)患者回答代為填寫(xiě)。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收，對(duì)有漏缺部分及時(shí)讓患者補(bǔ)充填寫(xiě)。共發(fā)放問(wèn)卷292份，回收有效問(wèn)卷265份，有效回收率為90.75%。

2 結(jié)果

2.1 不同特征住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者SOC-13量表得分比較 本研究共調(diào)查265例患者，年齡范圍51～80歲，平均(65.43±5.82)歲。SOC-13總分為(58.97±7.98)分，其中可理解感(23.30±3.70)分、可控制感(17.64±2.76)分、意義感(18.03±2.80)分。不同年齡、受教育程度的住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者SOC-13得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者SOC-13得分與HHS評(píng)分、GSES、PSSS得分的相關(guān)性 住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者HHS評(píng)分(67.55±8.61)分，GSES得分(23.71±4.62)分，PSSS得分(51.01±10.13)分，其中家庭內(nèi)支持(17.85±4.25)分、家庭外支持(33.16±7.90)分。SOC-13總分及各維度得分與HHS評(píng)分、GSES得分、PSSS得分均呈正相關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 不同特征住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者SOC-13得分比較(N=265)

2.3 住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者SOC-13得分的多因素分析 以SOC-13得分為因變量，以單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量(年齡：<60歲=1，≥60歲=2；受教育程度：初中或以下=1，高中或以上=2；HHS、GSES、PSSS得分均原值代入)，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：年齡、HHS評(píng)分、GSES得分、PSSS得分是SOC-13得分的主要影響因素，可預(yù)測(cè)SOC-13得分47.7%的變異量，見(jiàn)表3。

表3 住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者SOC-13得分的多因素分析(n=265)

3 討論

3.1 住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理一致感水平較低 本研究結(jié)果顯示，住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理一致感量表得分為(58.97±7.98)分，處于較低水平，且低于以往對(duì)2型糖尿病患者(63.58±11.64)分[12]和老年冠心病患者(62.54±9.72)分[13]的研究結(jié)果。究其原因，髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥，肢體功能恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、康復(fù)訓(xùn)練繁雜，術(shù)后康復(fù)效果存在不確定性，這些均會(huì)削弱患者疾病治療和康復(fù)的信心，從而降低患者的心理一致感。各維度中可理解感最高，可控制感最低，與Bergman等[14]研究結(jié)果相似?？衫斫飧械梅州^高，原因可能與本研究中住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的年齡均較大，更容易接受疾病的應(yīng)激有關(guān)；而可控制感最低，可能與患者生理機(jī)能減退，面對(duì)應(yīng)激的應(yīng)對(duì)能力有所下降有關(guān)。心理一致感是心理健康的保護(hù)機(jī)制，護(hù)士應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其對(duì)住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者身心健康的重要性?？蓮男睦硪恢赂袠?gòu)成因子著手，注重提高患者的可控制感，可實(shí)施賦能自我管理模式護(hù)理干預(yù)[15]，還可輔以針對(duì)性的心理護(hù)理疏導(dǎo)，以提高患者的心理一致感，改善患者的身心健康。

3.2 住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者心理一致感的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究中年齡≥60歲患者的心理一致感較高，與Keil等[16]研究結(jié)果一致。究其原因，年齡≥60歲的住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，其人生經(jīng)驗(yàn)和閱歷相對(duì)更豐富，面對(duì)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)及其術(shù)后康復(fù)的應(yīng)激，更容易表現(xiàn)出平和的心態(tài)和更強(qiáng)的自信心[13]，故心理一致感水平相應(yīng)較高。因此，護(hù)士應(yīng)對(duì)年輕住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者加強(qiáng)關(guān)懷和溝通，促進(jìn)患者對(duì)疾病和手術(shù)的理解和接受，提高患者面對(duì)疾病應(yīng)激的信心，從而提高患者的心理一致感。

3.2.2 Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分 本研究中HHS評(píng)分越高，心理一致感水平越高。究其原因，髖關(guān)節(jié)功能越好，疾病和手術(shù)對(duì)患者身心的影響越小，表現(xiàn)為患者能較好地進(jìn)行日常生活自理、較快地恢復(fù)正常工作和社會(huì)交往、自我負(fù)擔(dān)感也較低，患者更容易接受疾病和術(shù)后康復(fù)，面對(duì)疾病和術(shù)后康復(fù)的應(yīng)激能夠表現(xiàn)出更強(qiáng)的自信心，心理一致感相應(yīng)較高。因此，護(hù)士應(yīng)給予髖關(guān)節(jié)功能較差的患者更多關(guān)注，引導(dǎo)患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，以提高患者的心理一致感。

3.2.3 自我效能感 本研究中自我效能感越高，心理一致感越高，與Warwick等[5]研究結(jié)果一致。自我效能感是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己在特定情境中執(zhí)行某一特定行為并取得預(yù)期成果的信心，能調(diào)節(jié)和管理個(gè)體的動(dòng)機(jī)、行為和情緒[17]。既往研究[2]表明，自我效能感是心理一致感的內(nèi)部資源之一。自我效能感較高的住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，在面對(duì)疾病康復(fù)的困難時(shí)能夠具備更強(qiáng)的信念，相信自己能夠克服疾病導(dǎo)致的困難，能夠更充分利用各種資源，積極主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)心理一致感的形成和發(fā)展。葉菁菁等[18]研究顯示，基于行為改變輪理論的健康教育能夠改善住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的自我效能感。護(hù)士可借鑒上述研究開(kāi)展健康指導(dǎo)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)的信心，以提高患者的自我效能感，從而增強(qiáng)其心理一致感。

3.2.4 領(lǐng)悟社會(huì)支持 本研究中領(lǐng)悟社會(huì)支持越高，心理一致感越高，與Matthews等[19]研究結(jié)果一致。社會(huì)支持是心理一致感的主要影響因素之一，能緩沖個(gè)體所承受的壓力，其中領(lǐng)悟社會(huì)支持屬于主觀社會(huì)支持，相比客觀社會(huì)支持更有意義[11]。領(lǐng)悟社會(huì)支持水平的提高，有助減少患者的社交焦慮(如擔(dān)憂他人對(duì)肢體功能不便的嘲笑等)[20]，使患者能更加信任醫(yī)護(hù)人員，坦然面對(duì)術(shù)后的疾病康復(fù)和日常生活、社會(huì)交往，增加對(duì)疾病康復(fù)的信心，從而提升心理一致感水平。因此，護(hù)士可引導(dǎo)住院髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者感受和使用各種社會(huì)資源，促進(jìn)其與家人及醫(yī)護(hù)人員的溝通。同時(shí)，出院后可采取患者和家屬同步隨訪的方式[21]來(lái)提升患者的領(lǐng)悟社會(huì)支持水平，從而提高患者的心理一致感。