顧婕，馬倩云，陸雪，高旭，李惠珍，梅津熠，瞿旻，曹潔

(海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院 泌尿外科，上海 200433)

前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的一線治療方法[1]，術(shù)后尿失禁(urinary incontinence，UI)的發(fā)生率為4%～31%，術(shù)后1年仍有患者存在中、重度尿失禁[2-3]。前列腺癌術(shù)后尿失禁的康復(fù)管理是長期的過程，但國內(nèi)的證據(jù)多為針對某個(gè)康復(fù)訓(xùn)練的證據(jù)總結(jié)或僅聚焦于術(shù)后早期康復(fù)管理[4-5]；國外指南聚焦女性尿失禁的康復(fù)治療，關(guān)于前列腺癌術(shù)后尿失禁的康復(fù)管理多為片段式的總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的流程[6-7]。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)、證據(jù)提取和分級，以完善前列腺癌術(shù)后尿失禁的康復(fù)管理，為?？谱o(hù)士提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究問題 根據(jù)PIPOST確定：P(population)：前列腺癌術(shù)后尿失禁患者；I(intervention)：尿失禁康復(fù)管理；P(professional)：?？谱o(hù)士；O(outcome)：尿失禁改善情況；S(setting)：病房、門診和居家；T(type of Evidence)：臨床決策、證據(jù)總結(jié)等。

1.2 檢索策略 檢索UpToDate、BMJ Best Practice、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所、世界衛(wèi)生組織、美國國立指南庫、醫(yī)脈通、JBI證據(jù)總結(jié)數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、維普、知網(wǎng)和萬方。以“radical prostatectomy/laparoscopic radical prostatectomy”“urinary incontinence”“rehabilitation training/conservation therapy/surgical treatment”為英文關(guān)鍵詞；“前列腺癌根治術(shù)/前列腺切除術(shù)”“尿失禁”“尿控/保守治療/康復(fù)/手術(shù)/藥物”為中文關(guān)鍵詞。檢索時(shí)限為建庫到2022年2月。

1.3 證據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)容涉及尿失禁康復(fù)，應(yīng)用人群為前列腺癌術(shù)后尿失禁患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯的臨床實(shí)踐指南；無法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價(jià) 由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究者獨(dú)立評價(jià)，意見不一致時(shí)與第3人協(xié)商。指南采用《臨床指南研究與評價(jià)系統(tǒng)》(appraisal of guidelines for research & evaluation,AGREEⅡ)[8]進(jìn)行評價(jià)；系統(tǒng)評價(jià)采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健研究中心(Joanna Briggs Institute，JBI)標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行評價(jià)；臨床決策與證據(jù)總結(jié)目前還未見國際公認(rèn)的評價(jià)工具，對于來自UpToDate、JBI循證數(shù)據(jù)庫的證據(jù)確定為高質(zhì)量證據(jù)[9-10]。

1.5 證據(jù)的匯總與分級 證據(jù)條目統(tǒng)一采用澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014)[11],證據(jù)等級分為Level 1～5級。推薦級別采用推薦的分級、評估、制定與評價(jià)(grading of recommendations,assessment,development and evaluations,grade)推薦強(qiáng)度(2004版)[12-13]，分為“強(qiáng)推薦”和“弱推薦”。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入結(jié)果 共納入19篇文獻(xiàn)，其中臨床決策1篇[14]、指南3篇[2,15-16]、證據(jù)總結(jié)8篇[17-24]、系統(tǒng)評價(jià)7篇[25-31]。納入文獻(xiàn)的特征見表1。

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量的評價(jià)結(jié)果 (1)臨床決策:檢索到臨床決策1篇[14]，來自UpToDate，為臨床高質(zhì)量證據(jù)[9]，直接納入。(2)證據(jù)總結(jié):檢索到8篇證據(jù)總結(jié)[17-24]，均來源于JBI數(shù)據(jù)庫，直接納入[9]。 (3)指南:共納入3篇指南，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及指南質(zhì)量評價(jià)見表2[2,15-16]。(4)系統(tǒng)評價(jià)：共納入系統(tǒng)評價(jià)7篇，其中Sciarra等[25]和Widdison等[27]的研究，除了在條目4“納入標(biāo)準(zhǔn)是否包括文獻(xiàn)的發(fā)表狀態(tài)”中評價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目均為“是”；Baumann等[26]、Chen等[28]、Angulo等[30]和Chen等[31]的研究，所有條目的評價(jià)結(jié)果均為“是”；Lin等[29]的研究除了在條目11“是否說明相關(guān)利益沖突”中評價(jià)結(jié)果為“否”，其余條目均為“是”。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 本研究共提取41條最佳證據(jù)，包括尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)告知、尿失禁的評估與診斷等5個(gè)方面，見表3。

3 討論

3.1 前列腺癌術(shù)后尿失禁進(jìn)行全面證據(jù)總結(jié)的意義與啟示 尿失禁?？谱o(hù)士在我國處于初步發(fā)展階段，在實(shí)踐過程中缺乏相應(yīng)指南的指導(dǎo)。本研究遵循循證護(hù)理學(xué)的方法和原則,保證結(jié)果的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性，納入的19篇文獻(xiàn)評價(jià)質(zhì)量均較高，絕大多數(shù)證據(jù)被多部指南或臨床決策同時(shí)推薦，推薦級別高。為了讓高級實(shí)踐護(hù)士的工作有據(jù)可依，本研究對前列腺癌術(shù)后尿失禁進(jìn)行全面的證據(jù)總結(jié)，為構(gòu)建最佳實(shí)踐方案提供基礎(chǔ)，以此來指導(dǎo)尿失禁?？谱o(hù)士的臨床實(shí)踐。

3.2 尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)評估 第1～2條證據(jù)闡述了術(shù)前告知患者的內(nèi)容。美國泌尿協(xié)會(huì)指南[2]指出，許多基于患者和手術(shù)的因素已被確定為前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的影響因素。建議患者術(shù)后1年內(nèi)保守治療，超過1年因尿失禁存在嚴(yán)重困擾，則建議手術(shù)。

3.3 尿失禁的評估與診斷 第3～12條證據(jù)指出，早期全面的尿失禁評估有助于醫(yī)護(hù)人員針對性選擇治療方法和康復(fù)管理方案。?？谱o(hù)士可根據(jù)患者癥狀，單獨(dú)或組合使用評估工具，包括尿墊試驗(yàn)、連續(xù)3～7 d的排尿日記或調(diào)查問卷。不建議將尿動(dòng)力學(xué)檢查和影像學(xué)檢查作為常規(guī)診斷尿失禁的方法。但在特殊情況下，例如懷疑有神經(jīng)源性膀胱、尿道梗阻或尿失禁病因不明確時(shí)，患者需要通過尿動(dòng)力學(xué)檢查來進(jìn)行診斷[14],?？谱o(hù)士根據(jù)檢查結(jié)果將患者轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生進(jìn)行對癥治療。

3.4 尿失禁的非手術(shù)干預(yù) 第13～26條證據(jù)指出，?？谱o(hù)士應(yīng)監(jiān)督患者行盆底肌訓(xùn)練，也可通過研發(fā)的移動(dòng)程序來提醒患者每日打卡訓(xùn)練[32]。此外，患者可借助生物反饋來感知盆底肌肉發(fā)力是否正確，盆底康復(fù)師以及主要照顧者應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持至少3個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練。對于年紀(jì)較大或盆底肌力量較弱的患者，可通過盆底電刺激來進(jìn)行鍛煉。若保守治療無效，急迫性尿失禁患者可遵醫(yī)囑服用M受體阻滯劑或米拉貝隆，充盈性尿失禁患者可遵醫(yī)囑服用α受體阻滯劑或5α-還原酶抑制劑。?？谱o(hù)士在醫(yī)生開具藥物后，應(yīng)告知患者藥物的使用方法、療效以及不良反應(yīng)。

3.5 尿失禁的護(hù)理用品 第27～36條證據(jù)圍繞護(hù)理用品進(jìn)行總結(jié)。前列腺癌根治術(shù)后患者拔除尿管后即刻發(fā)生尿失禁的比例較高[14]，經(jīng)干預(yù)后仍有12.5%的患者存在長期尿失禁的癥狀[33]。?？谱o(hù)士告知尿失禁護(hù)理用品的使用方法以及注意事項(xiàng)，以防發(fā)生失禁性皮炎和尿路感染。選擇前評估尿失禁類型、嚴(yán)重程度、接受程度以及經(jīng)濟(jì)情況等因素。建議輕度尿失禁患者選擇尿墊，中重度尿失禁患者在白天活動(dòng)時(shí)選擇尿套，晚上睡覺時(shí)選擇紙尿褲。

3.6 尿失禁的手術(shù)治療 第37～41條證據(jù)總結(jié)了手術(shù)方法，行吊帶或人工尿道括約肌植入術(shù)的患者的尿失禁的治愈率約為80%。因此,?？谱o(hù)士不僅要關(guān)注患者保守治療的效果，也要跟蹤患者的治療時(shí)長。若保守治療超過6個(gè)月后癥狀加重，?？谱o(hù)士應(yīng)評估患者手術(shù)指征，轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生開展手術(shù)，以提高生存質(zhì)量。